熊斌 ，周云 *，王華 ，張全兵 ，劉奕 ，李凱，鄭浩然，王婧，王取南

關(guān)節(jié)攣縮是臨床上極其常見的疾病，通常并發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等疾?。?-2］。以膝關(guān)節(jié)攣縮最為常見，多由膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及其周圍組織損傷所致［3-4］。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的變化主要包括兩個(gè)方面，一是膝關(guān)節(jié)本身及其周圍組織的破壞，二是損傷后的固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)的攣縮［5］。對(duì)于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者，這兩種因素常同時(shí)存在，且創(chuàng)傷的程度、固定的方式和時(shí)間均是攣縮程度的重要影響因素［6］。膝關(guān)節(jié)攣縮根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的方向分為伸直型攣縮和屈曲型攣縮，因膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后固定于完全伸直位，常并發(fā)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限導(dǎo)致伸直型攣縮。膝關(guān)節(jié)伸直型攣縮被定義為膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度小于正?；顒?dòng)范圍［7-8］。膝關(guān)節(jié)一旦發(fā)生伸直型攣縮，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的負(fù)重及步行能力。臨床上，創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮的功能評(píng)估主要依賴體格檢查和膝關(guān)節(jié)相關(guān)的評(píng)估量表，但這些評(píng)估常僅局限于膝關(guān)節(jié)本身。足底壓力分析作為步態(tài)分析的重要方法，能簡便、快捷、客觀地量化步行過程中下肢生物力學(xué)負(fù)荷的特征，為步行訓(xùn)練提供一定的指導(dǎo)［9-10］。有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和力學(xué)指標(biāo)的變化，踝關(guān)節(jié)也將產(chǎn)生相應(yīng)的參數(shù)改變，從而影響足底壓力參數(shù)［11］。本研究通過分析創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者動(dòng)態(tài)足底壓力的分布規(guī)律，在與正常步態(tài)的健康成年人進(jìn)行比較的基礎(chǔ)上，探討創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮對(duì)步行時(shí)足底動(dòng)態(tài)壓力參數(shù)的影響，并簡要闡述其變化機(jī)制，為臨床該類患者的康復(fù)評(píng)估與治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2021年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者35例為研究組，選取同時(shí)期志愿參與本研究的步態(tài)正常的健康者30例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理管理委員會(huì)審批（編號(hào)：YX2020-072）。

研究組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）初次損傷且均為單側(cè)損傷；（3）能夠充分理解治療師的要求并遵照?qǐng)?zhí)行，無認(rèn)知障礙；（4）黃種人；（5）簽署康復(fù)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往由于非創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)制動(dòng)因素造成的關(guān)節(jié)攣縮；（2）屈曲型膝關(guān)節(jié)攣縮；（3）合并其他影響步態(tài)疾病；（4）不能獨(dú)立步行；（5）無法配合治療。

研究組膝關(guān)節(jié)Judet評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13-14］：以膝關(guān)節(jié)完全伸直位為0°起始位，優(yōu)：屈膝＞100°；良：屈膝80°～100°；可：屈膝50°～79°；差：屈膝＜50°。其中優(yōu)8例，良10例，可10例，差7例。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 測(cè)試儀器與設(shè)備 足底壓力測(cè)試采用中國科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院運(yùn)動(dòng)與健康信息技術(shù)研究室研發(fā)的ByGait-G6060-5步態(tài)分析系統(tǒng)，其單塊測(cè)量有效區(qū)域600 mm×600 mm，點(diǎn)陣密度為2.25點(diǎn)/cm2，采樣頻率為100 Hz，總長3 000 mm。

1.2.2 測(cè)試程序 動(dòng)態(tài)測(cè)試時(shí)，囑測(cè)試者雙足脫鞋襪，裸足站立于離測(cè)試板起始端2 m處位置，調(diào)整呼吸并放松1 min，待適應(yīng)地板溫度和硬度后，以平常步態(tài)走向測(cè)試板，直至雙足完全通過測(cè)試板全長，為一次測(cè)試結(jié)束。重復(fù)測(cè)試3次，取平均值納入結(jié)果分析。要求測(cè)試者在整個(gè)測(cè)試過程中不使用任何輔助器具并獨(dú)立步行，兩眼平視前方，雙上肢自然擺臂，不得刻意在測(cè)試板上跺腳和停留。測(cè)試結(jié)果見圖1。

圖1 動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)試足印Figure 1 Dynamic plantar pressure test footprints

靜態(tài)測(cè)試時(shí)，囑測(cè)試者雙足脫鞋襪，裸足站立于壓力板靜態(tài)模塊上，雙足自然分開，雙手自然下垂，雙眼平視前方，調(diào)整呼吸并放松1 min，待適應(yīng)溫度和硬度后，安靜站立10 s，測(cè)試完成。要求測(cè)試者穩(wěn)定站立，測(cè)試期間雙足不得離開壓力板，待站立穩(wěn)定后開始計(jì)時(shí)。測(cè)試結(jié)果見圖2。

圖2 靜態(tài)足底壓力中心軌跡Figure 2 Static plantar pressure center trajectory

1.2.3 采集參數(shù) （1）步長：指不同足的足跟相繼觸地之間的距離。（2）步寬：指兩次連續(xù)的足觸地時(shí)雙側(cè)足弓之間的距離。（3）步速：單位時(shí)間內(nèi)所行走的距離。（4）足角：身體前進(jìn)方向與足的長軸之間的夾角，本研究取兩側(cè)足角絕對(duì)值相加值作為足角測(cè)量值納入數(shù)據(jù)分析。（5）觸地時(shí)長：一側(cè)足跟首次著地至同側(cè)足尖離地的時(shí)間，本研究取兩側(cè)觸地時(shí)長相加值作為總觸地時(shí)長測(cè)量值納入數(shù)據(jù)分析。（6）足底各分區(qū)壓力占比和雙側(cè)足底壓力Ad值：足底壓力分區(qū)基于解剖學(xué)將足底劃分為10個(gè)區(qū)域：踇趾區(qū)（T1區(qū)），第二至第五腳趾區(qū)（T2區(qū)），第一跖骨區(qū)（M1區(qū)），第二跖骨區(qū)（M2區(qū)），第三跖骨區(qū)（M3區(qū)），第四跖骨區(qū)（M4區(qū)），第五跖骨區(qū)（M5區(qū)），足底中部區(qū)（MF區(qū)），足后跟內(nèi)側(cè)區(qū)（MH區(qū)），足后跟外側(cè)區(qū)（LH區(qū)），見圖3。系統(tǒng)測(cè)定各區(qū)的壓力占比和雙側(cè)足底壓力Ad值，占比或數(shù)值越大，表示壓力越大，負(fù)重越多。研究組取患側(cè)下肢各分區(qū)的占比納入數(shù)據(jù)分析，對(duì)照組取左側(cè)下肢各分區(qū)的占比納入數(shù)據(jù)分析。Ad值占比為一側(cè)足底壓力Ad值與雙側(cè)足底壓力Ad值之和的比值。（7）足底壓力中心（COP）軌跡：足底壓力中心是足底垂直地面反作用力瞬時(shí)合力的作用力點(diǎn)，壓力中心軌跡是由壓力中心的一系列坐標(biāo)組成的軌跡。系統(tǒng)分析計(jì)算出COP在縱向（身體前后方向）的最大偏移距離并以COP-Y表示，COP在橫向（身體左右方向）的最大偏移距離以COP-X表示，偏移越大，表示身體晃動(dòng)越大，穩(wěn)定性越差。

圖3 足底分區(qū)Figure 3 Plantar division

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組步長、步寬、步速、足角、觸地時(shí)長比較 研究組步長短于對(duì)照組，步寬、觸地時(shí)長長于對(duì)照組，步速慢于對(duì)照組，足角大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組步長、步寬、步速、足角、觸地時(shí)長比較（±s）Table 2 Comparison of step length，step width，step speed，foot angle and touching time between the two groups

表2 兩組步長、步寬、步速、足角、觸地時(shí)長比較（±s）Table 2 Comparison of step length，step width，step speed，foot angle and touching time between the two groups

組別 例數(shù) 步長（m）步寬（m）步速（m/s） 足角 觸地時(shí)長（s）對(duì)照組 30 0.83±0.17 0.14±0.04 0.81±0.20 14.37°±6.08° 1.09±0.26研究組 35 0.59±0.23 0.17±0.04 0.62±0.29 20.10°±10.60° 1.31±0.41 t值 -4.840 2.340 -2.900 2.620 2.550 P值 ＜0.001 0.023 0.005 0.011 0.013

2.2 兩組足底各區(qū)域壓力占比比較 兩組T1區(qū)、M1區(qū)、M2區(qū)、M3區(qū)、MF區(qū)足底壓力占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T2區(qū)、M4區(qū)、M5區(qū)足底壓力占比高于對(duì)照組，MH區(qū)、LH區(qū)足底壓力占比低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組足底各區(qū)域壓力占比比較（±s，%）Table 3 Comparison of the proportion of pressure distribution in each plantar area between the two groups

表3 兩組足底各區(qū)域壓力占比比較（±s，%）Table 3 Comparison of the proportion of pressure distribution in each plantar area between the two groups

注：T1表示踇趾區(qū)，T2區(qū)表示第二至第五腳趾區(qū)，M1區(qū)表示第一跖骨區(qū)，M2區(qū)表示第二跖骨區(qū)，M3區(qū)表示第三跖骨區(qū)，M4區(qū)表示第四跖骨區(qū)，M5區(qū)表示第五跖骨區(qū)，MF區(qū)表示足底中部區(qū)，MH區(qū)表示足后跟內(nèi)側(cè)區(qū)，LH區(qū)表示足后跟外側(cè)區(qū)

組別 例數(shù) T1區(qū) T2區(qū) M1區(qū) M2區(qū) M3區(qū) M4區(qū) M5區(qū) MH區(qū) LH區(qū) MF區(qū)對(duì)照組 30 5.30±1.99 5.96±1.87 11.58±2.36 9.18±1.78 8.63±2.10 6.39±1.00 3.34±0.86 21.13±2.86 18.40±2.30 10.07±2.85研究組 35 5.69±2.27 7.27±2.19 10.69±2.86 8.80±2.02 8.93±1.70 7.81±2.00 4.31±1.45 18.55±4.14 16.31±3.78 11.61±4.81 t值 0.732 2.572 -1.348 -0.794 0.654 3.566 3.211 -2.874 -2.644 1.537 P值 0.467 0.012 0.183 0.430 0.515 0.001 0.002 0.006 0.010 0.129

2.3 兩組足底壓力Ad值占比比較 研究組患側(cè)壓力Ad值占比為（45.73±2.68）%，健側(cè)壓力Ad值占比為（54.27±2.68）%，研究組患側(cè)壓力Ad值占比低于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.357，P＜0.01）。對(duì)照組左側(cè)壓力Ad值占比為（50.04±1.50）%，右側(cè)壓力Ad值占比為（49.96±1.50）%，對(duì)照組左側(cè)與右側(cè)壓力Ad值占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.204，P=0.839）。

2.4 兩組足底壓力中心軌跡偏移值比較 研究組在COP-X方向、COP-Y方向的偏移值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組足底壓力中心軌跡偏移值比較（±s，mm）Table 4 Comparison of center trajectory deviation values of plantar pressure between the two groups

表4 兩組足底壓力中心軌跡偏移值比較（±s，mm）Table 4 Comparison of center trajectory deviation values of plantar pressure between the two groups

注：COP=足底壓力中心；COP-X表示COP在橫向（身體左右方向）的最大偏移距離，COP-Y表示COP在縱向（身體前后方向）的最大偏移距離

組別 例數(shù) COP-X COP-Y對(duì)照組 30 6.60±2.22 9.97±3.85研究組 35 8.37±2.41 12.97±3.82 t值 3.069 3.150 P值 0.003 0.002

3 討論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)攣縮的主要原因之一［15］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)面的破壞、周圍組織的損傷、創(chuàng)傷后的血腫機(jī)化、關(guān)節(jié)囊及周圍組織的粘連等均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生［6］。HAGIWARA等［16］認(rèn)為關(guān)節(jié)囊的形態(tài)改變是導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮的關(guān)鍵因素。近年來的研究者多認(rèn)為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)滑膜的纖維化是造成關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生的主要原因［17-19］。周云等［20］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的研究也表明膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，隨著固定時(shí)間的延長，關(guān)節(jié)液轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）含量呈上升趨勢(shì)，關(guān)節(jié)囊纖維化的程度逐漸增加，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。在臨床病例中，膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和固定常先后發(fā)生，一方面，創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)周圍組織的直接損傷和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血會(huì)造成周圍組織的粘連，另一方面，創(chuàng)傷后的固定使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液循環(huán)和滑液流動(dòng)減慢，發(fā)生粘連。除此之外，創(chuàng)傷后的膝關(guān)節(jié)其周圍肌群主動(dòng)收縮減少，肌肉萎縮，延展性降低，也會(huì)引起肌性攣縮［21］。膝關(guān)節(jié)作為下肢的重要關(guān)節(jié)，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，將會(huì)導(dǎo)致整個(gè)患側(cè)下肢生物力學(xué)的改變。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估主要包括膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力與肌張力、下肢的平衡與負(fù)重以及本體感覺方面。在步態(tài)方面的評(píng)估也多局限于患側(cè)下肢各個(gè)時(shí)相的支撐和邁步是否正常。對(duì)于行走而言，靜態(tài)的評(píng)估常難以對(duì)動(dòng)態(tài)的邁步做出客觀的評(píng)判。有研究表明，下肢疾病導(dǎo)致的行走動(dòng)態(tài)失衡，可引起足底壓力分布的變化［22-23］，動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)試儀能夠很好地捕捉到步行過程中足底壓力的改變，從而對(duì)下肢的負(fù)重及行走能力進(jìn)行客觀的評(píng)估。

本研究中，筆者對(duì)比了創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者和正常人之間足底壓力的差異，從步態(tài)分析的一般數(shù)據(jù)來看，創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者的步長和步速均較正常人降低，這與創(chuàng)傷后的疼痛、膝關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲角度減小有關(guān)［24］，另一方面，患側(cè)股四頭肌肌力的下降也會(huì)降低邁步過程中膝關(guān)節(jié)伸直的速度［25］。夏清等［26］研究表明，膝關(guān)節(jié)功能障礙患者患肢足蹬伸時(shí)段高于健側(cè)對(duì)應(yīng)時(shí)段。前期有學(xué)者在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)在蹬離前期膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸直的過程延長，甚至不能完全伸直膝關(guān)節(jié)［27-28］。對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者，上述因素均會(huì)導(dǎo)致步速的降低。另外，研究組的步寬、足角較對(duì)照組增大，這與步行時(shí)的穩(wěn)定性有關(guān)，增大步寬和足角能增強(qiáng)下肢負(fù)重及行走時(shí)的穩(wěn)定性，這與李秀珍等［29］研究一致。需要指出的是，在既往研究中，膝關(guān)節(jié)損傷的患者患側(cè)下肢的觸地時(shí)長較對(duì)側(cè)下降［12］。本研究中，研究組觸地總時(shí)長較對(duì)照組升高，考慮是由于患側(cè)下肢負(fù)重能力較差，在步行的支撐相過程中健側(cè)下肢的觸地時(shí)長升高所致。

足底各區(qū)域壓力方面，研究組在T2區(qū)、M4區(qū)、M5區(qū)足底壓力較對(duì)照組升高，在LH區(qū)、MH區(qū)足底壓力較對(duì)照組降低。從足底分區(qū)壓力的變化可以看出，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)攣縮患者前外側(cè)足的壓力占比相對(duì)于正常人有所升高，后內(nèi)側(cè)足的壓力占比相比正常人有所下降，整體來說，在步行期間，主要是足的前外側(cè)負(fù)重較多。筆者分析可能是為了減輕步行時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺(tái)負(fù)重導(dǎo)致的疼痛，從而代償性以足外側(cè)緣負(fù)重所致。另外，大部分創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)攣縮的患者由于制動(dòng)或者患側(cè)下肢負(fù)重較少，患側(cè)小腿三頭肌和跟腱存在一定程度的攣縮，從而導(dǎo)致步行時(shí)患側(cè)足跟不能充分負(fù)重，使得患側(cè)前足的負(fù)重增加，這與王歡等［30］、張永祥等［31］研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組患側(cè)壓力Ad值占比低于健側(cè)，而對(duì)照組兩側(cè)力Ad值占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者兩側(cè)足底總壓力不對(duì)稱，且患側(cè)壓力占比較低。下肢力線是通過股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心三點(diǎn)之間的連線，正常步態(tài)時(shí)，兩側(cè)下肢的力線基本一致，所產(chǎn)生的足底壓力相差無幾［32］。創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者由于患側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛導(dǎo)致患肢負(fù)重能力下降，在步行時(shí)，為了減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，身體重心向健側(cè)偏移，使得健側(cè)負(fù)重高于患側(cè)。

COP軌跡可用來衡量人在站立時(shí)雙足壓力中心在左右方向和前后方向的偏移，可以根據(jù)該軌跡來評(píng)估足部運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，常用于步態(tài)的分析和平衡能力的評(píng)估［33-35］。正常情況下，在保持靜止站立時(shí)，COP軌跡的偏移較小，且兩側(cè)的軌跡基本相似［36］。創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮的患者存在膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減小以及本體感覺的障礙，會(huì)導(dǎo)致站立時(shí)患側(cè)下肢力線的改變［3］，而且膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定也會(huì)導(dǎo)致站立時(shí)身體重心的晃動(dòng)，這些變化會(huì)影響COP軌跡。另外，由于患側(cè)足主要以前外側(cè)足負(fù)重居多，使得踝關(guān)節(jié)處于一定程度的內(nèi)翻，同樣會(huì)導(dǎo)致COP軌跡的偏移，這與侯宗辰等［37］研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組在Y軸方向和X軸方向上的軌跡偏移幅度均增大，說明靜止站立時(shí)，創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者重心偏移的幅度增大，意味著站立時(shí)的穩(wěn)定性較正常人差。

綜上所述，創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者與正常人相比，足底壓力在靜態(tài)與動(dòng)態(tài)方面均存在差異。主要表現(xiàn)為：創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者步長短、步寬大、步速慢、足角大、雙足總觸地時(shí)長長，步行時(shí)患側(cè)下肢負(fù)重較少，且主要以前足和足外側(cè)緣負(fù)重，雙足壓力中心軌跡在橫向和縱向的偏移均增大，步行時(shí)晃動(dòng)大，穩(wěn)定性差。通過足底壓力測(cè)試的方法可以客觀、科學(xué)、有效地檢測(cè)到創(chuàng)傷性伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮患者下肢負(fù)重和站立時(shí)的步態(tài)特征，在對(duì)該類患者進(jìn)行下肢功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，本研究結(jié)果可為臨床醫(yī)生提供一定的參考。本研究的不足之處主要是樣本量較小，且未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行長期隨訪和二次評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)：熊斌提出研究思路，設(shè)計(jì)研究步驟，撰寫論文；周云進(jìn)行論文的修訂；王華進(jìn)行文章的質(zhì)量控制；熊斌、張全兵、劉奕進(jìn)行病例的入選篩查；熊斌、李凱進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；熊斌、鄭浩然、王婧收集數(shù)據(jù)；王取南進(jìn)行論文的審校；熊斌負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。