徐艷波，李佳，劉穎

赤峰市醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，內(nèi)蒙古 赤峰 024000

病歷作為記載醫(yī)療全過程的文書，直接體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量水平。 病歷質(zhì)量控制管理是保障病歷質(zhì)量的核心部分，如何提升病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要課題[1-2]。 傳統(tǒng)意義上的病歷質(zhì)控工作大多依賴人工，管理的重點主要是終末病歷質(zhì)量[3]。隨著病歷質(zhì)控工作的廣泛開展，運行中病歷的多個環(huán)節(jié)質(zhì)控逐步納入考核標(biāo)準(zhǔn)。 2018 年10月國家正式實施《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，其中明確規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其全部病歷資料[4]，從法律法規(guī)層面上間接對運行病歷的質(zhì)量提出更高要求。為進一步做好全流程病歷質(zhì)控工作， 加大運行病歷質(zhì)控力度，做好前置環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，旨在提前干預(yù)醫(yī)師書寫病歷行為，及時發(fā)現(xiàn)運行病歷存在的問題，最終改善終末病歷質(zhì)量，確保全醫(yī)療過程中的醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險。本文通過分析某三甲醫(yī)院2021 年1—12 月運行病歷質(zhì)控管理數(shù)據(jù)，總結(jié)出全病程管理中前置質(zhì)控的優(yōu)勢，探索病歷綜合質(zhì)控的方式方法， 持續(xù)改進全院病歷質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集某三甲醫(yī)院抽查過的15 300 份運行病歷相關(guān)質(zhì)控信息，包括出院病例數(shù)、質(zhì)控運行病歷數(shù)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方式、存在問題數(shù)、存在問題構(gòu)成等。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 每月由運行病歷專家團隊隨機抽取負責(zé)科室的在院病歷，按照年輕醫(yī)師多抽，年資高醫(yī)師少抽的原則，抽樣質(zhì)控的病歷范圍覆蓋所查科室全部管床醫(yī)師，抽樣總數(shù)約占當(dāng)月出院病歷總數(shù)的20%。 運行病歷專家團隊共兩級，一級專家由臨床科室骨干醫(yī)師組成，結(jié)合專家專業(yè)進行負責(zé)科室分配，并定期更換其所負責(zé)的科室；二級專家由臨床科室主任或副主任組成，負責(zé)對一級專家質(zhì)控工作進行監(jiān)督， 同時負責(zé)申訴病歷的終審。

1.2.2 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 運行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)國家 《病歷書寫基本規(guī)范》要求和省級病案質(zhì)控中心下發(fā)的電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合醫(yī)院實際情況制定。 質(zhì)控重點包含時限質(zhì)控、內(nèi)涵質(zhì)控，環(huán)節(jié)質(zhì)量考核內(nèi)容每月加入醫(yī)療核心制度考核要點、等級醫(yī)院評審要點等部分，轉(zhuǎn)化可通過運行病歷進行考核的環(huán)節(jié)要素。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)較全面地涵蓋了入院記錄、病程記錄、診療知情同意相關(guān)文書、圍術(shù)期記錄、手術(shù)知情同意相關(guān)文書等部分信息的完整性、邏輯性、規(guī)范性考評要點，符合全院運行病歷質(zhì)控要求。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Excel 等工具對質(zhì)控數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)整理與分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況分析

醫(yī)院在2021 年1—12 月出院患者總計78 237 例，其中抽查質(zhì)控運行病案15 300 份， 運行病歷質(zhì)控率為19.6%，合格率98.67%，首輪查及問題病歷573 本，占到全部質(zhì)控病歷的3.75%， 二輪查及問題病歷數(shù)208 本，占到全部質(zhì)控病歷的1.36%。

2.2 運行病歷兩輪質(zhì)控前后對比

分析2021 年4 個季度運行病歷質(zhì)控情況， 專家首輪質(zhì)控后在電子病歷系統(tǒng)上進行標(biāo)記反饋，首輪、二輪質(zhì)控中間為臨床修改運行病歷的時間段，二輪追蹤質(zhì)控首輪問題病歷，核查病歷整改情況。 2021 年各季度病歷二輪質(zhì)控時問題病歷均進行改進，改進率波動于30.77%～84.94%，整年數(shù)據(jù)總體呈現(xiàn)上升趨勢。前置病歷質(zhì)控工作干預(yù)醫(yī)師書寫病歷行為，問題病歷整改明顯，改進運行中的病歷質(zhì)量。 見表1。

表1 運行病歷首輪及二輪質(zhì)控對比

2.3 運行病歷存在問題構(gòu)成分析

分析2021 年運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量考核具體問題構(gòu)成情況，查及問題主要分為三類，其中入院記錄存在問題占比0.43%，病程記錄（病歷內(nèi)涵）中存在問題占比最高，占76.18%，醫(yī)患溝通記錄、知情文件存在問題占比23.40%。 見表2。

表2 2021 年運行病歷存在問題分布

上述數(shù)據(jù)說明，運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量考核存在的問題主要分布在病歷內(nèi)涵部分，因病歷內(nèi)涵部分考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)納入了核心制度落實、評審條款等內(nèi)容，重點體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理部門需嚴(yán)格監(jiān)管的內(nèi)容，需要重點加強考核。

3 討論

3.1 前置的運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控明顯提升病歷質(zhì)量：運行病歷質(zhì)控、終末病歷質(zhì)控相輔相成

基于患者隨時查閱、復(fù)制其病歷資料的需求，病歷質(zhì)量控制工作前置已是病案管理者的共識[5-6]。運行病歷的考核最終改善終末病歷質(zhì)量確是無可否認的事實，或者可以說運行中的病歷質(zhì)量管理更為迫切。

運行病歷的管理主要有兩個方面： 一是時限管理，另外一個是內(nèi)涵管理。 要確保病歷質(zhì)量，兩個方面管理工作需同時開展[7]。

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)內(nèi)置時限質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病歷質(zhì)量管理部門的要求，對超過時限未書寫的病歷文書進行提醒，例如首次病程記錄超過8 h 未書寫，入院記錄超過24 h 未書寫，手術(shù)記錄超過24 h 未書寫等，系統(tǒng)給予彈窗提醒。一般來說，時限質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置比較簡單，醫(yī)院病歷系統(tǒng)較容易滿足功能需求，將管理部門需要重點把控的數(shù)條時限質(zhì)控設(shè)置為啟用狀態(tài)，系統(tǒng)的時限監(jiān)控開始工作，及時反饋給責(zé)任醫(yī)師。除外提醒功能，超時的病歷可設(shè)置為鎖死狀態(tài)，醫(yī)師繼續(xù)書寫病歷需要到管理部門解鎖。 運行病歷時限管理已完全通過信息化實現(xiàn)，無需投入更多人力，管理者僅需審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確定通報與否。

內(nèi)涵質(zhì)量控制的考核范圍比較于時限考核更為廣泛，標(biāo)準(zhǔn)增減靈活，當(dāng)然對于人力的依賴更大，是各級醫(yī)院病歷質(zhì)控工作的核心部分。運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的工作重點同樣在病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制部分[8-9]。除病歷時限以外的考核內(nèi)容大多歸為內(nèi)涵考核，部分內(nèi)涵質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)可以通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置，比如簡單易實現(xiàn)、規(guī)則明確易操作的病歷質(zhì)控規(guī)則， 例如入院記錄主訴超過20個字提醒，男性患者病歷出現(xiàn)子宮、月經(jīng)史信息攔截等，大部分的內(nèi)涵質(zhì)控需要通過人工質(zhì)控實現(xiàn)。內(nèi)涵質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋核心制度落實的考核點，等級醫(yī)院評審、星級醫(yī)院評審的部分考核點，醫(yī)院重點質(zhì)量改進項目考核點等內(nèi)容，是醫(yī)療質(zhì)量在病歷管理中外在表現(xiàn)形式。 運行病歷質(zhì)控專家的重點工作亦是做好內(nèi)涵質(zhì)控和環(huán)節(jié)管理，提前干預(yù)，提前整改，不斷提升病案質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 病歷綜合質(zhì)控的方式方法：人工質(zhì)控、機器自動質(zhì)控相結(jié)合，信息化助力病歷質(zhì)控工作

病歷質(zhì)控工作是一項長期復(fù)雜的管理工作，體現(xiàn)了病案管理者們的思考與智慧。做好病歷質(zhì)控工作不是一蹴而就，需要從多個方面、多個角度進行探索，找到更多、更新、更好的管理方式方法[10]。 病歷綜合質(zhì)控包括人工質(zhì)控和機器自動質(zhì)控， 也就是主觀質(zhì)控和客觀質(zhì)控，內(nèi)容上分為時限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控，從管理階段層面包括過程質(zhì)控和終末質(zhì)控，管理干預(yù)必須從多層次多角度實施。 除質(zhì)控出病歷存在的問題，通過不同的反饋形式及時將質(zhì)控結(jié)果推送給責(zé)任醫(yī)師，督促整改，追蹤改進效果亦是質(zhì)控管理的重要環(huán)節(jié)，不可或缺。 醫(yī)院通過信息系統(tǒng)，在質(zhì)控、反饋、追蹤多方面很大程度上節(jié)約人力，提高質(zhì)控效率與質(zhì)量，減少因人工主觀因素帶來的質(zhì)控誤差[11]。 當(dāng)然，因各家醫(yī)院信息化建設(shè)水平不一，機器質(zhì)控帶來的輔助程度各不相同，目前機器初篩、人工復(fù)核相結(jié)合的質(zhì)控組合是病歷質(zhì)控管理的主流形式。

隨著信息化水平的整體提高，各家醫(yī)療機構(gòu)逐步開展信息化助力為主， 人工復(fù)核為輔的病歷質(zhì)控方式，全面提高病歷質(zhì)控率，系統(tǒng)質(zhì)控率高達100%，人工抽查可根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門要求及醫(yī)院管理工作需要制定質(zhì)控率，結(jié)合實際工作調(diào)整質(zhì)控工作內(nèi)容，提質(zhì)增效。病歷質(zhì)控的未來發(fā)展模式是基于人工智能的全系統(tǒng)病歷質(zhì)控模式[12-13]。 人工智能代替部分人力，模擬人腦智慧，較大程度上提高環(huán)節(jié)質(zhì)控工作效率，為病歷內(nèi)涵質(zhì)控帶來更多可能。 信息化助力病歷質(zhì)控，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。