賈雪 營(yíng)口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 （遼寧 營(yíng)口 115000）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)比分析不同止血方法（電凝止血、縫合止血）對(duì)腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)患者卵巢功能等方面的影響。方法：選擇2019年1月～2020年3月本院婦科診治的80例卵巢成熟畸胎瘤患者，于腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表法分組止血治療。對(duì)照組與觀察組各40例患者，分別采取雙極電凝止血、3-0號(hào)可吸收縫線縫合止血。比較2組患者的雌二醇（Estradiol，E2）、促卵泡激素（Follicle-Stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteinizing Hormone，LH）、抗繆勒管激素（Anti-Müllerian Hormone，AMH）水平以及卵巢儲(chǔ)備功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。結(jié)果：術(shù)后3d，觀察組患者的E2、AMH水平明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平均明顯低于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者的竇卵泡數(shù)、卵巢體積、患側(cè)卵巢間質(zhì)血流峰值卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，觀察組與對(duì)照組接近，P>0.05。結(jié)論：對(duì)比電凝止血，腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)患者行縫合止血減少了對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

成熟性畸胎瘤屬于卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，是婦科卵巢腫瘤疾病的主要類(lèi)型，集中多發(fā)于育齡期女性，且多為單側(cè)[1]。此類(lèi)疾病患者有盆腔包塊、疼痛、器官功能改變等表現(xiàn)，有癌變風(fēng)險(xiǎn)，所以需積極治療[2]。臨床上，針對(duì)此類(lèi)婦科疾病一旦發(fā)現(xiàn)優(yōu)選擇期手術(shù)治療。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療成熟畸胎瘤的優(yōu)選術(shù)式，手術(shù)效果獲得肯定[3]。但是，隨著臨床工作的開(kāi)展發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)仍不可避免卵巢功能下降問(wèn)題，甚至影響家庭和諧[4]。所以，減少手術(shù)損傷、保護(hù)殘留卵巢功能是卵巢成熟畸胎瘤患者治療的關(guān)鍵。為了進(jìn)一步了解電凝止血、縫合止血對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響，本文進(jìn)行對(duì)比研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年1月～2020年3月本院收治的卵巢成熟畸胎瘤患者（n=80）為研究對(duì)象，經(jīng)超聲、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定等檢查確診。取隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者進(jìn)行分組。對(duì)照組（n=40）：患者年齡22～42歲，平均（34.50±4.50）歲；卵巢囊腫直徑4～6cm，平均（5.50±0.50）cm。觀察組（n=40）：患者年齡21～41歲，平均（34.30±4.30）歲；卵巢囊腫直徑4～6cm，平均（5.40±0.60）cm。2組卵巢成熟畸胎瘤患者年齡與卵巢囊腫直徑接近，具有比較意義，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者可進(jìn)行手術(shù)、知情同意；③倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重婦科疾病患者；②妊娠階段患者；③堅(jiān)持保守治療患者。

1.2 方法

對(duì)照組：應(yīng)用雙極彎分離鉗，避免卵巢門(mén)電凝止血，沖洗、吸引同時(shí)進(jìn)行，進(jìn)行出血處電凝，設(shè)置功率25W，每次電凝1～2s，電凝后卵巢成形、不縫合。

觀察組：應(yīng)用可吸收縫線（3-0號(hào)）縫合，于患者卵巢創(chuàng)面底端入針連續(xù)勾底縫合、松緊適宜，縫合后卵巢內(nèi)面縫線打結(jié)保留卵巢基本形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄2組卵巢成熟畸胎瘤患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、雌二醇（Estradiol，E2）、抗繆勒管激素（Anti-Müllerian Hormone，AMH）、促卵泡激素（Follicle-Stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteinizing Hormone，LH）激素水平以及卵巢儲(chǔ)備功能情況。抽取外周靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)E2、FSH、LH，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定AMH[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

卵巢成熟畸胎瘤患者觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，使用SPSS19.0軟件包。激素水平以及卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)等計(jì)量資料以±s的形式描述，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 激素指標(biāo)水平比較

觀察組、對(duì)照組卵巢成熟畸胎瘤患者激素指標(biāo)水平見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，術(shù)后3d組間E2、AMH、FSH、LH指標(biāo)水平差異顯著，P<0.05。

表1.卵巢成熟畸胎瘤患者組間激素指標(biāo)水平對(duì)比(n=40,±s)

表1.卵巢成熟畸胎瘤患者組間激素指標(biāo)水平對(duì)比(n=40,±s)

觀察指標(biāo) 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組 t P E2(pmol/L) 術(shù)前 105.50±25.50 105.30±24.50 0.0358 0.9716術(shù)后3d 74.50±20.60 59.60±19.30 3.3383 0.0013 FSH(IU/L) 術(shù)前 4.85±1.55 4.86±1.53 0.0290 0.9769術(shù)后3d 8.95±2.15 12.33±2.20 6.9493 0.0000 LH(IU/L) 術(shù)前 7.55±1.20 7.50±1.30 0.1787 0.8586術(shù)后3d 10.55±0.90 10.10±1.10 2.0025 0.0487 AMH(ng/L) 術(shù)前 4.10±1.08 4.05±1.10 0.2051 0.8380術(shù)后3d 2.72±1.05 1.70±1.06 4.3237 0.0000

2.2 卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平比較

觀察組、對(duì)照組卵巢成熟畸胎瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，術(shù)后6個(gè)月組間指標(biāo)水平差異顯著，P<0.05。

表2.卵巢成熟畸胎瘤患者組間卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平對(duì)比(n=40,±s)

表2.卵巢成熟畸胎瘤患者組間卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平對(duì)比(n=40,±s)

images/BZ_123_624_1076_2268_1337.png觀察指標(biāo) 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組 t P竇卵泡數(shù)(個(gè)) 術(shù)前 6.40±1.05 6.35±1.02 0.2160 0.8295卵巢體積(cm3)患側(cè)卵巢間質(zhì)血流峰值(cm/s)

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組、對(duì)照組卵巢成熟畸胎瘤患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況見(jiàn)表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，組間平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況接近，P>0.05。

表3.卵巢成熟畸胎瘤患者組間相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(n=40,±s)

表3.卵巢成熟畸胎瘤患者組間相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(n=40,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)觀察組 47.50±6.40 22.20±3.50對(duì)照組 47.30±6.50 22.30±3.50 t 0.1387 0.1278 P 0.8901 0.8987

3.討論

卵巢成熟畸胎瘤是臨床常見(jiàn)良性腫瘤，危害性較大[6]。當(dāng)前，隨著女性工作和生活壓力的增大，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著病情的加重，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量[7]。隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)是主要治療手段，可以有效解除患者病灶，提升患者的安全性[8]。當(dāng)前，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，廣泛用于成熟畸胎瘤剝除術(shù)中，術(shù)后創(chuàng)面出血處理直接影響患者的正常卵巢組織，要求術(shù)后止血損傷小、避免損傷正常卵巢組織，從而避免患者卵巢功能下降，而卵巢儲(chǔ)備情況直接影響女性的生育能力[9]。一般而言畸胎瘤與卵巢本身界限多表現(xiàn)清晰，與臨近其他組織也很少發(fā)生粘連，手術(shù)時(shí)容易剝離，因此對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥患者而言術(shù)前術(shù)后臨床表現(xiàn)及卵巢的功能變化與卵巢內(nèi)其他占位病變剝離術(shù)后可能存在較大差別。發(fā)育成熟的卵巢合并畸胎瘤是否對(duì)卵巢本身功能有影響目前還沒(méi)有統(tǒng)一定論，對(duì)于手術(shù)治療而言，如何降低手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響也很關(guān)鍵。目前，最大的爭(zhēng)議主要在于剝離術(shù)后止血方式的選擇，因?yàn)椴煌闹寡胧?duì)卵巢功能的影響不盡相同，究竟哪個(gè)對(duì)卵巢功能的保護(hù)更加有利，專(zhuān)家學(xué)者尚無(wú)定論，目前不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)際均無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。當(dāng)前電凝和縫合止血方法較為常用，其中，雙極電凝促使創(chuàng)面短時(shí)間內(nèi)焦化、血管凝固快速止血，但功率大，易損傷其他組織，縫合止血保持了卵巢原始功能形態(tài)，但對(duì)縫合技巧提出了較高的要求[10]。管金麗等[11]研究指出，腹腔鏡成熟畸胎瘤剝除術(shù)中行縫合止血助于卵巢儲(chǔ)備功能保護(hù)、卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)。E2、FSH、LH等基礎(chǔ)激素是卵巢功能的重要反映標(biāo)識(shí)，卵巢功能出現(xiàn)下降時(shí)，F(xiàn)SH、LH的指標(biāo)會(huì)顯著升高，且FSH比LH升高的趨勢(shì)更明顯，并且這一過(guò)程可能會(huì)刺激顆粒細(xì)胞E2分泌顯著下降。有學(xué)者研究[12]認(rèn)為血清AMH蛋白指標(biāo)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性也有重要的指示作用，可以直觀地反映靜止期始基卵泡向生長(zhǎng)卵泡的轉(zhuǎn)變。所以，本文中將E2、FSH、LH及AMH蛋白共同作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的觀察指標(biāo)。

本文結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間、出血量接近，P>0.05；術(shù)后3d組間E2、AMH、FSH、LH指標(biāo)水平差異顯著，P<0.05；術(shù)后6個(gè)月組間卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)水平差異顯著，P<0.05。由此說(shuō)明，縫合止血方法更適用于腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)，促進(jìn)患者卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)。分析原因考慮雙極電凝止血時(shí)利用電灼原理將血管焦化并讓其凝固，但過(guò)度焦化電灼本身就是引發(fā)卵巢皮質(zhì)被破壞，殘留卵泡的供血受到影響，導(dǎo)致手術(shù)完成后患者卵巢功能受損。電凝止血所形成的熱性損傷幾乎就是無(wú)法規(guī)避的，在手術(shù)過(guò)程中，這種熱損傷會(huì)破壞卵巢及卵泡，但縫合止血也存在縫合不到位，失血過(guò)多，影響卵巢供血，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能受損的可能。所以，在對(duì)卵巢手術(shù)患者操作時(shí)，卵巢剝離創(chuàng)面后應(yīng)立即進(jìn)行沖洗，仔細(xì)查看明確出血點(diǎn)后，積極應(yīng)用鉗夾電凝方式止血，但需要血止即停，不宜過(guò)度電凝。并且縫線時(shí)盡量選擇刺激小的可吸收線，這樣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合后會(huì)大大降低卵巢對(duì)縫線的排異反應(yīng)，減少卵巢功能的損傷。

筆者體會(huì)，應(yīng)用腹腔鏡對(duì)畸胎瘤進(jìn)行剝離手術(shù)過(guò)程中不可避免會(huì)出現(xiàn)卵巢功能損傷，不過(guò)手術(shù)后隨著患者不斷自我修復(fù)，受損的卵巢功能可以逐漸改善，因此，患者術(shù)前知情同意談話時(shí)，即可向患者告知其電凝及縫合止血的利弊關(guān)系，讓患者對(duì)自身疾病及可能出現(xiàn)損傷及預(yù)后情況有初步了解，手術(shù)完成后，出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能損傷，患者也不會(huì)因此而感到焦慮，避免患者出現(xiàn)較大的心理負(fù)擔(dān)。并且這對(duì)于需進(jìn)行輔助生殖的患者也有重要的指導(dǎo)價(jià)值，醫(yī)生能夠了解手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)逐漸改善，若過(guò)早施行生殖輔助可能導(dǎo)致患者卵巢功能不佳，誘發(fā)生殖計(jì)劃失敗，因此只有對(duì)手術(shù)后患者卵巢的儲(chǔ)備功能有客觀了解及評(píng)價(jià)，才有益于進(jìn)一步施行生殖輔助計(jì)劃，提高臨床療效。

綜上所述，電凝止血、縫合止血均可用于腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術(shù)中，但是就患者卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)，縫合止血方法更具優(yōu)勢(shì)。