翟宇露，楊玉霞，陳艷菲

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)病癥的常用措施，但由于老年病人多合并不同基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)及麻醉耐受性較差，因此術(shù)后極易引發(fā)疼痛、譫妄等多種并發(fā)癥[1]。相關(guān)研究表明，譫妄發(fā)病率為5%～61%[2]。譫妄臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈恐懼感、感知障礙、恐怖性幻覺等，不僅會(huì)延緩病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，加重醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加壓瘡、血栓等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅病人生命安全[3-5]。因此，臨床應(yīng)盡早明確老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的相關(guān)因素，并制定針對性防治措施，以降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人病情康復(fù)。本研究選取我院老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人389例，旨在探討術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年9月—2021年10月我院接受髖關(guān)節(jié)置換病人389例為研究對象，按術(shù)后是否發(fā)生譫妄分為譫妄組(n=97)和非譫妄組(n=292)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：均已行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡>60歲；病例資料完整；病人及近親屬知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重精神疾??；依從性差；凝血功能障礙；術(shù)前譫妄及意識混亂；伴有語言、聽力障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問卷：自行設(shè)計(jì)，收集病人資料，包括心臟疾病、癡呆史、麻醉方式、年齡、高血壓、酗酒史、性別、疾病類型、糖尿病、夜間平均睡眠時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間、肺部疾病。②焦慮自評量表(SAS)[6]：共20個(gè)條目，滿分0～100分，得分與焦慮程度呈正相關(guān)。其中得分<50分表示無焦慮傾向，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。③抑郁自評量表(SDS)[7]：滿分0～100分，得分與抑郁程度呈正相關(guān)。其中<53分表示無抑郁傾向，53～62分表示輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。④微型營養(yǎng)評估表(MNA)[8]：總分0～14分，其中0～10分代表營養(yǎng)不良，11～14分代表營養(yǎng)狀態(tài)良好。

1.2.2 調(diào)查方法 術(shù)后向病人發(fā)放一般資料問卷、SAS量表、SDS量表、MNA評估表，講述本次調(diào)查的目的及意義，介紹問卷、量表填寫方法，承諾本研究所有資料均遵循保密原則，確保保密性及匿名性，問卷由研究對象自主如實(shí)填寫。本次共發(fā)放問卷及量表1 572份，有效回收1 556份，有效回收率98.98%。

1.2.3 譫妄判定標(biāo)準(zhǔn) 以意識模糊評估量表(CAM)[9]進(jìn)行評估，該量表包括4個(gè)項(xiàng)目：①注意力不集中；②意識水平改變；③急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化；④思維混亂。同時(shí)滿足①③，并合并②④中任意一項(xiàng)即可判定為術(shù)后譫妄。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，通過Logistic進(jìn)行多因素回歸分析老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的相關(guān)影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄單因素分析 兩組性別、糖尿病、酗酒史、肺部疾病、焦慮、心臟疾病、抑郁、高血壓、夜間平均睡眠時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、癡呆史、疾病類型、入院至手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、營養(yǎng)障礙比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄單因素分析 單位：例(%)

2.2 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄多因素Logistics回歸分析 以術(shù)后發(fā)生譫妄為因變量，以年齡、癡呆史、骨折類型、入院至手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、營養(yǎng)障礙為自變量。變量賦值見表2。應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，有癡呆史、股骨頸骨折、入院至手術(shù)時(shí)間≥3 d、營養(yǎng)障礙、全身麻醉、年齡≥75歲是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄多因素Logistics回歸分析

3 討論

3.1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄現(xiàn)狀分析 高志祥等[10]在其研究結(jié)果中指出老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為26.30%。本研究結(jié)果顯示，389例老年髖關(guān)節(jié)置換病人中，97例出現(xiàn)術(shù)后譫妄，發(fā)生率為24.94%，表明術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而術(shù)后譫妄可增加術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加重病人意識、肢體功能障礙，且相關(guān)研究指出，發(fā)生術(shù)后譫妄會(huì)延長住院時(shí)間，且病死率更高[11-14]。目前，術(shù)后譫妄發(fā)生機(jī)制尚未明確，因此分析術(shù)后譫妄相關(guān)因素，并據(jù)此實(shí)施針對性護(hù)理措施，對預(yù)防譫妄發(fā)生、促進(jìn)病情改善具有重要意義。

3.2 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素 ①高志祥等[10]在其研究中對365例老年髖關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄組年齡為(72.49±4.84)歲，高于非譫妄組的(68.32±4.89)歲(P<0.05)，表明老年是術(shù)后譫妄的高危因素。本研究進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其原因在于：高齡病人生理軀體功能呈退行性改變，腦組織發(fā)生變化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱，各器官功能及補(bǔ)償代謝能力不斷衰退，從而更易發(fā)生腦缺血狀況，腦內(nèi)生化代謝異常，則可引發(fā)譫妄[15-16]。②入院至手術(shù)時(shí)間≥3 d容易發(fā)生術(shù)后譫妄(P<0.05)。主要由于入院至手術(shù)時(shí)間越長，病人各臟器功能及補(bǔ)償代謝能力越弱，對手術(shù)、麻醉耐受度越低，且術(shù)后在失血、創(chuàng)傷的作用下，更易并發(fā)譫妄[17]。③本研究結(jié)果顯示，全身麻醉術(shù)后譫妄發(fā)生率是局部麻醉的5.248倍。主要在于全身麻醉多采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗膽堿能藥物等，可誘導(dǎo)術(shù)后譫妄發(fā)生[18]。葉楊等[19]研究中表明全身麻醉是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。劉沛等[20]在其研究結(jié)果中顯示全身麻醉病人發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是局部麻醉的29倍左右。因此，進(jìn)一步證實(shí)全身麻醉與術(shù)后譫妄發(fā)生情況密切相關(guān)。④目前，臨床針對營養(yǎng)狀況與術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究較少，但李濤等[21]研究結(jié)果顯示約有48%的營養(yǎng)不良病人術(shù)后會(huì)發(fā)生譫妄，本研究結(jié)果也表明營養(yǎng)不良病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為67.01%，提示營養(yǎng)不良病人術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此本研究創(chuàng)新性探討營養(yǎng)障礙與術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良為術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，且營養(yǎng)不良病人術(shù)后譫妄發(fā)生率是營養(yǎng)良好病人的3.216倍。原因在于營養(yǎng)狀況可反映機(jī)體生理儲(chǔ)備能力，而生理儲(chǔ)備能力弱會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗應(yīng)激的能力下降，因此更易引發(fā)譫妄。⑤本研究結(jié)果還顯示，股骨頸骨折、有癡呆史是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且有癡呆史術(shù)后譫妄發(fā)病率是無癡呆史的2.882倍，股骨頸骨折術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是股骨頸缺血壞死的3.867倍。

3.3 護(hù)理措施 護(hù)理人員應(yīng)于術(shù)前對病人疾病類型、年齡、麻醉方式、癡呆史等狀況全面進(jìn)行評估，并對高齡、有癡呆史、股骨頸骨折、全身麻醉病人加強(qiáng)術(shù)后觀察，如護(hù)理人員可增加此類病人的查房次數(shù)、術(shù)后譫妄評定法(CAM)評估，并添加家屬微信，告知病人家屬術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)，囑其一旦發(fā)現(xiàn)異常情況可通過微信等形式及時(shí)告知護(hù)理人員。其次應(yīng)于病人入院后向其講解手術(shù)治療的重要性，告知手術(shù)注意事項(xiàng)，列舉成功案例，以取得病人信任及配合，同時(shí)可通過醫(yī)護(hù)一體化協(xié)作模式，明確任務(wù)分工，提高工作效率，以最大程度縮短病人入院至手術(shù)時(shí)間。此外，術(shù)后應(yīng)對病人營養(yǎng)狀況加強(qiáng)評估，針對營養(yǎng)不良者，由院內(nèi)營養(yǎng)師依據(jù)病人病情程度、飲食愛好等為其制定針對性營養(yǎng)方案，并由護(hù)理人員監(jiān)督病人落實(shí)，以及時(shí)糾正病人營養(yǎng)狀態(tài)，避免發(fā)生術(shù)后譫妄。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄與年齡、癡呆史、麻醉方式、疾病類型、營養(yǎng)障礙、入院至手術(shù)時(shí)間等多種因素相關(guān)，臨床可根據(jù)以上因素對病人進(jìn)行早期干預(yù)，制訂針對性護(hù)理方案，以降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究樣本量較小，臨床還需多中心、多渠道取樣，以做進(jìn)一步研究。