劉瑞菡 劉麗 梁英 劉思 王鋒 明亮 劉自剛 孝感市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 （湖北 孝感 432000）

內(nèi)容提要：目的：提高血細(xì)胞分析項(xiàng)目檢測的效能，建立適用于孝感市中心醫(yī)院基于邁瑞CAL8000流水線的血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則。方法：依據(jù)國際41條復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合CAL8000流水線上血細(xì)胞分析儀的性能及實(shí)驗(yàn)室樣本分布特點(diǎn)制定初步的復(fù)檢規(guī)則，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室工作需求制定復(fù)檢預(yù)期目標(biāo)（假陰性率<5%、復(fù)檢率<20%），選取2021年5月18日～2021年5月28日門診及住院血細(xì)胞分析靜脈血標(biāo)本1100例，以雙盲法分別進(jìn)行儀器分析和血涂片鏡檢，應(yīng)用血涂片鏡檢的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，以鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比儀器分析和血涂片鏡檢結(jié)果，評(píng)估復(fù)檢規(guī)則對(duì)標(biāo)本判斷的真陽性率、真陰性率、假陽性率、假陰性率以及血涂片復(fù)檢率。隨后重新選取2021年5月30日～5月31日300例標(biāo)本按上述過程進(jìn)行復(fù)檢規(guī)則確定后的驗(yàn)證。結(jié)果：建立復(fù)檢規(guī)則的1100例樣本的真陽性率12.0%，假陽性率7.7%，真陰性率77.4%，假陰性率2.9%，復(fù)檢率19.7%。驗(yàn)證復(fù)檢規(guī)則的300例樣本的真陽性率10.3%，假陽性率9.0%，真陰性率77.3%，假陰性率3.3%，復(fù)檢率19.3%。結(jié)論：復(fù)檢規(guī)則建立及驗(yàn)證過程的假陰性率（2.9%<5%、3.3%<5%）及復(fù)檢率（19.7%<20%、19.3%<20%）均達(dá)到實(shí)驗(yàn)室預(yù)期目標(biāo)，復(fù)檢規(guī)則設(shè)置適宜，能滿足現(xiàn)階段實(shí)驗(yàn)室對(duì)血細(xì)胞分析復(fù)檢的要求。

隨著血細(xì)胞分析檢測技術(shù)的發(fā)展，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀能快速對(duì)血液樣本進(jìn)行計(jì)數(shù)和分類，檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和精密度也不斷提高[1]。但是血液分析儀只能作為細(xì)胞形態(tài)學(xué)的篩查手段，尚不能代替人工顯微鏡對(duì)各類血細(xì)胞（特別是骨髓細(xì)胞、異常細(xì)胞等）的識(shí)別和分類檢查功能，為保證血液分析儀檢測結(jié)果的真實(shí)可靠性，還需用顯微鏡驗(yàn)證[2,3]。如僅依靠儀器的結(jié)果直接報(bào)告，可能造成漏診，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。2005年，國際血液學(xué)復(fù)檢專家組依據(jù)當(dāng)時(shí)的客觀條件，提出了41條自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，因復(fù)檢標(biāo)本大，人力緊張及標(biāo)本檢測時(shí)限要求，實(shí)際工作壓力大。為適應(yīng)臨床需求，檢驗(yàn)科亟需提高檢測效能，做到不漏檢異常結(jié)果，同時(shí)更快地審核報(bào)告。這就要求各實(shí)驗(yàn)室需根據(jù)自身儀器的性能及患者人群特征來制定適合的復(fù)檢規(guī)則。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月18日～2021年5月28日孝感市中心醫(yī)院門診及住院患者血液標(biāo)本1100例，其中初診980例（占比80%），復(fù)診220例（占比20%）。標(biāo)本涵蓋新生兒科、兒科、血液科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等各臨床科室；標(biāo)本均為EDTA-K2抗凝靜脈血，且從采集到上機(jī)檢測均在2h內(nèi)。

儀器與試劑：邁瑞CAL8000流水線：包含一臺(tái)主機(jī)、2臺(tái)BC-6800血細(xì)胞分析儀、1臺(tái)SC-120自動(dòng)推染片機(jī)。使用儀器原裝配套各種試劑耗材、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品。2臺(tái)奧林巴斯CX43RF型號(hào)顯微鏡。

1.2 方法

1.2.1 確定暫定復(fù)檢規(guī)則、預(yù)期目標(biāo)及鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)

由科室從事形態(tài)學(xué)審核的5名高年資技術(shù)人員共同討論確定。依據(jù)國際41條復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CAL8000流水線的性能、實(shí)驗(yàn)室樣本分布特點(diǎn)及此前復(fù)檢工作中的經(jīng)驗(yàn)等，制定了初步的復(fù)檢規(guī)則（復(fù)檢規(guī)則具體內(nèi)容見表1），將復(fù)檢規(guī)則錄入到DMU軟件中，經(jīng)過1d的測試，觀察其運(yùn)行正常。

表1.血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則

預(yù)期目標(biāo)確定為假陰性率<5%，復(fù)檢率<20%。主要依據(jù)為國際血液學(xué)復(fù)檢協(xié)作組提出的為保證患者檢測結(jié)果安全性的最大可接受的假陰性率5%，以及實(shí)驗(yàn)室實(shí)際工作中的標(biāo)本來源、標(biāo)本數(shù)量、人員能力、人員數(shù)量及臨床診斷需求等具體情況制定。

鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國血細(xì)胞分析復(fù)檢血涂片鏡檢陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)16條[4,5]：（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：①紅細(xì)胞明顯大小不等，染色異常紅細(xì)胞>30%；②巨大血小板>15%；③見到血小板聚集；④存在Dohle小體的細(xì)胞>10%；⑤中毒顆粒中性粒細(xì)胞>10%；⑥空泡變性粒細(xì)胞>10%。（2）細(xì)胞數(shù)量/比例改變：①原始細(xì)胞≥1%；②早幼/中幼粒細(xì)胞≥1%；③晚幼粒細(xì)胞>2%；④桿狀核粒細(xì)胞>5%；⑤異常淋巴細(xì)胞>5%；⑥嗜酸粒細(xì)胞>5%；⑦嗜堿粒細(xì)胞>1%；⑧NRBC>1%；⑨漿細(xì)胞>1%。其中，④、⑥、⑦和⑧是國內(nèi)血液學(xué)復(fù)檢專家組建議添加的陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 以雙盲法分別進(jìn)行儀器檢測和血涂片鏡檢

選定的每例標(biāo)本分別進(jìn)行儀器檢測同時(shí)制作2張血涂片，分別由兩位通過形態(tài)學(xué)比對(duì)的檢驗(yàn)師對(duì)血涂片進(jìn)行鏡檢[5]。當(dāng)兩者的結(jié)果不一致或偏差較大時(shí)，由第3位檢驗(yàn)師復(fù)核，取結(jié)果相近的兩者均值。兩人各計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞（White Blood Cell，WBC），共計(jì)400個(gè)WBC，取均值為人工WBC分類值，同時(shí)要關(guān)注白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板形態(tài)，如存在中毒顆粒、紅細(xì)胞明顯大小不等、巨大血小板、血小板聚集等均需要記錄。鏡檢內(nèi)容包括：①WBC分類計(jì)數(shù)及形態(tài)觀察；②WBC和血小板（Platelet，PLT）數(shù)量評(píng)估；③紅細(xì)胞（Red Blood Cell，RBC）和PLT的大小、染色及形態(tài)；④有無巨大PLT及PLT聚集；⑤其他異常：有核紅細(xì)胞（Nucleated Red Blood Cells，NRBC）、RBC冷凝集及寄生蟲等[6]。

1.2.3 按照統(tǒng)計(jì)結(jié)果確定最終復(fù)檢規(guī)則

對(duì)儀器檢測觸發(fā)的陽性規(guī)則與血涂片鏡檢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若統(tǒng)計(jì)結(jié)果中假陰性率或復(fù)檢率超預(yù)期目標(biāo)，則根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果調(diào)整復(fù)檢規(guī)則至其假陰性率及復(fù)檢率達(dá)預(yù)定目標(biāo)。

1.2.4 復(fù)檢規(guī)則的驗(yàn)證

再次選取新的300例樣本，運(yùn)用已確定的復(fù)檢規(guī)則，重復(fù)上述儀器檢測和血涂片鏡檢，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算其假陰性率及復(fù)檢率等。

2.結(jié)果

2.1 首批1100例樣本檢測結(jié)果

在選定的1100例樣本中，結(jié)果判斷以血涂片鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，真陽性（TP）：觸發(fā)了任意規(guī)則，同時(shí)涂片鏡檢結(jié)果陽性（132例）。假陽性（FP）：觸發(fā)了任意復(fù)檢規(guī)則，涂片結(jié)果為陰性（85例）。真陰性（TN）：未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，鏡檢結(jié)果為陰性（851例）。假陰性（FN）：未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，但涂片結(jié)果為陽性（32例）。儀器檢測1100例標(biāo)本，觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的有217例，復(fù)檢率為19.7%（217/1100）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2.首批1100例樣本檢測結(jié)果(n)

假陰性標(biāo)本主要為：紅細(xì)胞形態(tài)異常（18例）、中性粒細(xì)胞胞漿中毒顆粒及空泡變性（6例）、桿狀核比率增高的核左移（4例）、血小板聚集（4例）。

假陽性標(biāo)本主要為：未成熟顆粒（39例）、原始細(xì)胞/異常淋巴細(xì)胞/（13例）、異型淋巴細(xì)胞（12例）、原始細(xì)胞（11例）、有核紅細(xì)胞（6例）、碎片（4例）。

2.2 第二批300例樣本檢測結(jié)果

在驗(yàn)證復(fù)檢規(guī)則的300例樣本中，觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的有60例，復(fù)檢率為19.3。數(shù)據(jù)見表3。

表3.第二批300例樣本檢測結(jié)果(n)

假陰性標(biāo)本主要為：紅細(xì)胞形態(tài)異常（6例）、中毒顆粒（2例）、核左移（1例）、血小板聚集（1例）。

假陽性標(biāo)本主要為：未成熟顆粒（16例）、異型淋巴細(xì)胞（6例）、原始細(xì)胞/異常淋巴細(xì)胞/（3例）、有核紅細(xì)胞（2例）。

2.3 結(jié)果綜合描述

建立復(fù)檢規(guī)則的假陰性率（2.9%<5%）、復(fù)檢率（19.7<20%）及設(shè)置的復(fù)檢規(guī)則運(yùn)行后的假陰性率（3.3%<5%）及復(fù)檢率（19.3<20%）均達(dá)到實(shí)驗(yàn)室預(yù)期目標(biāo)，此次復(fù)檢規(guī)則設(shè)置適宜，能滿足現(xiàn)階段實(shí)驗(yàn)室對(duì)血細(xì)胞分析復(fù)檢的要求。

3.討論

在此次基于CAL8000流水線復(fù)檢規(guī)則的建立與驗(yàn)證過程中，本實(shí)驗(yàn)室僅第一次設(shè)置的規(guī)則就通過了驗(yàn)證，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。這是由于規(guī)則制定及審核的人員對(duì)儀器性能十分了解且前期一直按照舊版規(guī)則執(zhí)行復(fù)檢，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。否則可能需要設(shè)置多個(gè)版本來驗(yàn)證，才能選取出最適合的[6]。

假陰性率是復(fù)檢規(guī)則設(shè)置中最重要的指標(biāo)[4]。在本次實(shí)驗(yàn)中，對(duì)疾病診斷有重要意義的原始細(xì)胞未發(fā)生漏檢；假陰性主要為紅細(xì)胞的形態(tài)、粒細(xì)胞中毒顆粒、核左移、血小板聚集等。同臨床相關(guān)科室探討后，紅細(xì)胞形態(tài)改變對(duì)貧血以及溶血性疾病診斷影響不大；中毒顆粒及核左移在感染、炎癥相關(guān)診斷只是參考指標(biāo)，影響不大；但血小板出現(xiàn)假性減少對(duì)臨床影響很大，不可忽視。在臨床工作中有多種原因?qū)е卵“宄霈F(xiàn)聚集，檢驗(yàn)人員要重視核實(shí)標(biāo)本和顯微鏡復(fù)核。

此次復(fù)檢規(guī)則的建立結(jié)合了邁瑞CAL8000流水線上各儀器的性能，復(fù)檢率和漏檢率都比較低，具有臨床可操作性和有效性。在今后的工作中，本實(shí)驗(yàn)室還將繼續(xù)在此基礎(chǔ)上，探索適用于血細(xì)胞分析流水線自動(dòng)審核功能的復(fù)檢規(guī)則。