王穎 中一東北國(guó)際醫(yī)院有限公司 （遼寧 沈陽(yáng) 110000）

內(nèi)容提要：目的：總結(jié)將彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)應(yīng)用于梗阻性黃疸患者治療中的臨床效果。方法：選取2018年5月～2019年5月本院肝膽科收治的梗阻性黃疸患者60例作為案例進(jìn)行分析。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，凝血功能、肝功能及彩超檢查，并且均接受彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)治療，對(duì)患者的置管情況、肝功能、并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行回顧總結(jié)。結(jié)果：梗阻性黃疸患者在彩超引導(dǎo)下實(shí)行經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)治療過程中一次性成功置管58例，成功率96.67%，其余2例患者為2次成功置管。穿刺深度3.5～8.0cm。術(shù)后2d開始黃疸均有一定程度下降。治療后肝功能指標(biāo)均有明顯改善，將手術(shù)治療前的指標(biāo)與手術(shù)治療后的指標(biāo)進(jìn)行比較分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.00%。結(jié)論：為梗阻性黃疸患者應(yīng)用彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)能夠發(fā)揮出良好的診斷效果，其不僅能夠有效地控制黃疸的加重，還能夠快速改善肝功能，使患者的預(yù)后生存質(zhì)量改善作用明顯。

梗阻性黃疸屬于一種因?yàn)楦瓮饽懝芎透蝺?nèi)膽管阻塞而誘發(fā)的黃疸，臨床中發(fā)病相對(duì)較高，對(duì)于患者的生命安全影響非常明顯。不同原因所致膽道梗阻會(huì)引起膽管內(nèi)的壓力增加，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、皮膚瘙癢等臨床癥狀，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起膽汁淤積性肝硬化，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性感染及肝功能衰竭[1]。近些年的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺肝膽管引流手術(shù)方式可以作為梗阻性黃疸的有效治療方式，整體療效較高并且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較小[2,3]。對(duì)此，為了進(jìn)一步明確梗阻性黃疸患者采取彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)療效，本文以本院部分患者為例，以回顧性方式探討整體療效差異。具體研究如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月～2019年5月本院肝膽科收入的梗阻性黃疸患者60例作為案例進(jìn)行分析，現(xiàn)對(duì)整個(gè)的治療過程進(jìn)行回顧性探究。梗阻性黃疸60例患者中男女患者分別38例、22例，年齡31～87歲，平均（49.54±13.21）歲。其中，膽管下段癌17例、肝門膽管癌13例、壺腹部癌13例、胰頭癌11例，肝內(nèi)多發(fā)肝細(xì)胞6例。將不同患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析確定差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者通過彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，患者本人自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在先天性疾病、傳染性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等[2]。

1.2 方法

所有患者均接受彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)治療。在治療開始前醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)的宣教，將經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行普及，然后再將術(shù)前準(zhǔn)備、治療方法、注意事項(xiàng)與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的通報(bào)，并簽署知情同意書，使得患者能夠積極地配合治療。由于經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)是一種侵入性的手術(shù)操作，所以在術(shù)前醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)全面的檢測(cè)，其中包括：肝臟功能測(cè)定、血常規(guī)測(cè)定、凝血功能測(cè)定，術(shù)前停用抗凝藥物。如果患者凝血功能較差，就容易在穿刺過程中發(fā)生出血。同時(shí)在術(shù)前還要做全面的影像學(xué)評(píng)估，其中包括：彩超、計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）、磁共振，對(duì)于患者的膽道系統(tǒng)狀態(tài)有一個(gè)全面的了解，對(duì)于膽管是否存在潰瘍、膽管的擴(kuò)張程度、梗阻的具體位置進(jìn)行確定。最后主治醫(yī)師可在彩超下面引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，這樣的最大優(yōu)勢(shì)是可以實(shí)時(shí)的監(jiān)控進(jìn)針的過程、進(jìn)針的軌跡，不僅可根據(jù)實(shí)際的情況進(jìn)行調(diào)整，還能夠減少治療的費(fèi)用[4]。

采用邁瑞M7彩色超聲診斷儀，以3.5MHz探頭進(jìn)行檢查。按照患者的臨床要求劃分為臨時(shí)或長(zhǎng)期留觀，按照患者的不同采用相應(yīng)的引流管?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，手術(shù)之前需要采取常規(guī)彩超掃描肝膽以明確穿刺的部位并標(biāo)記，設(shè)計(jì)穿刺路徑。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，避免呼吸幅度過大而影響操作。消毒鋪巾后穿刺2%利多卡因?qū)嵭芯植柯樽?，并以小尖刀做切口，采用擴(kuò)皮針擴(kuò)開皮膚與皮下，尤其是肌腱筋膜。囑患者盡量屏住呼吸，在彩超引導(dǎo)之下將帶管針以經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺并進(jìn)入到膽管當(dāng)中，明確針尖并進(jìn)入到膽管中，拔出針芯，在膽管壓力提高時(shí)以5mL注射器緩慢抽吸膽汁，并逐漸撤出鋼針，送入引流管后以超聲方式顯示引流管。假設(shè)用套針或深靜脈留置導(dǎo)尿的方式應(yīng)用肝膽管引流針刺入目標(biāo)膽管當(dāng)中，在撤出針芯置入“J”型誘導(dǎo)鋼絲，拔針后將引流管根據(jù)導(dǎo)絲逐漸插入到肝內(nèi)膽管，拔除鋼絲的同時(shí)明確引流效果，接引流袋，并應(yīng)用細(xì)線將引流管縫合固定在皮膚上[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者的治療結(jié)果進(jìn)行整理分析，通過統(tǒng)計(jì)分析確定患者的置管情況、肝功能以及并發(fā)癥的發(fā)生率，其中對(duì)于置管情況可根據(jù)治療的記錄備案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于肝功能可通過檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率可通過對(duì)膽汁漏、膽道出血、膽道膿腫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究應(yīng)用SPSS22.0軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)的錄入與對(duì)比均實(shí)行2次。選擇兩名經(jīng)驗(yàn)豐富人員實(shí)現(xiàn)對(duì)軟件操作。應(yīng)用P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)判斷，在數(shù)據(jù)錄入后保障一致性，對(duì)于存在爭(zhēng)議數(shù)據(jù)以多名人員核查，在全員同意后記錄。

2.結(jié)果

2.1 置管情況

在彩超引導(dǎo)下實(shí)行經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)一次性成功置管58例，成功率96.67%，其余2例患者為二次成功，二次成功率為100%。穿刺深度3.5～8.0cm。所有患者術(shù)后膽管引流通暢，24h膽汁引流量、引流管放置時(shí)間分別為（515.66±32.21）mL、（9.67±2.21）d，術(shù)后2d開始黃疸均有一定程度下降?；颊呔駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯緩解。

2.2 治療前后肝功能對(duì)比

治療后肝功能指標(biāo)，血清總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL）、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine Aminotransferase，ALT）、血清堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，AKP）均有明顯改善，穿刺術(shù)前與穿刺術(shù)后均有指標(biāo)差異，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1.治療前后肝功能對(duì)比(n=60,±s)

表1.治療前后肝功能對(duì)比(n=60,±s)

注：與術(shù)前相比，aP<0.05

組別 總膽紅素(μmol/L) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(U/L) 堿性磷酸酶(U/L)術(shù)前 443.24±18.54 151.24±41.36 758.24±255.34 631.21±231.21術(shù)后7d 243.16±100.24a 103.24±37.54a 433.21±141.21a 433.64±120.14a術(shù)后14d 203.66±89.64a 89.64±22.22a 369.15±161.25a 406.33±120.21a術(shù)后1個(gè)月 164.25±74.21a 77.64±28.21a 274.36±102.32a 351.13±98.54a

2.3 并發(fā)癥指標(biāo)

治療期間有3例患者出現(xiàn)膽汁漏，2例患者出現(xiàn)膽道出血，1例患者出現(xiàn)膽管血管漏和膿腫，發(fā)生率10.00%。

3.討論

近年來(lái)梗阻性黃疸的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，由于其對(duì)于患者的生命健康、生活質(zhì)量有著不同程度的影響，所以相關(guān)領(lǐng)域?qū)τ诠Ｗ栊渣S疸的治療給予了高度的重視。當(dāng)前對(duì)于梗阻性黃疸的治療方式有很多，不同的治療方式發(fā)揮的治療效果也不盡相同，醫(yī)務(wù)人員必須要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的治療方式，同時(shí)還要確定梗阻性黃疸是由何種原因引起，因?yàn)椴煌闹乱驅(qū)е鹿Ｗ栊渣S疸的嚴(yán)重程度、治療難度、治療方法都不相同[6]。

如今彩超經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、痛苦少等特征，已經(jīng)被作為了安全且有效的梗阻性黃疸治療方式，其具備有效的減黃作用，實(shí)行經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備比較多，涉及到X射線、CT以及超聲[7]。X射線引導(dǎo)之下的經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)主要是按照軀干的骨性解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，屬于一種“半盲”下穿刺操作，盲目性較大并且成功率較低，臨床中的應(yīng)用比較少[8]。CT引導(dǎo)之下膽道穿刺方式因?yàn)椴僮鲝?fù)雜并且成本較高，所以不推薦應(yīng)用。近些年隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用越發(fā)廣泛，對(duì)于失去或者是放棄手術(shù)的患者，便可以采用超聲引導(dǎo)之下的經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，操作簡(jiǎn)單并且安全有效。經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)黃疸癥狀的控制，還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)肝功能的改善，可以有效提高患者的生活質(zhì)量，可以為手術(shù)治療提供更為可靠的條件[9]。

因?yàn)椴食龑?dǎo)下的穿刺可以實(shí)現(xiàn)全程化的實(shí)時(shí)監(jiān)控，可以清晰地展現(xiàn)針尖位置以及進(jìn)針的路徑，可以準(zhǔn)確判斷血管與膽管情況，規(guī)避血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，可以規(guī)避X射線下的盲目性操作。另外，手術(shù)操作過程屬于無(wú)放射性損傷，所以穿刺成功率更高[10]。但是，本次研究中有2例患者沒有一次性穿刺成功，所以認(rèn)為還需要從多方面改進(jìn)穿刺成功率。例如在左右肝管通過期間，應(yīng)當(dāng)首選左葉肝內(nèi)膽管作為目標(biāo)膽管，而左右肝管不相同時(shí)，可以選擇容易置管的一側(cè)。穿刺期間需要做好屏氣配合，術(shù)前提供屏氣訓(xùn)練[11]。

本次研究結(jié)果顯示，在彩超引導(dǎo)下實(shí)行經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)一次性成功置管58例，成功率96.67%，其余2例患者為2次成功。其中1例患者因術(shù)中精神緊張，呼吸幅度過大，導(dǎo)致首次穿刺失敗，醫(yī)師在進(jìn)行心理安撫及指導(dǎo)呼吸后穿刺成功。另1例首次穿刺失敗的患者，彩超定好位后，皮膚及皮下可見穿刺針，但進(jìn)入肝臟后，穿刺針偏移預(yù)定路徑，追蹤不到針尖，導(dǎo)致穿刺失敗。由此可見，穿刺過程中保證穿刺針及探頭的穩(wěn)定尤為重要。定好位后使用穿刺架可大大減少此類問題的發(fā)生。穿刺針在固定切面按照預(yù)定穿刺路徑全程可見，而不是用探頭追蹤針尖。穿刺過程中有可能出現(xiàn)沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針、穿刺路徑不滿意而退針，此時(shí)針道已形成，超聲可見管道樣高回聲，不要誤認(rèn)為是穿刺針的回聲。鑒別針尖還是針道，對(duì)穿刺過程中判斷針尖位置，針尖是否進(jìn)入目標(biāo)膽管極其重要[12]。

綜上所述，梗阻性黃疸可以采用彩超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)成功率高，安全、可靠，可有效緩解患者臨床癥狀，改善肝功能。