陳文潔 陳雷 廈門市第三醫(yī)院放射影像科 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要：目的：探究腹部CT增強(qiáng)掃描在結(jié)腸癌TNM分期中的診斷價(jià)值。方法：選取2018年7月～2019年5月本院收治的71例結(jié)腸癌患者，所有患者接受腹部CT增強(qiáng)掃描，評(píng)估掃描T分期、N分期、M分期結(jié)果。結(jié)果：CT增強(qiáng)掃描確診T分期患者55例，正確率77.46%；確診N分期患者60例，正確率84.51%；M分期患者66例、正確率92.86%。結(jié)論：經(jīng)腹部CT增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果接近，可為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

近年隨我國民眾生活飲食、環(huán)境等方面的變更，使得結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，且患者逐漸趨于年輕化[1]。結(jié)直腸分為不同分期，且臨床對于不同分期的結(jié)腸癌治療方案也存在一定差異性。手術(shù)方式治療包含放療、化療禁忌癥、TNM分期在T1-2N0MO的患者，而對于N+以及T3患者，采取手術(shù)治療后仍需接受輔助治療以便對手術(shù)效果進(jìn)行固定，除外低于T4的患者，是將化療放在前面，依據(jù)結(jié)果考慮手術(shù)治療，而針對以上不同分期患者，治療方式的前提都需準(zhǔn)確判斷患者的TNM分期，以便制定更為合理有效的治療措施，改善患者預(yù)后。常規(guī)結(jié)腸癌診斷、評(píng)估分期影像學(xué)包含超聲影像學(xué)技術(shù)、MSCT等，CT掃描可對直腸病變清晰展現(xiàn)，可患者病癥評(píng)估中占據(jù)重要作用[2]。為此，本次以腹部CT增強(qiáng)掃描為切入點(diǎn)，旨在明確該方式在診斷結(jié)腸癌TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1.資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2018年7月～2019年5月本院收治的71例結(jié)腸癌患者，患者均給予腹部CT增強(qiáng)掃描檢查。71例患者中，男性39例、女性32例，年齡34～71歲，平均（51.89±12.75）歲，均表現(xiàn)為便血、大便次數(shù)改變、腹痛及肛區(qū)不適等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腸鏡病理學(xué)確診；②經(jīng)直腸指檢，可觸及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊；③精神狀態(tài)良好，溝通順暢；④年齡、性別及各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)等資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受放化療者；②存在中樞神經(jīng)疾病者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、癌細(xì)胞擴(kuò)散，生存周期<2年者；④結(jié)腸癌復(fù)發(fā)者；⑤合并嚴(yán)重肝腎臟等功能缺損者；⑥意外死亡、基線資料缺損或丟失者。

1.2 方法

叮囑患者檢查前1d以少渣飲食、流食為主，檢查當(dāng)天禁食禁水。檢查開展前，行2次灌腸，造影劑采用2.50%泛影葡胺，后采用同等濃度泛影葡胺900mL保留灌腸。檢查儀器：美國GE 64排Ligh Speed VCT螺旋CT診斷儀，患者采取仰臥體位，掃描時(shí)間、層厚為5s、5mm，整個(gè)掃描過程中采取全腹部容積掃描方式，掃描部位包含肝臟頂部至盆底肛門情況。掃描完成后，實(shí)施增強(qiáng)增強(qiáng)掃描后，將2075mL的生理鹽水、點(diǎn)碘佛醇，采取3.5mL/s的注入速度應(yīng)用靜脈方式，向患者體內(nèi)進(jìn)行注入，達(dá)到CT閾值后，再實(shí)施掃描，電壓、電流分別設(shè)定為120kV、250mAs，螺距、層厚設(shè)定1～1.5mm、0.5mm，掃描范圍為300～400mm。掃描工作結(jié)束后，上傳信息數(shù)據(jù)至處理站，借助容積重建技術(shù)進(jìn)行病灶血管重建，完成后由影像科2位以上5年閱片經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行閱片，并判定TNM分期情況。71例結(jié)腸癌患者均依照TNM分期結(jié)果開展相應(yīng)手術(shù)治療。

1.3 不同分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

T分期：Tx：不可有效評(píng)估原發(fā)病灶；T0：缺乏對原發(fā)病灶評(píng)估的直接證據(jù)；Tis：原發(fā)病灶入侵至黏膜固定肌層或者位于上皮內(nèi)部；T1：病灶侵犯至黏膜下層；T2：病灶侵犯固有肌層，但未穿透固有肌層；T3：病灶突破固有肌層，深度可達(dá)漿膜下層或者結(jié)直腸癌無腹膜保護(hù)的附近組織受累；T4：灶穿過患者臟層腹膜或其他組織受到病灶直接粘連或入侵。

N分期：①淋巴結(jié)短徑長度>6mm；②淋巴結(jié)顯示群集、串珠狀、粘連成團(tuán)狀排列；③淋巴結(jié)短徑、長徑比值>0.6；④淋巴結(jié)增強(qiáng)門靜脈期CT值>70HU；⑤出現(xiàn)環(huán)形淋巴結(jié)，且該淋巴結(jié)顯示為強(qiáng)化狀態(tài)。N0：區(qū)域淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；N1：有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚。

M分期：M0與M1分別為病灶未向、已經(jīng)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄71例患者腹部CT增強(qiáng)掃描與病理TNM分期結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS23.0系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)定量資料±s，用χ2檢驗(yàn)定性資料（%，n），P<0.05象征有差異。

2.結(jié)果

2.1 腹部CT增強(qiáng)掃描與病理T分期結(jié)果

將病理檢查作為判定金標(biāo)準(zhǔn)，12例T1分期、18例T2分期、33例T3分期、8例T4期；腹部CT增強(qiáng)掃描確診患者55例，誤判16例，其中T1期誤診2例、T2期誤診4例、T3期誤診3例、T4期3例，其正確率為77.46%，詳細(xì)見表1。

表1.腹部CT增強(qiáng)掃描與病理T分期結(jié)果[%(n/n)]

2.2 腹部CT增強(qiáng)掃描與病理N分期結(jié)果

將病理N分期結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，22例N0期、41例N1期、8例N2期；腹部CT增強(qiáng)掃描確診患者60例，誤判11例，其中N0期誤診4例、N1期誤診4例、N2誤診2例，其正確率為84.51%，詳細(xì)見表2。

表2.腹部CT增強(qiáng)掃描與病理N分期結(jié)果[%(n/n)]

2.3 腹部CT增強(qiáng)掃描與病理M分期結(jié)果

將病理M分期結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，55例M0期，16例M1期；腹部CT增強(qiáng)掃描確診患者66例，誤判5例，其中M0期誤診3例、M1期誤診3例，其正確率為92.96%，詳細(xì)見表3。

表3.腹部CT增強(qiáng)掃描與病理M分期結(jié)果[%(n/n)]

3.討論

在我國，結(jié)腸癌發(fā)病率、病死率在消化系統(tǒng)腫瘤中占據(jù)較高比例，臨床研究致力將患者生存率提高，近年所用方式包含除去早期發(fā)現(xiàn)、早期治療外，還推出根治術(shù)或Rx+1式手術(shù)聯(lián)合臟器切除術(shù)。手術(shù)醫(yī)師行合理手術(shù)方式前，需采取合適檢查方法在術(shù)前作評(píng)估?，F(xiàn)階段，CT掃描儀定位準(zhǔn)確、掃描速度快、密度分辨率高等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用臨床，對結(jié)腸癌檢測時(shí)，通過一次屏氣就可對全腹部完成掃描，并克服腸道蠕動(dòng)影響等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為了結(jié)腸癌術(shù)前重要檢查手段。

腹部CT增強(qiáng)掃描可對結(jié)腸癌形成直接、間接征象的清晰顯示，同時(shí)顯示腫瘤強(qiáng)化，例如腸壁增厚厚度>0.5cm，外緣光滑平整，腸周脂肪間隙顯示清晰，腸管無明顯狹窄，由此說明腫瘤局限在內(nèi)層中，屬于T1～2期，為診斷早期結(jié)腸癌的關(guān)鍵。腸壁增厚厚度>0.5cm，腸壁外緣不光滑，且呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀向外突出，以及腸腔狹窄，說明腫瘤已向外層侵入，屬于T3期[3,4]。腸壁存在明顯增厚變形或者腸腔狹窄，病變段腸管周圍脂肪間隙模糊，出現(xiàn)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀影，由此說明病灶逐漸向腸壁外層進(jìn)行突破，該階段為T4期。但通過本次研究結(jié)果顯示，腹部CT增強(qiáng)掃描對腫瘤分期診斷不夠精確，其診斷正確率為77.46%，分析原因可能在于腸壁外緣小的不規(guī)則以及從腸壁連向周圍脂肪間隙的條索影可能為炎癥纖維化，因此造成誤診斷為T3的可能性[5]。而導(dǎo)致T3分期不足也在于腫瘤早期微浸潤在CT上并不易顯示。但基于CT可對腫瘤部位、浸潤深度、大小等直接征象的顯示，以及清晰顯示繼發(fā)征象優(yōu)勢，依舊可幫助臨床術(shù)前對T分期診斷提供價(jià)值參考。

局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為結(jié)腸癌常見轉(zhuǎn)移，術(shù)前準(zhǔn)確的N分期對患者后續(xù)治療方案的制定存在重要影響，從本次診斷結(jié)果可得知，正確率雖在80.00%以上，但對于小且發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)仍不易檢出。分析原因可能在于受檢查設(shè)備影響，以及患者腸周脂肪的多少、陽性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、反應(yīng)性增生淋巴結(jié)從大小上并不易區(qū)分，現(xiàn)階段，國內(nèi)外學(xué)者會(huì)以淋巴結(jié)大小對是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行判斷，但也一定程度提高了假陽性率[6-8]。本次研究中71例患者，CT檢出60例，正確率為84.51%，通過本次研究術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，直徑<5mm的淋巴結(jié)占據(jù)比例較大，但在本次研究中將淋巴結(jié)直徑>6mm的淋巴結(jié)作為了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，故而出現(xiàn)了誤診。鑒于小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在結(jié)腸癌占據(jù)比例看，臨床需將診斷小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重視度提升，不可單純從淋巴結(jié)大小判斷是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，需結(jié)合大小、數(shù)目、密度等多方因素，以便作為正確判斷。

從本次CT增強(qiáng)掃描在M分期中的檢出率，可提示可對腹腔臟器的轉(zhuǎn)移灶準(zhǔn)確判斷，原因在于CT檢查一次屏氣可完成腹、盆腔的快速掃描，比較其他檢查手段具備絕對優(yōu)勢，因此也是現(xiàn)階段臨床術(shù)前診斷結(jié)腸M分期的重要手段。

結(jié)腸癌早期發(fā)病較為隱匿，基本無特異性表現(xiàn)，故臨床作篩查時(shí)會(huì)以家族史、個(gè)人史為主。其中，家族史的兩個(gè)方面可作為篩查的依據(jù)：①家族性腺瘤性息肉病，該疾病為消化道常染色體顯性遺傳病的一種，臨床十分罕見，結(jié)直腸多發(fā)息肉為疾病的特征表現(xiàn)。此類疾病的遺傳多數(shù)發(fā)生在一級(jí)家屬，其發(fā)生率可占據(jù)結(jié)直腸癌的1.00%。②遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，又名Lynch綜合征，該病的發(fā)生多因染色體異常所致，臨床相對較為少見，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為錯(cuò)配修復(fù)基因種系突變檢測。但該檢測成本十分昂貴，加之檢測周期較長，因此臨床普及性較低。個(gè)人史主要包涵以下因素：①潰瘍性結(jié)腸炎：該疾病屬于一種炎癥性腸病，往常在我國該疾病發(fā)生率并不高，但目前該疾病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。潰瘍性結(jié)腸炎患者患有直腸癌的發(fā)生率會(huì)與病程呈正比例關(guān)系。②克羅恩病：該疾病屬于潰瘍性結(jié)腸炎的一種，其中癌變?yōu)榭肆_恩病的并發(fā)癥，但克羅恩病的癌變率與潰瘍性結(jié)腸炎相比，發(fā)生率較低，累積可發(fā)生為直腸癌的可能性為2.90%，且還是還疾病病程為10年以上。故建議對病程10年以上的克羅恩患者，重點(diǎn)關(guān)注并警惕其進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)腸癌的可能性。③膽囊疾?。弘m然目前臨床尚無明確的膽囊疾病發(fā)病機(jī)制，伴有膽囊切除手術(shù)史的患者結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群。通常情況下，因膽囊切除后膽汁分泌及膽汁成分發(fā)生對應(yīng)改變，類似一系列的生理及病歷對應(yīng)增加消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，誘發(fā)結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)直線上升。組織細(xì)胞學(xué)檢查中，直腸癌組織標(biāo)本中膽酸濃度異常升高（3倍），可見高濃度膽酸亦伴隨結(jié)腸癌發(fā)病及發(fā)展全過程，是誘發(fā)結(jié)腸癌的另一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素。④下腹部放療治療史：男性及女性生殖系統(tǒng)腫瘤放射治療同樣可能增加結(jié)腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，故對于伴有下腹部放療史的患者，圍放料期內(nèi)需密切關(guān)注異常癥狀，例如大便形狀改變、便血、下腹墜脹等，應(yīng)及時(shí)采取腸鏡檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌。⑤糖尿病史，既往存在糖尿病病史的患者患有直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)率顯著高于健康人群；2型糖尿病與結(jié)腸癌之間存在一定關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)，這兩類疾病患者的環(huán)境危險(xiǎn)因素、生活方式極為類似，例如體質(zhì)量超標(biāo)、年齡偏大、高糖飲食等。因此，臨床將糖尿病也歸納為結(jié)腸癌的高危人群，應(yīng)定期來院進(jìn)行篩查。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)作為結(jié)腸癌手術(shù)方式的臨床常用方法，術(shù)中操作視野更為清晰，且術(shù)后胃腸道功能恢更快。但該術(shù)實(shí)施時(shí)存在一定適應(yīng)癥，對于穿孔、明顯局部組織器官浸潤、腹腔嚴(yán)重粘連者并不建議使用。而對于BMI偏高、術(shù)前放療、腫瘤分期晚、位置偏低腫瘤可行中轉(zhuǎn)開腹處理。

綜上，腹部CT增強(qiáng)掃描可清晰顯示直腸癌患者病灶位置、淋巴結(jié)情況、侵入部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等信息，可為臨床判斷結(jié)腸癌TNM分期提供有利價(jià)值參考，其次臨床可通過個(gè)人史、家族史作為診斷直腸癌的依據(jù)，同時(shí)手術(shù)治療仍為該疾病的常用方式，但實(shí)施需了解適應(yīng)癥。