盧躍倫，駱國鋼，謝海風，戴子一

特發(fā)性脊柱側(cè)彎是指以脊柱在矢狀面、冠狀面的彎曲和水平面的脊柱椎體的旋轉(zhuǎn)為特點的三維畸形［1］，其中以青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎最常見。隨著我國居民生活水平的提高，嚴重的Cobb角＞40°的側(cè)彎比較少見，但是青少年在生長發(fā)育過程中對自身體態(tài)越來越重視，而且伴有腰痛就診的人數(shù)每年增加［2-3］。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎臨床上常見的治療方式包括運動療法、中醫(yī)正骨推拿治療、穿戴支具治療、手術(shù)治療等。一般Cobb角＞45°的脊柱側(cè)彎需要手術(shù)治療，但大部分的輕中度脊柱側(cè)彎仍以保守治療為主［4］。正骨推拿和施羅斯療法在臨床上已經(jīng)被證實對脊柱側(cè)彎有較好的療效［5-6］，但是將這兩種方法結(jié)合是否能更明顯地提高療效還缺少研究。筆者采用隨機對照的研究方法觀察施羅斯療法聯(lián)合正骨推拿治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的效果，以期為臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年9月至2020年12月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者40例作為研究對象，其中男16例，女24例；年齡6～18歲，平均年齡（13.8±3.1）歲。納入標準：（1）符合脊柱側(cè)彎研究協(xié)會（Scoliosis Research Society，SRS）制定的有關(guān)脊柱側(cè)彎的診斷標準［7］：拍攝站立位脊柱全長正位X線片，顯示存在脊柱側(cè)彎且無結(jié)構(gòu)性畸形，側(cè)彎Cobb角為10°～25°；（2）年齡6～18歲；（3）生命體征平穩(wěn)；（4）配合度高，臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標準：（1）非特發(fā)性脊柱側(cè)彎；（2）存在生長發(fā)育障礙，合并神經(jīng)、肌肉、骨骼、感染、精神等病史；（3）下肢及足部存在明顯畸形；（4）既往接受過脊柱側(cè)彎相關(guān)治療。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準（2022-L043）。

1.2 研究方法 采用隨機對照的研究方法，按照1∶1的比例，委托人采用隨機數(shù)字表法，將患者分為試驗組和對照組，每組各20例。

1.3 分組干預

1.3.1 治療組 采用施羅斯療法聯(lián)合正骨推拿的治療方式。

1.3.1.1 施羅斯療法［8］首先對患者身體進行詳細的評估，在患者對自身脊柱側(cè)彎狀況有充分了解的基礎(chǔ)上進行針對性的動作指導，并輔助生活姿態(tài)教育等。根據(jù)施羅斯體系對不同脊柱側(cè)彎的分型，針對性地進行訓練矯正，包括糾正患者的站立位、坐位、臥位等姿勢，配合螺旋成角呼吸訓練，進行坐位肩部反向牽引（圖1），側(cè)臥位肩膀反向牽引，俯臥位腰大肌協(xié)同訓練（圖2），施羅斯步訓練，健身球上核心訓練（圖3），懸掛練習，移動肋骨，肌肉訓練等。90 min/次，3次/周。每周由專業(yè)醫(yī)生進行指導和調(diào)整1次，持續(xù)6個月。

圖1 施羅斯療法：肩部反向牽引Figure 1 Schroth therapy：shoulder countertraction

圖2 施羅斯療法：俯臥位腰大肌協(xié)同訓練Figure 2 Schroth therapy：psoas major-synergy training in the prone position

圖3 施羅斯療法：健身球上核心訓練Figure 3 Schroth therapy：core training on the fitness ball

1.3.1.2 正骨推拿［9］患者處于俯臥位，全身放松躺于治療床，醫(yī)生先彈撥脊柱兩側(cè)周圍的肌肉，使其放松，時間為20 min；然后醫(yī)生用一只手的掌根抵住脊柱側(cè)彎的凸側(cè)，另一只手扳對側(cè)肩部，雙手沿脊柱從上至下給予反向作用力，時間約為10 min。在正骨推拿的治療過程中，要根據(jù)患者的耐受能力，手法盡量輕柔，正骨時應快、準、穩(wěn)，有時可聽到骨頭復位的聲音。1次/周，持續(xù)6個月。

1.3.2 對照組 僅按上述步驟實施正骨推拿療法。

1.4 評價指標

1.4.1 Cobb角 測量患者的Cobb角，在脊柱全長正位X線片上進行測量，分別定位上端椎和下端椎，沿上端椎的上緣、下端椎的下緣作兩條直線，然后測量這兩條直線的垂線的夾角，該角度即為Cobb角［10］，測量結(jié)果四舍五入，取整數(shù)。

1.4.2 脊柱旋轉(zhuǎn)角度（ATR）［11］患者站立位，雙腳分開與肩部同寬，保持雙手掌心相對，肘關(guān)節(jié)伸直，腰部緩慢向前彎曲，治療師將脊柱側(cè)彎水平角度尺的凹槽垂直放置于體表第7頸椎棘突的位置，設(shè)備兩側(cè)接觸棘突兩側(cè)的背部放在畸形處，不要用力向下按壓，勻速輕柔地向骶椎滑動，視線與脊柱測量尺水平，讀出度數(shù)，取整數(shù)。

1.4.3 臨床療效 結(jié)合同類研究［12］和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》［13］制定的療效評價標準，顯效：脊柱全長正位X線片示Cobb角＜10°或者脊柱Cobb角較治療前下降＞5°，臨床癥狀較治療前改善；有效：脊柱全長正位X線片示Cobb角下降＜5°，臨床癥狀較治療前稍改善；無效：脊柱全長正位X線片示Cobb角同前或增大，臨床癥狀未有明顯改善甚至惡化。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 治療組男7例，女13例；年齡10～18歲，平均年齡（13.8±2.1）歲；身高135～178 cm，平均身高（154.8±11.6）cm；體質(zhì)量29～68 kg，平均體質(zhì)量（44.65±11.12）kg；體質(zhì)指數(shù)（BMI）15.8～21.7 kg/m2，平均 BMI（18.3±1.8）kg/m2。對照組男 9例，女11例；年齡6～18歲，平均年齡（13.7±3.9）歲；身高 111～178 cm，平均身高（152.0±19.7）cm；體質(zhì)量19～64 kg，平均體質(zhì)量（42.65±13.47）kg；BMI 13.6～21.1 kg/m2，平均 BMI（17.9±2.1）kg/m2。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.417，P=0.519；t=0.151，P=0.881；t=0.557，P=0.581；t=0.512，P=0.612；t=0.632，P=0.531）。

2.2 評價指標比較

2.2.1 Cobb角 治療前，兩組Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組Cobb角小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后Cobb角均小于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后Cobb角比較（±s）Table 1 Comparison of pre- and post-treatment Cobb angle between two groups

表1 兩組患者治療前后Cobb角比較（±s）Table 1 Comparison of pre- and post-treatment Cobb angle between two groups

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 20 15°±5° 13°±5° 3.202 0.005治療組 20 14°±4° 8°±3° 8.276 ＜0.001 t值 -0.401 -3.777 P值 0.690 0.001

2.2.2 ATR 治療前，兩組ATR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組ATR小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后ATR均小于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ATR比較（±s）Table 2 Comparison of pre- and post-treatment angle of trunk rotation between two groups

表2 兩組患者治療前后ATR比較（±s）Table 2 Comparison of pre- and post-treatment angle of trunk rotation between two groups

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 20 5°±2° 4°±2° 7.678 ＜0.001治療組 20 5°±2° 2°±1° 7.712 ＜0.001 t值 0.169 -2.530 P值 0.866 0.017

2.2.3 臨床療效比較 治療后，對照組顯效率為30.0%（6/20），總有效率為95.0%（19/20）；治療組顯效率為85.0%（17/20），總有效率為95.0%（19/20）。治療后，治療組顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.378，P＜0.001），見表3。典型病例治療前后影像學資料見圖4。

表3 兩組臨床療效比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of overall clinical response between two groups of patients

圖4 13歲女性患者（駝背3月余）治療前后影像學資料Figure 4 Pre- and post-treatment imaging findings of a 13-year-old female patient seeking healthcare due to hunchback for more than 3 months

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生率占所有青少年脊柱側(cè)彎的85%［14］。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎多見于青少年骨骼發(fā)育成熟前或青春期，因為青春期是人體生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，脊柱側(cè)彎的進展風險與骨骼、性發(fā)育呈負相關(guān)，骨骼、性發(fā)育成熟度越低，脊柱側(cè)彎進展風險越高［15］。由此表明，為了預防脊柱側(cè)彎的進展，需要把握治療的時機，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

脊柱側(cè)彎會導致患者的體態(tài)發(fā)生改變，在脊柱的兩邊會發(fā)現(xiàn)豎脊肌的改變及體內(nèi)脂肪的沉積失衡［16］，這是由于脊柱的三維失衡牽拉肌肉引起的壓力，因此在側(cè)彎頂椎的水平處觀察到的肌肉是最發(fā)達的，同時側(cè)彎的凹側(cè)面肌肉因為萎縮而顯得凹陷。所以筆者認為在矯正脊柱側(cè)彎時，要激活脊柱兩側(cè)的肌肉張力達到平衡的狀態(tài)。另外，脊柱側(cè)彎還會導致凸側(cè)和凹側(cè)的胸腔和腹腔兩邊大小不同，所以需要采用螺旋成角呼吸打開凹側(cè)的脊柱，使脊柱兩邊達到平衡。

施羅斯療法主要是針對脊柱側(cè)彎的凹側(cè)或凸側(cè)進行針對性的矯正訓練，矯正原則是通過不同姿勢的身體擺位，包括平躺、側(cè)躺、俯臥、坐姿、站姿等，將側(cè)彎的凹側(cè)打開，盡可能地沿長軸延伸脊柱，使脊柱盡量回到中線，然后配合螺旋成角呼吸矯正脊柱側(cè)彎引起的脊柱在水平面的旋轉(zhuǎn)，改善剃刀背。如脊柱胸椎往右側(cè)凸的患者，吸氣時要把更多的氣吸到左后側(cè)的背部和右前側(cè)的胸部，使軀干進行旋轉(zhuǎn)矯正，讓旋轉(zhuǎn)的脊柱恢復到理想的位置，然后呼氣時要繃緊軀干、維持旋轉(zhuǎn)。螺旋成角呼吸模式除了有助于打開凹側(cè)脊柱和胸部的彎曲外還能增加肺活量。這種呼吸技巧通過將肋骨“向后向外側(cè)推”來幫助肋骨從胸腔內(nèi)擴張，幫助脊柱恢復到正常的位置［17］。施羅斯療法作為一種脊柱側(cè)彎特定性的運動療法，對患者脊柱側(cè)彎程度和生活質(zhì)量的改善有積極意義［18］，可以阻止側(cè)彎曲線的進展、減輕腰部疼痛、增加肺活量、改善體態(tài)和提高患者的生活質(zhì)量［19-21］。

但是施羅斯療法在脊柱側(cè)彎矯正治療過程中仍然存在很多缺陷，第一，該治療手段需要患者長時間持續(xù)有效地進行訓練，但是治療訓練過程較為枯燥再加上青少年學業(yè)繁重，不容易堅持，患者長期治療依從性差；第二，由于大部分的患者年齡不大，難以掌握每個訓練動作細節(jié)，常無法達到訓練目標肌群的效果，這就需要經(jīng)驗豐富的治療師，認真仔細地指導每個治療步驟，以達到練習效果，有研究表明，施羅斯療法在治療師監(jiān)督下的訓練優(yōu)于家庭訓練［8］；第三，本研究只選取Cobb角在10°～25°的脊柱側(cè)彎患者作為研究對象，對于側(cè)彎角度＞25°的患者，由于單純的運動訓練治療短期療效不顯著，同時由于身體的發(fā)育，側(cè)彎進展概率大，所以對于＞25°的患者需要采用支具治療聯(lián)合運動療法等方式［22］，以達到更好的療效。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎在中醫(yī)上屬于“駝背”“腰斜”的范疇，多由筋骨勞累、經(jīng)脈瘀塞、氣血不通所致，對癥應予舒筋活絡、行氣散瘀法治療［23-24］。脊柱正骨推拿是常用的中醫(yī)外治療法之一，通過手法推拿、正骨復位，可起到舒緩腰背肌肉、疏通經(jīng)絡、調(diào)和臟腑、調(diào)節(jié)氣血之功效［25-26］?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。當先柔筋令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂使直。”這是關(guān)于脊柱側(cè)彎治療原理的闡述。首先采用放松肌肉的手法使脊柱側(cè)彎兩側(cè)的緊張繃緊的肌肉和筋脈放松，使肌肉的張力達到平衡，再找出錯位處配合正骨手法糾正，進而恢復脊柱的正常生理曲度。正骨推拿手法的優(yōu)勢在于靈活性高，可根據(jù)不同的患者調(diào)整治療方案，而且不會對患者的日常生活活動造成影響。本研究中，經(jīng)過正骨推拿治療的患者，6個月的總體有效率為95.0%，但是Cobb角和ATR雖較前有改善但是改善不明顯，這可能與正骨的頻率太低有關(guān)，也可能與樣本量太小相關(guān)，有部分學者表示，正骨雖然能夠改善脊柱的錯位狀態(tài)，但是不能維持脊柱的穩(wěn)定［27］，因此，脊柱側(cè)彎正骨治療后，脊柱穩(wěn)定性訓練必不可少。

本研究中兩組治療的有效率均達到95.0%，但治療組的顯效率高于對照組，說明兩種方法均能有效改善脊柱側(cè)彎，但是施羅斯療法聯(lián)合正骨推拿較單純正骨推拿能起到更好的治療效果。治療組的顯效率能達到85.0%，可能與入選本研究的患者Cobb角只有10°～25°有關(guān)，也可能與樣本量不足有關(guān)，后續(xù)可以開展進一步研究。

綜上所述，本研究采用施羅斯療法聯(lián)合正骨推拿的手段治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，與單純的正骨推拿相比取得了更好的療效，能改善青少年脊柱側(cè)彎Cobb角和ATR，推薦在臨床上聯(lián)合使用。

作者貢獻：盧躍倫負責研究過程的實施，數(shù)據(jù)收集和整理，統(tǒng)計學分析，負責最終版本修訂，對論文負責；駱國鋼提出研究思路，設(shè)計研究方案；謝海風負責論文起草、初步撰寫；戴子一負責研究過程的實施。

本文無利益沖突。