鄭鵬遠(yuǎn) 佟凌霞 齊娜 吉林省腫瘤醫(yī)院超聲科 （吉林 長春 130012）

內(nèi)容提要：目的：探討超聲造影在精準(zhǔn)診斷肺來源的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病變中的臨床價值。方法：回顧性選取分析120例肺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大的患者，進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。所有淋巴結(jié)均具有穿刺病理結(jié)果證實。結(jié)果：在120個頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，來源于肺鱗癌的40例，來源于肺腺癌的40例，來源于肺小細(xì)胞肺癌的40例。在超聲造影的增強(qiáng)形態(tài)、是否均勻增強(qiáng)這兩方面三組不同病理類型肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間無明顯差異（均P<0.05），超聲造影的灌注缺損方面在肺鱗癌與肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；在肺小細(xì)胞癌與肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；而頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在鱗癌和小細(xì)胞癌之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。超聲造影時間-強(qiáng)度曲線（Intensity-Time Curve，TIC）參數(shù)的峰值強(qiáng)度（Peak Strength，PI）在在三組不同病理類型肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有明顯差異（均P<0.01），TIC參數(shù)的達(dá)峰時間（Time to Peak，TTP）在三組不同病理類型肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間無明顯差異（均P>0.05），TIC參數(shù)的上升時間（Rise Time，RT）在三組不同病理類型肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有明顯差異（均P<0.01）。結(jié)論：三組病理分型的頸部肺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲造影特點，為分析判斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變的病理類型提供了可靠的診斷信息。

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率也越來越高。淋巴轉(zhuǎn)移是肺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。彩色多普勒超聲是淺表淋巴結(jié)病變的重要檢查方法，可以作為淋巴結(jié)病變的初步篩查手段[1]。隨著超聲造影新技術(shù)的在超聲診斷與治療的普及，對于淺表器官疾病的鑒別診斷提供重要指導(dǎo)作用，因此在頸部淋巴結(jié)疾病診斷方面的研究也越來越多。本文分析了三種病理類型的頸部肺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲造影模式與超聲造影時間-強(qiáng)度曲線（Intensity-Time Curve，TIC）中的各參數(shù)特征，為預(yù)評估頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理類型提供更多的診斷信息。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2020年1月～2022年1月的原發(fā)性肺癌伴有頸部多個腫大淋巴結(jié)的患者120例，其中包括原發(fā)性肺鱗癌40例，原發(fā)性肺腺癌40例，原發(fā)性肺小細(xì)胞癌40例，三組患者臨床觸診均伴有頸部多個腫大淋巴結(jié)，經(jīng)常規(guī)超聲掃查，考慮轉(zhuǎn)移可能，選取一個1.0～2.0cm的淋巴結(jié)進(jìn)行超聲造影，記錄整個造影過程并存儲分析。造影后選取增強(qiáng)的高灌注區(qū)進(jìn)行該淋巴結(jié)的精準(zhǔn)化穿刺活檢，后期病理結(jié)果均證實肺部病灶轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

采用LOGIQ-S8型彩色多普勒超聲診斷儀，選取高頻線陣探頭L12-5，超聲造影劑SonoVue為意大利博萊科公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡。首先于常規(guī)超聲下觀察頸部腫大淋巴結(jié)的數(shù)量與淋巴結(jié)內(nèi)的回聲結(jié)構(gòu)情況，選取一個1.0～2.0cm的門髓結(jié)構(gòu)消失的淋巴結(jié)，啟動CDFI模式，選取血流最豐富的切面進(jìn)行超聲造影。再啟動造影模式時，調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)（Mechanical Index，MI）為0.08。用20G套管針穿刺肘正中靜脈，快速團(tuán)注2.4mL造影劑Sonovue，從開始注射造影劑時，計時并錄像存儲3min。超聲造影結(jié)束后用18G巴德穿刺活檢針進(jìn)行該淋巴結(jié)穿刺活檢，穿刺設(shè)施2.2cm檔，取三條組織條送病理科常規(guī)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

回放儲存錄像并分析，觀察淋巴結(jié)的灌注模式，是否均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)方式是向心性還是離心性，增強(qiáng)時是否存在無增強(qiáng)區(qū)。再利用內(nèi)置的QLAB處理軟件對超聲圖像重點區(qū)域進(jìn)行TIC的定量分析，再將此區(qū)域分別置于淋巴結(jié)被膜皮質(zhì)內(nèi)高灌注區(qū)及整個淋巴結(jié)。自動繪制記錄時間-強(qiáng)度曲線，觀察指標(biāo)包括曲線的上升時間（Rise Time，RT）、達(dá)峰時間（Time to Peak，TTP）、及峰值強(qiáng)度（Peak Strength，PI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對計量資料、組間對比及計數(shù)資料分別采用±s、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗形式表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組不同病理類型的肺來源的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲造影的灌注模式

超聲造影的增強(qiáng)模式、是否均勻增強(qiáng)在三組肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），超聲造影的灌注缺損在肺鱗癌與肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；在肺小細(xì)胞癌與肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間也有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；在肺鱗癌與肺小細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1.不同病理類型肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲造影特征比較(n=40)

2.2 三組不同病理類型的肺來源的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲造影強(qiáng)度時間曲線TIC的各參數(shù)比較

TIC參數(shù)的PI在三組肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有明顯差異（均P<0.01），TIC參數(shù)的RT在在肺鱗癌與肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），TIC參數(shù)的RT在在肺腺癌與肺小細(xì)胞癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），TIC參數(shù)的RT在在肺鱗癌與肺小細(xì)胞癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。TIC參數(shù)的TTP在三組肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間無明顯差異（均P>0.05），見表2。

3.討論

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其最常見的轉(zhuǎn)移方式是頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。臨床上高頻探頭的超聲掃查是頸部淋巴結(jié)的常用檢查方式。而淋巴結(jié)內(nèi)部的微循環(huán)灌注情況確難以觀測，而實時超聲造影技術(shù)利用血池顯像原理可更深入探討內(nèi)部微血管灌注情況。本研究通過對不同病理類型的肺來源的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲造影模式與超聲造影TIC的量化分析比較，旨在更加精準(zhǔn)地評價淋巴結(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)與功能學(xué)信息。

本研究中，三組不同病理類型的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的灌注均勻性方面，大多表現(xiàn)為不均性增強(qiáng)，小細(xì)胞肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不均性比率為95%，肺鱗癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不均性比率為92.5%，肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不均性比率為77.5%[2]。丁珂等[3]的研究結(jié)果顯示，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲造影灌注模式，主要以不均勻灌注為主，這也與本研究結(jié)果相一致。因為腫瘤組織壓迫或者包繞血管，增加間質(zhì)壓，從而減少淋巴結(jié)內(nèi)的血流量，導(dǎo)致淋巴結(jié)造影表現(xiàn)不均勻。肺鱗癌是因為多數(shù)不同角化程度的鱗狀上皮癌的癌細(xì)胞呈巢狀分布，內(nèi)部多呈纖維化，細(xì)胞中心呈壞死而產(chǎn)生空化，這可能是由于無灌注增強(qiáng)區(qū)相對常見的主要原因。肺小細(xì)胞癌由于小細(xì)胞癌分化程度低，細(xì)胞密集，腫瘤細(xì)胞生長迅速而造成血供相對不足而往往引起液化壞死，這也是其常常顯示部分無增強(qiáng)區(qū)的原因。而肺腺癌是因為篩孔狀毛細(xì)血管異常豐富，所以供應(yīng)微血管比鱗癌豐富，而不易出現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)部壞死，超聲造影也很少出現(xiàn)無增強(qiáng)區(qū)[4]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于具有異常供血的腫瘤新生血管存在，同時病理學(xué)證實，腫瘤細(xì)胞通過淋巴管道遷移時，腫瘤細(xì)胞是先從周邊部通過輸入淋巴管入侵邊緣竇區(qū)，同時產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子等血管生成相關(guān)因子，這些生長因子也可以刺激產(chǎn)生更多的新生滋養(yǎng)血管。這些血管向心性方式的灌注方式向淋巴結(jié)中央部擴(kuò)散，最終淋巴結(jié)整體結(jié)構(gòu)被破壞，這些與本研究中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲造影顯示的向心性增強(qiáng)模式相符合。

在本研究中三種不同病理類型的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲造影TIC中的PI由肺小細(xì)胞癌、肺腺癌、肺鱗癌；肺腺癌與肺鱗癌由高到低的順序轉(zhuǎn)移，肺腺癌與肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、肺小細(xì)胞癌與肺鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的PI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺小細(xì)胞癌分化程度低，細(xì)胞密集，血供較其他類型的肺癌都要豐富，腺癌由于篩網(wǎng)狀毛細(xì)血管分布廣泛，與鱗癌相比，供血血管相對要增多。因為三種類型肺癌的血供不同滋養(yǎng)血管的數(shù)量、密度與內(nèi)徑不同，這可能是三種不同病理類型的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PI依次遞減的原因之一。TIC參數(shù)的RT是指增強(qiáng)強(qiáng)度時間曲線TIC開始上升至達(dá)增強(qiáng)峰值所需時間，RT值代表的是提示微泡進(jìn)入淋巴結(jié)后的灌注快慢。TIC參數(shù)中的RT在肺鱗癌與肺腺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），在肺腺癌與肺小細(xì)胞癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間RT有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。TIC參數(shù)的RT在肺鱗癌與肺小細(xì)胞癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間也有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。三種不同病理類型肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TIC參數(shù)的RT值均有差異。有文獻(xiàn)指出，腫瘤組織新生的血管初分化、舒縮功能差，血流快，致使造影劑快速進(jìn)入淋巴結(jié)[5,6]。由于三種類型肺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的新生血管分布、密度不同，從而引起微泡灌注的速度亦不同，可能導(dǎo)致三者的RT值也有明顯差異。

本研究中TIC參數(shù)的TTP在三組肺癌的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間無明顯差異（均P>0.05）。TTP指的是開始注射造影劑至達(dá)到增強(qiáng)峰值所需時間，提示的是微泡灌注的快慢。三者的達(dá)峰時間的統(tǒng)計學(xué)無明顯差異，推測可能是與造影劑入血后，由于個體的血管因素不同、血液循環(huán)速度均具有差異[7,8]。TIC曲線中的各參數(shù)客觀地評價了超聲造影劑經(jīng)歷淋巴結(jié)循環(huán)的全過程，從而全面的提供了淋巴結(jié)的內(nèi)部血供微循環(huán)信息。

綜上所述，由于腫瘤細(xì)胞的分布、組成不同，淋巴結(jié)內(nèi)新生血管的分布、數(shù)量的差異，從而導(dǎo)致了不同肺癌類型的頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在超聲造影灌注模式與TIC參數(shù)方面有一定的差異。本研究的結(jié)果提示了超聲造影在不同病理類型的肺來源頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷方面具有一定的作用，可以為臨床預(yù)評估病理類型提供可靠的診斷信息。