周瑋煒，周曉瑜，潘政雯，蔡麗清，嚴月霞

POEMS綜合征是一種由漿細胞異常增生引起的以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(polyneuropathy,P)、器官腫大(organomegaly,O)、內分泌病變(endocrinopathy,E)、M蛋白(M-protein,M)和皮膚改變(skinchanges,S)為特征的副腫瘤綜合征[1]，發(fā)病率不足百萬分之一，被列入我國首批罕見病目錄[2]。該病起病隱匿，進展緩慢，中位生存期僅97個月，大部分病人會出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為漸進性四肢遠端對稱性感覺障礙和肌無力，逐漸向近端發(fā)展，下肢重于上肢，神經(jīng)系統(tǒng)不斷惡化是其常見結局和死因[3]。自體外周血造血干細胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation,auto-PBSCT)是有效治療手段之一[4]，因病人周圍神經(jīng)病變可能導致神經(jīng)沖動傳導異常和/或肌肉收縮障礙，再加上auto-PBSCT時大劑量的化療和臥床休息會導致肌肉力量的流失，進一步增加了疲乏程度、跌倒風險，為護理工作帶來挑戰(zhàn)。2021年1月我科收治1例雙下肢肌力Ⅲ級、無法獨立行走并伴抑郁病史的POEMS綜合征病人，經(jīng)過精心的治療及護理，移植后22 d病人雙下肢肌力升至Ⅳ級順利出倉。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，61歲，2020年4月因“顏面部腫脹1年余伴雙下肢水腫無力1月”入當?shù)蒯t(yī)院治療。肌電圖提示：雙側腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)減慢伴波幅降低。腋窩淋巴結病理活檢提示：淋巴結及血管增生，符合Castleman病。血清游離輕鏈提示：游離κ 29.4 mg/L，游離λ 78.5 mg/L，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)800 pg/mL。診斷為“POEMS綜合征”。給予來那度胺(10 mg, 第1天～第21天)+地塞米松(每周20 mg)3個療程治療結束后，2020年8月采用“環(huán)磷酰胺+粒細胞集落刺激因子”進行造血干細胞動員，共采集外周自體造血干細胞260 mL(單個核細胞總量6.79×108/kg，CD34總量6.49×106/kg)，后予來那度胺(10 mg, 第1天～第21天)+地塞米松(每周20 mg)治療第4療程。2021年1月25日入本中心行自體造血干細胞移植，病人輪椅輔助下入移植倉，主訴膝蓋以下麻木，無法獨立行走。查體：全身皮膚色素沉著，雙下肢肌力Ⅲ級，雙足背輕度凹陷性水腫。根據(jù)總體神經(jīng)病變限制性量表(Overall Neuropathy Limitations Scale，ONLS)周圍神經(jīng)損害程度評分為4分。約翰-霍普金斯跌倒風險評估量表評分11～15分，提示有中高危跌倒的風險。預處理方案：靜脈輸注馬法蘭(100 mg/m2)；移植后靜脈注射丙種球蛋白增強免疫力；第6天開始靜脈輸注粒細胞集落刺激因子刺激骨髓造血；第12天中性粒細胞及血小板植入成功，雙下肢肌力Ⅲ級，發(fā)麻減輕；第22天病人順利出倉，雙下肢肌力Ⅳ級，ONLS評分2分，可獨立行走。

2 護理

2.1 多措施聯(lián)合嚴防血小板低下時病人跌傷的風險 90%的造血干細胞移植(HSCT)病人存在持續(xù)的疲乏[5]，加之該病人病程較長，雙下肢存在部分肌肉萎縮，肌力僅Ⅲ級，血小板進行性下降后，極易發(fā)生跌傷、顱內出血等嚴重危害病人生命的情況。根據(jù)約翰-霍普金斯跌倒風險評估量表[6]動態(tài)評估跌倒風險并給予針對性的預防策略，有助于規(guī)避不良事件的發(fā)生。①起床“三部曲”防范日常因體位改變可能導致的意外事件發(fā)生：護士耐心講解起床“三部曲”及突發(fā)頭暈或雙下肢疲軟時緊急呼救措施，入倉第1天病人對“三部曲”中平臥30 s未引起重視，及時予以糾正后隔日囑其進行現(xiàn)場演示，促進對該技能的掌握。②藥物聯(lián)合心理護理緩解化療副作用：移植后第2天病人情緒煩躁，主訴感惡心、全身不適。研究顯示，不良心理情緒與跌倒風險呈正相關[7]，護士遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10 mg對癥處理，告知病人此表現(xiàn)為馬法蘭的不良反應，引導其默數(shù)10 s后進行深呼吸，3 min后病人心態(tài)轉為平和。③動態(tài)評估及補充營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況是跌倒風險的預測因素[8]，良好的營養(yǎng)狀況可促進HSCT病人造血系統(tǒng)的恢復[9]。移植當天營養(yǎng)風險篩查(Nutrition Risk Screening,NRS2002)評分>3分，提示有營養(yǎng)風險，營養(yǎng)科會診后給予腸內營養(yǎng)粉-安素(200 mL溫開水+6勺安素)口服，每天3次；移植后第10天病人自主進食意愿提高，每餐可進食400g食物，停止安素口服。④輸注血小板及止血藥物預防出血：移植后低細胞期，血小板在(9～15)×109/L，遵醫(yī)囑輸注去白血小板、酚磺乙胺注射液，皮下注射重組血小板生成素；指導病人絕對臥床休息，協(xié)助生活護理。移植后第12天中性粒細胞及血小板植入，病人未發(fā)生跌傷等不良事件。

2.2 應用加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念對病人進行分階段肌肉力量訓練 在ERAS理念的指導下盡早進行康復訓練[10]，能顯著提升肌肉力量，促進肢體功能恢復。由醫(yī)療組副主任以上醫(yī)師、康復治療師、護士長舉行病例討論，結合血常規(guī)及ONLS[11]評分為其制訂分階段增強肌力訓練計劃。前期由康復治療師進層流室進行現(xiàn)場示范，責任護士經(jīng)過培訓后執(zhí)行日常訓練，每日清晨重新進行ONLS評分，向主管醫(yī)師及康復治療師反饋上一日訓練程度及病人耐受情況，據(jù)此動態(tài)調整訓練方案。

2.2.1 預處理及移植后初期的肌肉力量訓練 這兩個階段病人血小板>20×109/L，ONLS評分4分，執(zhí)行以護士為主導的病人熱身運動，包括踝關節(jié)的趾屈、背伸和髖、膝關節(jié)的屈伸運動。熱身運動后進入正式訓練。①小腿抬高運動：病人平臥，一側下肢抬離床面約25 cm，保持3～5 s后緩慢放下，雙腿交替，每組10～15次，每天4組。②空踩自行車運動：病人平臥，雙下肢交替空踩，順時針5圈，休息30～60 s，逆時針5圈，每組20圈，每天4組。第1天訓練時病人自訴雙下肢麻木無力，以被動熱身運動為主，后每日逐步加量，至回輸干細胞當日，病人能適應所有訓練。

2.2.2 低細胞期的肌肉力量訓練 移植后第5天病人中性粒細胞0.1×109/L，血小板計數(shù)15×109/L，此時以踝泵運動為主，包括踝關節(jié)的屈伸和繞環(huán)運動，促進下肢血液、淋巴回流，預防深靜脈血栓，每次10～15 min，每天3次或4次。前2 d病人因乏力拒絕運動，經(jīng)反復勸說后，能配合完成訓練計劃。

2.2.3 恢復期的肌肉力量訓練 移植后第12天病人中性粒細胞2.3×109/L，血小板20×109/L。美國運動醫(yī)學會建議[12]HSCT病人應盡早進行抗阻訓練,而彈力帶抗阻訓練是一種安全有效的運動方法[5]。選擇Thera-Band紅色級別彈力帶(彈力帶伸長100%時提供的阻力為1.7 kg)，每日餐后1～2 h進行下肢肌肉群抗阻訓練。①等長收縮抗阻訓練:病人取仰臥位，股四頭肌等長收縮，一側下肢抬離床面呈45°角，彈力帶固定于該側足踝部，護士垂直向上或向下牽引彈力帶，病人該側下肢對抗牽引力向下或向上運動，彈力帶拉長至少5 cm，保持20 s，放松5～10 s，每組20次，每天3組。②內收、外展抗阻訓練:病人仰臥位或坐位，彈力帶打結成環(huán)狀，固定于雙踝部，雙膝關節(jié)外展再回收，彈力帶沿相反方向牽拉，拉長至少5 cm，每組20次，每天3組。訓練過程中監(jiān)測病人心率，將靶心率定為貯備心率的40%～60%[13][靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%-60%)+靜息心率]，即每分鐘105～120次。第3天訓練過程中病人心率持續(xù)上升至每分鐘141～150次，責任護士通過調節(jié)彈力帶長度以減小阻力，達到靶心率范圍后繼續(xù)訓練；最后進行10～20 min漸進性放松訓練，包括呼吸訓練法和肌肉放松法。

移植后第18天病人雙下肢肌力Ⅳ級，ONLS評分3分，逐步進行平衡訓練[14]。指導病人雙手扶床欄、床邊站穩(wěn)后，雙腿重心前后、左右交替轉移；經(jīng)過2 d訓練后能順利完成重心轉移，序貫進行雙腿抬高踏步訓練，每組練10次，完成10組，每天2次。訓練期間護士在旁做好安全防護，及時鼓勵病人，如病人自訴費力明顯，隨時終止訓練。此階段病人每日能堅持按計劃完成力量訓練，通過持續(xù)心電監(jiān)護的心率項顯示，80%～85%的運動時間達到了靶心率。移植后第22天病人雙下肢肌力升至Ⅳ級，且能獨立行走。

2.3 以中心靜脈壓為指導的容量管理策略 病人為老年女性，且干細胞中CD34含量高，輸注過快易導致心功能衰竭。移植過程中嚴密監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。CVP是反映循環(huán)血量和心功能動態(tài)變化的有效手段。①移植前CVP平均值為(8±3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，遵醫(yī)囑予分2 d輸注造血干細胞，首日輸注前測CVP為7 cmH2O，常規(guī)給予利尿處理；輸注過程中嚴密監(jiān)測生命體征、尿量、尿色及有無胸悶氣促等不適主訴，囑病人張口深呼吸，促進干細胞冷凍保護劑二甲基亞砜的排泄；輸注結束后，再次監(jiān)測CVP為8 cmH2O；次日輸注干細胞給予相同的護理措施，過程順利。②住院期間定期監(jiān)測B-型腦尿鈉肽，每日06:00、20:00監(jiān)測體重，準確統(tǒng)計出入量，護士每班做好交接，移植后+1 d、+3 d夜間體重較前1 d增加>1 kg，出量少于入量1 000 mL以上，測得CVP為(11±2)cmH2O，調節(jié)輸液滴速為原速度的1/2[15]，匯報醫(yī)生進行利尿處理，復測CVP為(8±1)cmH2O。住院期間病人容量控制良好，未發(fā)生心力衰竭等不良表現(xiàn)。

2.4 馬法蘭不良反應的針對性干預措施 大劑量馬法蘭具有高度的骨髓抑制及毒副作用，以消化道損害突出。針對性的護理措施能緩解病人痛苦，提高護理質量。

2.4.1 嚴控口腔pH值加冰塊含漱法預防3～4級口腔黏膜炎 口腔唾液pH值正常范圍是6.6～7.1[16]，接受大劑量的化療后，口腔唾液分泌減少，pH值降低，利于真菌生長繁殖，0.05%的碳酸氫鈉溶液可迅速改變口腔酸堿度，破壞真菌生長環(huán)境；據(jù)MASCC/ISOO指南建議接受大劑量馬法蘭的HSCT病人使用冷凍療法[17]，創(chuàng)造低溫的口腔環(huán)境，限制細胞毒藥物向口腔組織輸送，同時降低基底層的代謝活性，從而達到預防口腔潰瘍的目的。因此自馬法蘭靜脈輸注前5 min開始，指導病人持續(xù)口含生理鹽水冰塊，常規(guī)冰塊融化后及時更換，并在更換間歇期，用無菌杯收集唾液后混勻，pH試紙測定其pH值，如pH值低于6.6，更換為0.05%碳酸氫鈉冰塊，直至馬法蘭注射完畢后半小時，病人對口含冰塊耐受性好，能積極配合。移植后第3天病人出現(xiàn)1級口腔黏膜炎，給予重組表皮生長因子噴霧，每日3次噴涂口腔，促進口腔黏膜再生，移植后第14天病人口腔黏膜炎0級。

2.4.2 精細化管理預防混合痔病人肛周感染 病人肛周菜花狀混合痔，利于厭氧菌隱匿生長繁殖，引起肛周感染。移植后第7天病人出現(xiàn)腹瀉，醫(yī)囑予鹽酸洛哌丁胺2 mg，每天2次口服，護士準確記錄糞便顏色、性狀、量，第一時間留取糞便常規(guī)、耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌及艱難梭菌培養(yǎng)標本，結果均為陰性。每次便后均予生理鹽水清潔肛周、碘伏消毒，護士每班觀察并記錄。病人常出現(xiàn)內痔外翻，予馬應龍麝香痔瘡膏涂抹后按摩并回納。每日下午配制1.6%氯化鈉溶液1 500 mL+0.1%甲硝唑溶液100 mL坐浴液，溫度39～41 ℃，坐浴時間15～20 min，坐浴期間指導病人進行提肛運動，以改善直腸內部血液循環(huán)，促進水腫消退。當血小板計數(shù)低于20×109/L，用經(jīng)高壓蒸汽滅菌后的棉柔巾蘸取上述溶液，擦洗外陰及肛周。移植后第11天病人腹瀉緩解，住院期間未出現(xiàn)肛周感染癥狀。

2.5 多學科協(xié)作給予個性化心理護理 病人有抑郁病史，從未接觸過大劑量化療，獨自入倉移植對心理狀態(tài)是一大考驗。入倉前抑郁自評量表[18](self-rating depression scale，SDS)評分60分，精神科會診，予奧氮平5 mg每晚1次、氟哌噻噸美利曲辛1片每晚1次口服抗抑郁治療。入倉后病人仍表現(xiàn)為情緒低落，少言寡語。研究表明，心理彈性干預有助于提高病人抗壓能力，促進身心康復[19]。為提高其心理彈性，一方面，責任護士與病人進行面對面深入訪談，得知其最大的顧慮來自對疾病及預后未知的恐懼，護士用通俗易懂的語言講解移植過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有一定的心理預期；另一方面，協(xié)助病人加入移植病友微信群，病室內電視機播放移植成功病人的案例，通過同伴教育，增強其積極面對疾病的信心。采用心理彈性量表[20](Resilience Scale，RS)進行評估,該量表包括個人能力、對自我和生活的接納2個維度，得分越高，心理彈性越好，Cronbach′s α系數(shù)為0.95?；剌敻杉毎斎誖S總分45分，移植后第20天總分60分，提示心理彈性明顯提高。通過上述措施聯(lián)合干預后移植期間病人SDS評分在50～55分，情緒平穩(wěn)，積極配合治療。

3 小結

POEMS綜合征由于其少見性、臨床高度異質性及多系統(tǒng)受累，有著較高的漏診和誤診率，發(fā)病至診斷中位時間約為12個月[2]。隨著病情的進展，周圍神經(jīng)病變逐漸加重，嚴重影響了病人生活自理能力及心理狀態(tài)。本例中抑郁病史的中老年病人入層流室移植，針對其特殊性，做好預見性護理合理規(guī)避各種并發(fā)癥；有效應用加速康復外科理念分階段進行肌肉力量訓練；實施個性化心理干預手段，病人恢復良好。