姚 嬌，文安華

生前預(yù)囑(advance directives,ADs)是人們在健康狀態(tài)或意識清楚時簽署的，用來說明在不可改善的傷病末期或臨終時是否需要采用心肺復(fù)蘇、呼吸機等一系列生命支持系統(tǒng)治療和護理的指示文件[1-2]。國內(nèi)外研究表明，生前預(yù)囑的簽署可以在很大程度上減輕病人痛苦、維護病人尊嚴(yán)以及減少不必要醫(yī)療資源的浪費等系列的問題[3-4]。目前，國內(nèi)生前預(yù)囑的研究主要是針對老年人[5]、臨終病人[6]、醫(yī)務(wù)人員[7]、醫(yī)學(xué)生[8-9]在生前預(yù)囑的認(rèn)知、態(tài)度和生前預(yù)囑法制化[10]等方面；國外生前預(yù)囑的研究則主要是生前預(yù)囑對老年人產(chǎn)生的影響[1，11]，指導(dǎo)公民設(shè)立生前預(yù)囑[12-13]和對生前預(yù)囑的評價[14-15]等方面，而針對護理學(xué)專業(yè)學(xué)生在生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度方面的調(diào)查報道較少。護生作為臨床護士隊伍的后備軍，是未來參與生前預(yù)囑的主要實踐者，對病人臨終生前預(yù)囑文件的落實將產(chǎn)生較大的影響，因為他們的認(rèn)同度和支持度將直接影響生前預(yù)囑的推行效果，能夠使臨終病人的生命質(zhì)量得到明顯改善[7，16]。本調(diào)查旨在了解某高校護理學(xué)專業(yè)學(xué)生對生前預(yù)囑的認(rèn)知、態(tài)度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為今后在生前預(yù)囑相關(guān)方面的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，將某高校護理學(xué)專業(yè)大學(xué)一年級至大學(xué)四年級的252名學(xué)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：某高校護理學(xué)專業(yè)在校本科學(xué)生，知情同意且愿意配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問卷包括兩部分。①調(diào)查對象的一般資料：包括性別、年級和學(xué)歷。②生前預(yù)囑認(rèn)知和態(tài)度問卷：根據(jù)選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站[17]上有關(guān)居民對生前預(yù)囑的認(rèn)知情況的調(diào)查問卷以及查閱相關(guān)文獻[18-19]自行修訂而成，該問卷包含對生前預(yù)囑的認(rèn)知(6個條目)、對生前預(yù)囑的態(tài)度(6個條目)、對死亡的認(rèn)知態(tài)度(3個條目)，共3個維度15個條目。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.716，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.909，邀請了5名專家對問卷內(nèi)容效度進行評估，結(jié)果為0.89。

1.2.2 調(diào)查方法 選取了10名護生進行了預(yù)調(diào)查后再采用問卷星的方式進行正式調(diào)查。在調(diào)查之前告知被調(diào)查對象此次調(diào)查目的和注意事項，獲得被調(diào)查者的同意，采取匿名形式，獨立完成后提交。共收到255份調(diào)查問卷，其中有效問卷252份，有效回收率為98.8%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查共有252名護生，男34人(13.5%)，女218人(86.5%)。學(xué)歷：本科生192人(76.2%)，專升本60人(23.8%)。年級：大學(xué)一年級35人(13.9%)，大學(xué)二年級39人(15.5%)，大學(xué)三年級53人(21.0%)，大學(xué)四年級(包括專升本)125人(49.6%)。

2.2 護生對生前預(yù)囑的認(rèn)知現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，護生了解生前預(yù)囑的比例不到50.0%；對于填寫生前預(yù)囑的最佳身體狀況，有50.0%同學(xué)認(rèn)為應(yīng)該在年老體健時填寫；對于臨終決策，有93.3%的護生認(rèn)為應(yīng)由自己做決定；生前預(yù)囑知識的獲取途徑，大多數(shù)護生主要通過電影電視、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等方式獲取，但護生最期待的生前預(yù)囑知識獲取途徑卻是課堂學(xué)習(xí)；關(guān)于推行生前預(yù)囑最大阻力，認(rèn)為思想觀念不接受居多。見表1。

表1 護生對生前預(yù)囑認(rèn)知現(xiàn)狀(n=252)

2.3 護生對生前預(yù)囑的態(tài)度現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，分別有94.8%和93.3%的護生愿意簽署和支持推廣生前預(yù)囑；對自己處于生命末期狀態(tài)時有79.8%的護生選擇不需要生命支持，而當(dāng)家人處于生命末期狀態(tài)時只有34.5%的護生選擇放棄治療。見表2。

表2 護生對生前預(yù)囑態(tài)度現(xiàn)狀(n=252)

2.4 不同特征護生對生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度的比較 本研究結(jié)果顯示，不同性別、學(xué)歷、年級、是否目睹過他人臨終被搶救或死亡和是否愿意與他人談?wù)撍劳龅淖o生對生前預(yù)囑的認(rèn)知比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年級和是否愿意與他人談?wù)撍劳龅淖o生對生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、學(xué)歷和是否目睹過他人臨終被搶救或死亡的護生對生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同特征護生對生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度的比較(n=252) 單位：人(%)

2.5 護生是否愿意簽署生前預(yù)囑的理由 本研究結(jié)果顯示，在愿意簽署生前預(yù)囑中相對較高的是自己有選擇的權(quán)利，其次是希望減輕疾病的痛苦；而在不愿意簽署生前預(yù)囑中占比較高的是目前沒有完整的法律支持。見表4。

表4 護生是否愿意簽署生前預(yù)囑的理由(n=252)

2.6 護生對死亡的認(rèn)知和態(tài)度 252名護生中想象過自己臨終情況的有175人(69.4%)；愿意與他人談?wù)撍劳龅挠?86人(73.8%)；目睹過他人臨終被搶救或死亡的有187人(74.2%)。

3 討論

3.1 護生對生前預(yù)囑認(rèn)知現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，有36.5%的護生對生前預(yù)囑有了解，高于賈建業(yè)等[18]的調(diào)查結(jié)果(21.0%)與王小麗等[8]的調(diào)查結(jié)果(25.6%)?？赡芘c最近幾年隨著媒體大力推廣生前預(yù)囑，越來越多的人愿意接受生前預(yù)囑有關(guān)。因此，在生前預(yù)囑的推廣普及上還需要加大力度。護生對生前預(yù)囑知識的獲取途徑從高到低依次是電影電視、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)、報紙期刊和臨床實踐，大多數(shù)護生主要還是從課堂以外的途徑獲取生前預(yù)囑，而通過課堂學(xué)習(xí)和臨床實踐的占比不高，分別是45.7%和23.9%，因此，醫(yī)學(xué)院校和實習(xí)醫(yī)院在生前預(yù)囑知識教育方面還有待于加強。關(guān)于臨終決策，高達93.3%的護生認(rèn)為應(yīng)由自己決定，高于董晗等[19]的調(diào)查結(jié)果(70.2%)和賈建業(yè)等[18]的調(diào)查結(jié)果(51%)。這可能與隨著社會文明程度的提高，人們的思想和價值觀念也在不斷的發(fā)生改變，整個社會越來越尊重個人的選擇有關(guān)。在填寫生前預(yù)囑的最佳身體狀況上，50.0%的護生選擇年老體健，這與賈建業(yè)等[18]的調(diào)查結(jié)果(52%)基本一致。這可能與大多數(shù)護生認(rèn)為年老體健時做出的決策比較正確，而在年輕體健時不太會去考慮這方面的事情，在身患重病時可能無能力或者有能力但做出的決策不一定正確有關(guān)。絕大多數(shù)護生認(rèn)為推行生前預(yù)囑的最大阻力是思想觀念不接受，這可能和我國傳統(tǒng)文化有關(guān)，在儒家思想的影響下死亡是人們比較忌諱的話題，因此病人及家屬能否正確看待死亡可能直接影響他們對生前預(yù)囑的態(tài)度和意愿[20]。歐美等發(fā)達國家普遍認(rèn)可生前預(yù)囑的重要意義，也相繼出臺了有關(guān)的立法條文[21-23]，并且被接受程度較高。據(jù)研究表明約有1/3的美國成年人完成了臨終關(guān)懷預(yù)先指示[14]，而我國的生前預(yù)囑則是最近十多年來才剛剛起步[24]，說明我國對生前預(yù)囑知識的普及、宣傳以及合法化任重而道遠(yuǎn)。雖然生前預(yù)囑還存在著一些爭議[5，11]，但它在提升病人死亡質(zhì)量、減少醫(yī)療資源的浪費上有著重要意義[25]。

3.2 護生對生前預(yù)囑的態(tài)度現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，94.8%的護生愿意填寫生前預(yù)囑，這與賈建業(yè)等[18-19]的調(diào)查結(jié)果基本一致；有93.3%的護生支持生前預(yù)囑作為政策推廣，與董晗等[19](僅39.3%)、賈建業(yè)等[18](僅44%)的調(diào)查結(jié)果相差較大，說明隨著時代的發(fā)展，護生對生前預(yù)囑的態(tài)度呈現(xiàn)越來越積極的狀態(tài)。國內(nèi)外研究也表明醫(yī)護人員對于生前預(yù)囑的態(tài)度更為積極[26-27]。因此，在醫(yī)護人員中率先推廣有利于生前預(yù)囑的全民普及實施。當(dāng)自己和家人如處于生命終末狀態(tài)時79.8%的護生希望自己不需要生命支持治療，但對家人選擇放棄治療的只有34.5%，這說明了由于傳統(tǒng)思想的影響，導(dǎo)致我們在面對死亡、面對臨終決策時本人意愿可能與家屬意愿大相徑庭，這也恰好突顯了生前預(yù)囑存在的必要性，一方面可以確保病人的價值觀和醫(yī)療偏好得到了解和尊重[12]，另一方面還可以減輕家屬做臨終決策和臨終照護的壓力和愧疚感[28]。

本研究結(jié)果顯示，護生愿意簽署生前預(yù)囑的理由以“自己有選擇的權(quán)利”“希望減輕疾病的痛苦”相對較高，說明隨著法律的普及、社會的進步，人們越來越尊重個人選擇，更加注重自身感受，因此推行臨終關(guān)懷、生前預(yù)囑是順應(yīng)時代需要，具有必要性[13]；而不愿意簽署生前預(yù)囑的理由認(rèn)為目前沒有完整的法律支持居多，因此國家和政府應(yīng)適時出臺相關(guān)法律法規(guī)，完善生前預(yù)囑的相關(guān)政策，以便個人能夠充分行使其作為公民的權(quán)利，做出積極主動的決定[15]。

3.3 護生對死亡的認(rèn)知和態(tài)度現(xiàn)狀分析 調(diào)查顯示，約70%的護生想象過自己的臨終，超過70%的護生表示愿意與他人談?wù)撆R終和死亡并且目睹過他人臨終被搶救或死亡，這些數(shù)據(jù)表明在相應(yīng)的教育和引導(dǎo)下，新一代青年樹立了越來越正確的生死觀，減少了談?wù)撍劳龅募芍M和恐懼。護生作為未來臨床護士隊伍的儲備軍，其對于死亡的認(rèn)知和態(tài)度會直接影響他們對臨終病人及其家屬的護理質(zhì)量[29]。因此國家應(yīng)加大力度普及臨終醫(yī)療決策教育和宣傳生前預(yù)囑，教育管理部門多開設(shè)臨終相關(guān)教育課程，拓寬教育途徑，引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生樹立正確的生命觀，這些措施能使生前預(yù)囑理念得到進一步推廣[5-6]。

3.4 護生對生前預(yù)囑認(rèn)知、態(tài)度的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，不同性別、學(xué)歷、年級、是否目睹過他人臨終被搶救或死亡和是否愿意與他人談?wù)撍劳龅淖o生對生前預(yù)囑的認(rèn)知比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c調(diào)查對象對生前預(yù)囑認(rèn)知水平整體相對較低，且對生前預(yù)囑信息來源大多是通過課堂和臨床實踐以外的途徑獲得有關(guān)。不同性別的護生對生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與董晗等[19]的調(diào)查結(jié)果一致，但與林春燕等[9]的調(diào)查結(jié)果不一致。可能與我們調(diào)查的男生樣本數(shù)量較少有關(guān)。不同性別、學(xué)歷和是否目睹過他人臨終被搶救或死亡的護生對生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。即不論男性女性、學(xué)歷高低和是否目睹過他人臨終被搶救或死亡，大多數(shù)調(diào)查對象對生前預(yù)囑都是持積極態(tài)度，說明人們不僅看重優(yōu)生，更注重優(yōu)死，這是社會進步的表現(xiàn)，體現(xiàn)了整個社會的文明程度在不斷提高。不同年級的護生對生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中大學(xué)一年級和大學(xué)四年級的護生對生前預(yù)囑的簽署意愿較大學(xué)二年級和大學(xué)三年級低，這可能與大學(xué)一年級護生還未學(xué)習(xí)過臨終護理相關(guān)知識，再加上年齡較小，從未考慮過臨終和死亡相關(guān)話題有關(guān)，而大學(xué)四年級護生接受過臨終關(guān)懷方面知識教育，又經(jīng)歷過近1年的臨床實踐，再加上年長些，經(jīng)歷更為豐富，對生前預(yù)囑簽署意愿有更多權(quán)衡和顧慮有關(guān)。此外，大學(xué)二年級、大學(xué)三年級的護生學(xué)習(xí)過一些臨終護理相關(guān)知識，但還沒有系統(tǒng)的臨床實踐經(jīng)歷，對事物的認(rèn)知還處于懵懂狀態(tài)，當(dāng)知道生前預(yù)囑具有一定積極作用時，傾向于愿意簽署居多。是否愿意與他人談?wù)撍劳鲈掝}的護生對生前預(yù)囑的態(tài)度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，愿意與他人談?wù)撍劳鲈掝}較不愿意的護生對生前預(yù)囑簽署態(tài)度更為積極。這與林春燕等[9]的調(diào)查結(jié)果一致，對死亡問題不避諱，愿意談?wù)撍劳龅膶W(xué)生會更認(rèn)同生前預(yù)囑。Dobbs等[30]研究顯示對死亡持回避態(tài)度的老年病人更不愿意簽署生前預(yù)囑。

4 結(jié)論

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)某高校護理學(xué)專業(yè)學(xué)生對生前預(yù)囑的知曉率不高，但在了解生前預(yù)囑后絕大多數(shù)調(diào)查對象對生前預(yù)囑還是持積極態(tài)度。因此，國家應(yīng)適時出臺相關(guān)法律法規(guī)，同時醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強對醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷方面的教育，可以通過開設(shè)生前預(yù)囑方面的講座,增加其對生前預(yù)囑的認(rèn)知，生前預(yù)囑的普及和推廣對改善臨終病人的死亡質(zhì)量和減少醫(yī)療資源浪費具有較大意義。