邱春梅 邱小鳳

在分娩過程中,疼痛較為常見,且隨產(chǎn)程越來越強(qiáng)烈,并伴有緊張、恐懼等不良情緒,不僅使得產(chǎn)婦血漿兒茶酚胺持續(xù)增長(zhǎng),而且分娩出大規(guī)模的腎上腺素,使得血壓及心臟負(fù)荷量持續(xù)增長(zhǎng)。同時(shí),產(chǎn)婦過度呼吸會(huì)造成呼吸性堿中毒,造成母嬰出現(xiàn)低氧血癥,內(nèi)環(huán)境失去平衡,進(jìn)而造成胎兒窘迫,產(chǎn)程越長(zhǎng)母嬰生命風(fēng)險(xiǎn)越大［1］。據(jù)調(diào)查,在非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中,無法忍受疼痛是主要原因［2］?，F(xiàn)代社會(huì)中,隨著圍生醫(yī)學(xué)的日益成熟,產(chǎn)婦對(duì)分娩的需求日益嚴(yán)格,臨床產(chǎn)科不僅要保障母嬰生命健康,還應(yīng)想方設(shè)法緩解產(chǎn)婦疼痛感,優(yōu)化妊娠結(jié)局［3］。如此,無痛分娩應(yīng)運(yùn)而生,是當(dāng)前臨床產(chǎn)科研究的重點(diǎn)。目前,我國(guó)大規(guī)模開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院相對(duì)較少,分娩鎮(zhèn)痛的臨床療效對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式與分娩結(jié)局的影響也存在爭(zhēng)議,開始分娩鎮(zhèn)痛的最佳時(shí)機(jī)、停止鎮(zhèn)痛的最佳時(shí)機(jī)以及不同的分娩鎮(zhèn)痛方式都值得探討。國(guó)外有關(guān)報(bào)道中指出,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程,而采用低濃度的局麻藥物則不會(huì)造成產(chǎn)程延長(zhǎng)［4］。本院于2019 年3 月始在市內(nèi)率先開展分娩鎮(zhèn)痛,采用硬膜外鎮(zhèn)痛,取得了滿意的效果,本文選取600 例產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性研究,旨在探討硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用在分娩中對(duì)分娩結(jié)局的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2021 年3 月在本院分娩的無陰道試產(chǎn)禁忌證的產(chǎn)婦,根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為觀察組和對(duì)照組,每組300 例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～37 歲；②產(chǎn)婦無基礎(chǔ)疾病,未合并產(chǎn)科的并發(fā)癥；③孕周36～41 周；④產(chǎn)婦的胎位正常,且單胎妊娠；⑤正常骨盆,無明顯經(jīng)陰分娩禁忌。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)婦有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的禁忌；②有產(chǎn)科高危因素；③產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的意識(shí)不強(qiáng)；④具備剖宮產(chǎn)指征者；⑤產(chǎn)婦突發(fā)急產(chǎn)。

1.4方法 觀察組產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。鎮(zhèn)痛藥物配置方法：1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水(NS)至125 ml。選擇L2～3間隙或L3～4間隙穿刺,頭向置管4 cm 后,固定硬膜外導(dǎo)管［5］。給予試驗(yàn)劑量1.0%～1.5%利多卡因3 ml,觀察3～5 min 后排除蛛網(wǎng)膜下置管陽性體征(3 min 內(nèi)下肢肌力為Ⅲ/Ⅴ以下)。確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后,注入首次劑量5～10 ml,10 min 后,若VAS 評(píng)分>5 分,可追加5 ml［5］。硬膜外注藥后常規(guī)觀察30 min,無異常后,將脈沖式自控鎮(zhèn)痛泵［PCEA 泵,江蘇人先醫(yī)療科技有限公司,型號(hào)REHN(11) NO.JT020219］連接硬膜外導(dǎo)管實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛。PCEA 脈沖泵設(shè)置方案：首次量為0～10 ml,單次量為6～10 ml,鎖定時(shí)間15～30 min,自動(dòng)間斷時(shí)間為60 min,極限量24 ml/h［6］。對(duì)照組產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)且未選擇任何鎮(zhèn)痛方式。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組分娩結(jié)局、不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評(píng)分。采取VAS［7］評(píng)價(jià)疼痛感,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①0 cm：0 分,表示患者無痛,感覺不到任何疼痛；②1～3 cm：1～3 分,表示患者感受到輕微疼痛,但不影響患者的生活和工作；③4～6 cm：4～6 分,表示患者感受到中度疼痛,對(duì)工作形成影響,但不對(duì)生活造成影響；④7～10 cm：7～10 分,表示患者感受到重度(劇烈)疼痛,影響患者的生活與工作。新生兒Apgar 評(píng)分包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)反射5 個(gè)維度,總分0～10 分,10 分為正常,4 分以下為重度窒息,得分越高說明新生兒越健康［8］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩結(jié)局對(duì)比 觀察組剖宮產(chǎn)率為19.00%,對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為22.33%。兩組剖宮產(chǎn)率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局對(duì)比［n(%)］

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比 進(jìn)入產(chǎn)房前,兩組VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)入產(chǎn)房后30 min、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程,觀察組的VAS評(píng)分分別為(2.40±1.54)、(3.07±1.21)、(0.92±0.75)分,均低于對(duì)照組的(5.26±1.87)、(8.91±1.02)、(2.23±0.87)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.3兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比 兩組第三產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第一、二產(chǎn)程時(shí)間分別為(674.74±314.99)、(60.90±22.33)min,均長(zhǎng)于對(duì)照組的(562.67±171.35)、(50.40±26.49)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比(,min)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.4兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比 兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比()

表4 兩組出血量、胎兒體質(zhì)量及新生兒Apgar 評(píng)分對(duì)比()

注：兩組對(duì)比,P>0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,降低分娩疼痛、提高分娩質(zhì)量及產(chǎn)婦幸福感是產(chǎn)科臨床重點(diǎn)追尋的目標(biāo)。分娩是女性正常的生理過程,常見的分娩方式有傳統(tǒng)自然分娩、剖宮產(chǎn)和無痛分娩等,選擇合適的分娩方法對(duì)產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)、心理影響、產(chǎn)后情緒、母嬰健康等非常關(guān)鍵［9］。為了能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo),有效控制剖宮產(chǎn)率及保障母嬰健康,可以給予分娩鎮(zhèn)痛來抑制分娩過程中的應(yīng)激反應(yīng)。2010 年世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,我國(guó)剖宮產(chǎn)率(46.20%)位居全球第一,害怕疼痛、自然分娩自信心不足是我國(guó)產(chǎn)婦選取剖宮產(chǎn)的主要非醫(yī)學(xué)指征［10］。對(duì)此,探尋科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛方法來降低剖宮產(chǎn)率的臨床運(yùn)用價(jià)值及社會(huì)意義重大。

在產(chǎn)婦分娩過程中,疼痛是一種常見的、復(fù)雜的生理活動(dòng),因產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng),疼痛等級(jí)呈進(jìn)階性進(jìn)展,不僅存在一定的生物化學(xué)基礎(chǔ),而且還具有較為強(qiáng)烈的情感,對(duì)產(chǎn)婦生理和心理都是極大的考驗(yàn)。由于個(gè)體差異,每個(gè)產(chǎn)婦感受到的分娩疼痛程度不同［11］。從生理學(xué)上來說,第一產(chǎn)程中子宮平滑肌處于痙攣性收縮狀態(tài),再加上宮頸擴(kuò)張的物理性刺激,會(huì)造成子宮與宮頸出現(xiàn)缺氧缺血癥狀,并產(chǎn)生大量低氧代謝產(chǎn)物,如二氧化碳(CO2)、氫離子(H+)、鉀離子(K+)、磷酸鹽、腺苷及前列環(huán)素(PGI2等)［12］。對(duì)于疼痛而言,低氧代謝產(chǎn)物是其主要誘發(fā)因素,會(huì)刺激生殖道神經(jīng)末梢,出現(xiàn)強(qiáng)烈的神經(jīng)沖動(dòng),通過傳入神經(jīng)中C 纖維傳遞到脊髓T10～L1,再通過脊髓上行纖維傳輸?shù)酱竽X,出現(xiàn)痛覺,并延伸到腰、腹、臀部［13］。在第二產(chǎn)程中,疼痛不僅是因?yàn)樽訉m平滑肌痙攣性收縮及宮頸擴(kuò)張,還有胎頭對(duì)陰道、會(huì)陰及盆底的壓迫感,通過骶神經(jīng)2、3、4 的感覺纖維傳遞至脊髓。經(jīng)歷了第一、二產(chǎn)程的極痛后,第三產(chǎn)程中胎盤剝離娩出所產(chǎn)生的疼痛感,對(duì)機(jī)體的刺激較?。?4］。因此,很多產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中后期開始自覺疼痛不可忍受,同時(shí)產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒,導(dǎo)致血液中兒茶酚胺、腎上腺素大規(guī)模分泌,血壓持續(xù)增長(zhǎng),心臟負(fù)擔(dān)越來越大,從而出現(xiàn)了恐懼-緊張-疼痛的惡性循環(huán),造成部分產(chǎn)婦失去了自然分娩的信心,情緒異常激動(dòng),甚至?xí)霈F(xiàn)自傷、傷人等極端行為,并由此要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩來停止疼痛,亦是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的主要原因。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)其亦會(huì)增加產(chǎn)后抑郁癥(PPD)的發(fā)生。一項(xiàng)來自新加波的病歷對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)［15］,接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的PPD 發(fā)生率為10%,而未鎮(zhèn)痛組為19%,多元分析顯示未做鎮(zhèn)痛是PPD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［校正OR=1.95,95%CI=(1.04,3.66)］,同時(shí)產(chǎn)婦過度呼吸會(huì)造成呼吸性堿中毒,導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)低氧血癥,內(nèi)環(huán)境失去平衡,胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究結(jié)果表明,觀察組剖宮產(chǎn)率為19.00%,對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為22.33%。兩組剖宮產(chǎn)率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)入產(chǎn)房前,兩組VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)入產(chǎn)房后30 min、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程,觀察組的VAS 評(píng)分分別為(2.40±1.54)、(3.07±1.21)、(0.92±0.75)分,均低于對(duì)照組的(5.26±1.87)、(8.91±1.02)、(2.23±0.87)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組第三產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第一、二產(chǎn)程時(shí)間 分別為(674.74±314.99)、(60.90±22.33)min,均長(zhǎng)于對(duì)照組的(562.67±171.35)、(50.40±26.49)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出血量、胎兒體質(zhì)量、新生兒Apgar 評(píng)分分別為(302.52±69.04)ml、(3141.35±412.37)g、(9.98±0.24) 分,與對(duì)照組的(312.14±64.52)ml、(3156.32±310.22)g、(9.97±0.31)分對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這充分證實(shí)了分娩鎮(zhèn)痛的臨床價(jià)值。本研究所采取的硬膜外鎮(zhèn)痛是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外臨床認(rèn)定的最佳分娩鎮(zhèn)痛方法之一,對(duì)子宮、宮頸向大腦的傳導(dǎo)痛覺神經(jīng)通路進(jìn)行有效阻滯,以此來有效鎮(zhèn)痛,特別適用于產(chǎn)痛嚴(yán)重的產(chǎn)婦,鎮(zhèn)痛后可以適當(dāng)?shù)匦菹?養(yǎng)精蓄銳,合理飲食［16］?？捎行岣弋a(chǎn)婦的分娩質(zhì)量,提高產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期生活質(zhì)量。

2018 年11 月20 日,衛(wèi)健委對(duì)外公布了《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》,并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行廣泛推廣。第一批國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)913 家醫(yī)院名單中,福建省31 家醫(yī)院,無三明地區(qū)的醫(yī)院入選。在三明市這樣的醫(yī)改重點(diǎn)區(qū)域,率先嘗試著開展分娩鎮(zhèn)痛,提升產(chǎn)婦滿意度的同時(shí),也提升了本院產(chǎn)科在市內(nèi)的影響力,提高了人群對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)和接受,從最初開展該項(xiàng)目時(shí)選擇分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的產(chǎn)婦比率大約為10%,到目前開展2 年,選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦達(dá)到30%以上。雖然相比較國(guó)外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率70%左右的水平,以及我國(guó)泛長(zhǎng)三角藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施率達(dá)61.6%,差距較大,但是增長(zhǎng)速度可見民眾的接受度越來越好。

積極響應(yīng)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛的政策要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)引入臨床證據(jù)的有效性、臨床意義和可行性進(jìn)行充分評(píng)價(jià),結(jié)合本地情境制定相應(yīng)的流程、實(shí)踐手冊(cè),使分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范、有效實(shí)施。本院將積極發(fā)揮示范、帶動(dòng)作用,在全市進(jìn)行推廣運(yùn)用；對(duì)分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)進(jìn)行有效規(guī)范,拓展了分娩鎮(zhèn)痛覆蓋范圍,積極倡導(dǎo)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的自然分娩,提高方方面面舒適度；同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦生命安全進(jìn)行有效保障,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)；有效強(qiáng)化人民群眾看病就醫(yī)的獲得感、幸福感。