秦秋霞，汪紅姣，楊 婷，陳小芹，黃麗紅

經(jīng)皮腎穿刺引流起源于1955年Goodwin等[1]對1例腎積水病人實(shí)行了腎盂減壓術(shù)，常見于腎積水感染、膀胱惡性腫瘤、輸尿管狹窄、輸尿管梗阻、經(jīng)皮腎鏡取石等病人，根據(jù)病情需要和管道材質(zhì)進(jìn)行短期留置或者定期更換[2]。長期以來，腎造瘺管滑脫、感染、斷裂、阻塞及腎造瘺管置管處結(jié)痂形成，疼痛、皮膚過敏等問題也對腎造瘺管管理帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，住院期間的脫管率為2.8%～20.6%[3]，出院后的脫管情況也時(shí)有發(fā)生但缺乏文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)。自1978年報(bào)告的1例因雙側(cè)腎造瘺管及相關(guān)尿袋出現(xiàn)紫色尿袋綜合征的病例[4]，腎造瘺管相關(guān)感染的問題日益受到關(guān)注。Sharma等[5]報(bào)道了腎造瘺管導(dǎo)致的慢性炎癥和持續(xù)的刺激導(dǎo)致了皮膚鱗狀細(xì)胞癌的病例。除此之外，腎造瘺管相關(guān)心理問題也不容忽視，西班牙Fernndez-Cacho等[6]的研究表明，腎造瘺管對病人的生活質(zhì)量有負(fù)面影響,導(dǎo)致病人有輕度到中度的疼痛和焦慮。國內(nèi)暫沒有管道管理的相關(guān)指南，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的腎造瘺管固定方法和延續(xù)性管道管理方法，腎造瘺的質(zhì)性研究欠缺。本研究旨在了解腎造瘺管病人的帶管真實(shí)體驗(yàn)和內(nèi)心需求，以期為改進(jìn)管道固定和管道管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，審核編號為TJ-IRB20210949。根據(jù)最大差異法原則，采取目的抽樣法，以信息飽和原則為標(biāo)準(zhǔn)確定樣本量。2021年5月—2021年9月選擇某三級甲等醫(yī)院泌尿外科腎造瘺帶管病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間留置或者入院時(shí)帶入腎造瘺管病人；②意識清楚，表達(dá)清晰，無認(rèn)知和語言障礙；③病人知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知語言缺陷，溝通困難病人；②活動(dòng)嚴(yán)重受限，日常生活活動(dòng)能力(ADL)評分≤20分的病人；③虛弱疲乏，不能耐受訪談病人。本樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，共訪談13例留置腎造瘺管病人，依次編號為P1～P13，病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并撰寫了論文《引流管安全管理策略的研究進(jìn)展》，成立腎造瘺管課題小組，由2名在讀研究生、1名研究生組成質(zhì)性訪談小組，初步討論后確定訪談提綱，進(jìn)行專家咨詢后修改訪談提綱，進(jìn)行2例病人預(yù)訪談后調(diào)整相關(guān)內(nèi)容，最終確定了訪談提綱。本提綱涵蓋6個(gè)方面，從腎造瘺管留置和更換基本情況、病人相關(guān)知識掌握情況入手，詢問帶管對生活的影響，進(jìn)一步深入探尋心理軌跡，再回到家庭支持層面，最后鼓勵(lì)病人說出創(chuàng)新和成功體驗(yàn)。包括：①留置腎造瘺管的原因和時(shí)間、換藥頻次和管路更換頻次？②腎造瘺管給您的工作和生活帶來什么影響？③您對于腎造瘺管管理有什么顧慮和擔(dān)心？④您已了解和希望了解腎造瘺管哪方面的知識？⑤您的家人給予了怎樣的支持或者意見呢？⑥您覺得有什么可以改進(jìn)的地方可以使您帶管舒適一點(diǎn)呢？您希望使用什么材料進(jìn)行固定？有沒有管道護(hù)理成功的小經(jīng)驗(yàn)和我們分享一下？

1.2.2 資料收集方法 本訪談創(chuàng)新點(diǎn)在于以問題驅(qū)動(dòng)為導(dǎo)向，采取提問—訪談—反饋—二次訪談—反饋的模式。第一次訪談在病人床邊詢問病人管道管理的日常問題，向病人解釋訪談目的取得配合，簽署知情同意書，錄音前征得病人同意。由主管醫(yī)生和2名訪談?wù)邔⒉∪藥У綋Q藥室，查看病人腎造瘺管情況，評估是否需要換藥和固定。主要訪談提綱中①～④的問題，增加與病人的熟悉程度，邊換藥邊訪談。第2次訪談間隔15～30 min，邀請病人與家屬到安靜的教授辦公室一起參與訪談，鼓勵(lì)病人與家屬和病人一起回答問題，確認(rèn)第一次訪談①～④的問題答案，進(jìn)一步訪談⑤和⑥。第一次在換藥或者固定的過程中，由醫(yī)生陪同，并且協(xié)助病人使用防水膠布固定腎造瘺管后在病房進(jìn)行了淋浴，病人非常主動(dòng)講述自己的病情和腎造瘺管相關(guān)疑慮。第二次訪談?dòng)刹∪思覍倥阃也∪艘咽煜ぴL談?wù)?，愿意和家屬一起分享帶管體驗(yàn)，并一起回顧帶管情況，減少了回憶偏倚。整個(gè)過程中采用提問、傾聽、追問、重復(fù)、確認(rèn)等技巧，清晰回答病人每一個(gè)疑問。訪談時(shí)間根據(jù)訪談情況調(diào)整，最長46 min，最短13 min，平均28 min。

1.2.3 資料分析方法 運(yùn)用高清新科錄音手環(huán)進(jìn)行全程錄音并在訪談當(dāng)天運(yùn)用轉(zhuǎn)錄軟件AIRecord將錄音原件轉(zhuǎn)為文字。由第3名研究人員核實(shí)資料的正確性，24 h內(nèi)反饋給受訪者確認(rèn)。采取 Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[7]，包括：①仔細(xì)閱讀所有記錄；②分析有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；⑦返回參與者處不斷求證。不斷確認(rèn)和補(bǔ)充以求資料的完整性，直至資料飽和。

1.3 質(zhì)量控制 為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究采用Lincoln和Guba提出的可信賴度的3個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)[8]。①可信度：訪談小組由1名研究生負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，2名在讀研究生負(fù)責(zé)整個(gè)訪談過程。3名研究者在進(jìn)行質(zhì)性訪談前已通過研究生質(zhì)性訪談的學(xué)習(xí)并考核通過，且筆者有10年的內(nèi)外科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有良好的溝通技巧，并以責(zé)任護(hù)士的身份與訪談?wù)呓⒘擞押眯湃侮P(guān)系的基礎(chǔ)上進(jìn)行的訪談，同時(shí)以學(xué)生的身份向病人解釋了研究的目的和方法，讓病人感受到了互相幫助的誠意。訪談過程中保持中立態(tài)度，避免給受訪者任何暗示。②可靠性：本次訪談前均和醫(yī)生一起給予了換藥處理和評估，簽署知情同意書，給病人的心理準(zhǔn)備時(shí)間足夠，同時(shí)在訪談過程中采取幫助病人固定和覆蓋防水貼膜和拆除貼膜的方式緩解病人的緊張情緒，鼓勵(lì)病人自由表達(dá)。在對象的選擇方面，選擇了不同醫(yī)院不同顏色和價(jià)格的腎造瘺管，且每例病人留置時(shí)間均不一樣，訪談結(jié)果當(dāng)日完成轉(zhuǎn)錄，由2名研究人員分析同一份資料，對比分析結(jié)果，整理歸納主題。③確定性：將整理后的研究資料返回受訪者處核對，確保信息的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：腎造瘺管相關(guān)健康問題 腎造瘺管帶管時(shí)間根據(jù)病情和導(dǎo)管材質(zhì)長短不同，短則幾天，長則幾月甚至終身帶管并且定期更換。腎造瘺管相關(guān)健康問題主要包括預(yù)防管道滑脫和保護(hù)置管部位皮膚。病人因擔(dān)憂腎造瘺管滑脫和局部皮膚過敏的問題，有焦慮和恐懼心理。P2：“有醫(yī)院說我這個(gè)管子可能要帶一輩子，我不相信，我想來這里再看一看，能不能拔?！盤5：“我皮膚很敏感，嘗試了很多膠布，也不知道怎么辦，夏天更癢了。”P6：“我是5月底發(fā)現(xiàn)管子里沒東西了，家屬看了發(fā)現(xiàn)線掉了一半，管子跑出來一些，不知道怎么搞，就趕緊來醫(yī)院了?！盤5：“有護(hù)士跟我講要買個(gè)腹帶，怕管子掉了，要綁一下。固定的話我也不知道多長時(shí)間換1次，我在藥店買的敷貼?！北敬卧L談過程中大部分病人表示醫(yī)生、護(hù)士叮囑過要預(yù)防管道滑脫，但沒有得到醫(yī)生和護(hù)士關(guān)于腎造瘺護(hù)理的詳細(xì)指導(dǎo)，以至于“發(fā)明”了一些不適合的固定材料和固定方法。

2.2 主題二：帶管病人身心不適

2.2.1 軀體不適 病人軀體負(fù)擔(dān)重，主要表現(xiàn)在帶管疼痛、睡眠差、影響洗澡、影響日?；顒?dòng)等方面。大部分病人表示置管時(shí)沒有什么疼痛體驗(yàn)，但帶管期間有不同程度的疼痛體驗(yàn)，主要在打噴嚏、睡覺、軀體用力等情況下，甚至在安靜狀態(tài)下，有1例病人因?yàn)榻馄室蛩刂霉芪恢迷诘?0肋下，自訴呼吸都會(huì)感覺痛。部分病人有局部皮膚感覺不適的體驗(yàn)。P1：“上管子不痛，打麻醉睡著了，后面睡覺的時(shí)候壓住了會(huì)痛，特別打噴嚏，感覺什么東西懟住了?！盤3：“哎喲，我的天，笑都不敢笑，噴嚏也不敢打，也不敢往這邊睡?！盤4：“睡覺不壓著還好，但有時(shí)晚上壓到了就醒了，一直這樣?！盤7：“我2個(gè)多月沒有正式洗澡了，都是家屬用毛巾揩，皮膚很癢的時(shí)候用熱毛巾使勁擦，這次非常感激你啊。”多數(shù)病人表示帶管子基本不好怎么出門，也不好活動(dòng)，基本在家，家務(wù)也沒敢參與。13例病人中每例病人均表示影響睡眠，只敢平臥和健側(cè)臥位，6例病人表示因?yàn)橐鞴艹?dǎo)致睡眠中斷。13例病人均表示自從置管沒有洗過淋浴了，很想淋浴。P6和P7均表示醫(yī)生說了，1個(gè)月后可以洗澡，但是不敢洗，只敢用盆子接水擦一擦。疼痛、睡眠障礙、活動(dòng)受限、影響洗澡等問題嚴(yán)重影響病人的日常生活。

2.2.2 心理負(fù)擔(dān) 軀體負(fù)擔(dān)重、知識的缺乏、疾病的不確定感、自我形象紊亂致使病人有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，主要表現(xiàn)為負(fù)性情緒和回避社交行為。并發(fā)癥的擔(dān)憂主要包括擔(dān)心管道滑脫、傷口感染等。不同的病人擔(dān)心程度不一樣，置管時(shí)間小于10 d的病人比較擔(dān)心傷口出血，長期帶管病人更擔(dān)心感染及脫管。本次訪談過程中發(fā)現(xiàn)，13例病人中有3例已經(jīng)出現(xiàn)了部分脫管，P6病人腎造瘺管部分脫管已經(jīng)影響到引流。脫管風(fēng)險(xiǎn)最高的4例病人在更換了腎造瘺管后無縫線固定，全部依靠膠布固定，比起其他病人更加擔(dān)憂。P6：“我已經(jīng)很小心了，我用你們打針的那種貼膜粘的，還是掉了，里面還癢，是不是感染了？”P5：“我每天都換藥，怕掉，而且粘得不好還痛，不能壓下去粘。”除此之外，大部分病人表示帶著管子不好出門，不想別人看見。P11：“一般我都把管子塞起來不讓露在外面?！盤10：“那肯定啊，不想別人看到這個(gè)?！盤7：“我一般都不出門，不想出門?！?/p>

2.3 主題三：就醫(yī)決策受阻 就醫(yī)服務(wù)不可及性及醫(yī)患信息交換困難致使病人就醫(yī)決策受阻，特別是院外帶管過程中病人不能及時(shí)有效處理腎造瘺管相關(guān)問題。短期帶管病人想了解的內(nèi)容包括多久換藥，要不要拆線，能不能打濕。長期留置腎造瘺管的病人遇到管道相關(guān)不適，想咨詢是否正常，也希望醫(yī)院能提供管道管理相關(guān)知識并提供更方便快捷的換藥和固定途徑。而大部分醫(yī)院并沒有管道管理相關(guān)門診，病人只能去外科換藥門診處理管道問題，就醫(yī)流程相對繁瑣及排隊(duì)時(shí)間較長致使就醫(yī)體驗(yàn)不良。電話問診不能準(zhǔn)確評估管道情況致使醫(yī)患信息缺失。P2：“我都是家屬換的，去醫(yī)院換藥也不太方便。”P10：“你們有沒有宣傳手冊啊，我想看看，我都1個(gè)多月沒洗澡了?！盤5：“我都化療4次了，經(jīng)常醫(yī)院家里兩邊跑，有時(shí)候自己在家弄呢?！盤7：“醫(yī)院并未告訴我管子怎么護(hù)理啊，這樣固定是不是正常的，我們也不知道，都是自創(chuàng)的或者網(wǎng)上查的?！盤13：“有小問題了不知道找誰，得去醫(yī)院找專家，也不知道掛什么科，不會(huì)視頻問診。”

2.4 主題四：個(gè)人應(yīng)對與家庭支持

2.4.1 自我賦能 大部分病人表示剛開始不太適應(yīng)，但是在努力適應(yīng)中，有些病人和家屬自己在一直在探討和創(chuàng)新適應(yīng)自己的腎造瘺護(hù)理方法。P12：“不適應(yīng)怎么辦呢，沒有辦法啊，要治病。”P5：“我在京東啊藥店啊買膠布，好像有個(gè)PU材料的對我過敏好一點(diǎn)?！盤12：“剛開始我也不知道怎么固定，后來在醫(yī)院換了藥，跟著別人學(xué)啊?！盤9：“我總結(jié)了一下，我這個(gè)固定的時(shí)候不能往下壓，壓著痛，只能翹起來固定。”有病人自主買了腹帶、卡夾等材料來方便日?；顒?dòng)，甚至有1例病人在衣服的腰部適當(dāng)?shù)胤接喠思~扣來方便出行。

2.4.2 家庭支持 本研究顯示，家庭成員給了病人心理上的支持及生活上的極大幫助，是病人適應(yīng)帶管生活的基礎(chǔ)，甚至有些病人有自我感受負(fù)擔(dān)。短期置管的病人因?yàn)槭中g(shù)臥床因素，翻身和活動(dòng)需要病人家屬幫助，基本不考慮洗澡的情況。但是長期置管病人因疾病不確定感帶來較多心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心管道滑脫和局部感染，日常生活部分需要家庭成員的協(xié)助，大部分病人洗澡也需要家屬幫助。P5：“家人一直在幫助支持我，給了我很大信心?！盤6：“我們和孩子們分開住，每天都是老伴給我擦澡，一個(gè)人根本沒辦法。”P7：“搞這么久，家里人還不厭其煩……”

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視病人帶管體驗(yàn)，充分評估與干預(yù) 本研究發(fā)現(xiàn)，與腎造瘺管病人訪談過程中“不敢洗澡”“害怕脫管”“不知道”“不會(huì)固定”“疼痛”“皮膚過敏”“影響睡覺”等詞語頻繁被提及。這與腎造瘺管的置管位置、置管深度(2～5 cm)、管道材質(zhì)等因素有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視病人帶管體驗(yàn)，充分評估置管的必要性，對病人提出的不適積極處理和干預(yù)。除此之外，目前尚無管道滑脫相關(guān)指南，腎造瘺管統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化管理缺乏，導(dǎo)致病人在住院期間并沒有獲取有效的管道知識，出院后也無法獲取延伸護(hù)理服務(wù)。王莉等[9]設(shè)計(jì)了“U”形固定墊來減少腎造瘺管睡覺受壓引起的不適，本次研究中用了非常經(jīng)濟(jì)的固定材料，讓病人體驗(yàn)了自由淋浴，帶來意外的舒適體驗(yàn)。帶管病人如何洗澡、如何固定、如何更換敷料等問題都是值得探討和解決的問題。

3.2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極探尋簡便有效的管道固定方法，降低非計(jì)劃拔管率 引流管滑脫與固定高度相關(guān)。有研究表明，可吸收縫線在3周左右抗拉強(qiáng)度完全消失，不可吸收單絲尼龍線、聚丙烯縫合線等均有不同程度的縫合線退化現(xiàn)象，影響固定效果[10]。本次訪談過程中發(fā)現(xiàn)，1例已發(fā)生完全脫管后重置，3例部分脫管，2例病人均有不同程度的縫線脫落。另有3例病人在更換了腎造瘺管后無縫線固定，脫管風(fēng)險(xiǎn)極高。有研究對2005年—2012年475例留置腎造瘺管病人研究發(fā)現(xiàn)肥胖會(huì)影響固定效果[11]，從另外一個(gè)側(cè)面說明了管道固定具有個(gè)體差異性。本次隨訪過程發(fā)現(xiàn)，較多病人的固定為無效固定，未能將敷料、皮膚、管道3者有效聯(lián)系起來。目前研究者正尋找腎造瘺管有效的固定方法。胡曉燕等[12]研究設(shè)計(jì)了新型造瘺管固定裝置，Eisenkraft等[13]通過設(shè)計(jì)固定底座來進(jìn)行引流管的固定。因經(jīng)濟(jì)性和實(shí)用性等原因，新的固定方法并沒有取代傳統(tǒng)的紗布及膠布固定方法，本次訪談的多例病人均仍然希望使用紗布和膠布固定。但是對于長期留置腎造瘺管病人管子與皮膚接觸處已結(jié)痂愈合，是否還需要紗布大面積覆蓋有待進(jìn)一步研究。本次訪談對象的腎造瘺管種類和型號多樣，管道固定方法也各不相同，但大多數(shù)為一次性固定材料，而國外通過固定卡扣和固定底座等非一次性使用型的固定材料已被用在腎造瘺管固定過程中。

3.3 以互聯(lián)網(wǎng)為載體，注重延伸服務(wù)，建立多元、有效的系統(tǒng)化腎造瘺管理模式 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[14]提出應(yīng)將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭。有研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施以家庭為中心的慢病管理模式能夠有效提高 COPD 病人的自我管理能力，并且有效改善了生活質(zhì)量及情緒[15]。許旸暉等[16]管道護(hù)理專業(yè)組通過規(guī)范的培訓(xùn)和定期的小組活動(dòng)，提升了管道維護(hù)技能,規(guī)范了管道護(hù)理的流程，有效提高了管道護(hù)理質(zhì)量，減少了非計(jì)劃拔管的發(fā)生。腎造瘺管屬于中度危險(xiǎn)管路，無論是腎造瘺管嵌頓到肉芽組織還是滑脫處理起來并不容易[17]。住院期間病人帶管體驗(yàn)本身就比較差，出院后還需要預(yù)防并發(fā)癥，長期置管病人每隔幾天往返于醫(yī)院進(jìn)行管道護(hù)理并不實(shí)際。建議建立以家庭為中心、社區(qū)為輔助、醫(yī)院為支持的系統(tǒng)化管道管理系統(tǒng)，醫(yī)院開設(shè)線上線下管道管理門診，拓寬視頻問診及圖文問診渠道，建立管道護(hù)理網(wǎng)站，以視頻號的形式定期播放管道管理的相關(guān)視頻，方便病人進(jìn)行學(xué)習(xí)和咨詢；社區(qū)應(yīng)將帶管病人有效建立聯(lián)系，方便學(xué)習(xí)和交流，并指導(dǎo)病人較方便的就醫(yī)方式，以積極應(yīng)對管道管理應(yīng)急情況，使管道管理更直接更便捷。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代大背景下，安全有效的腎造瘺管管理方法和模式仍然值得探究,也是響應(yīng)個(gè)性化護(hù)理的精準(zhǔn)醫(yī)療倡議(PMI)為目標(biāo)的有效行動(dòng)[18]。

4 結(jié)論

本研究通過質(zhì)性訪談，了解到腎造瘺管帶管病人體驗(yàn)和需求，也認(rèn)識到目前腎造瘺管管理存在的一些問題。但是，基于科學(xué)研究基礎(chǔ)上的腎造瘺管的院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化宣教手冊的制定，科學(xué)有效的固定方法的探究，院外延續(xù)化管道管理仍是亟待解決的問題。本研究尚存在一些不足之處，由于缺乏多中心研究，研究者在收集和分析資料時(shí)候無法做到用絕對客觀的態(tài)度描述研究過程，提煉出的主題也不夠全面，研究結(jié)果可能存在偏倚。今后將進(jìn)行進(jìn)一步的研究探索腎造瘺有效固定和管理辦法，下一步將在顯示儀器測量基礎(chǔ)上量性測量來探究腎造瘺管更精準(zhǔn)、有效的固定方法。