計(jì)紫超，王 昕，張 弨（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

處方質(zhì)量是保障醫(yī)療安全及患者安全的重要組成部分，其質(zhì)量管理是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格把控的工作。北京市醫(yī)院管理中心自2012年起每年對(duì)市屬醫(yī)院實(shí)行績效考核，處方合理率是考核項(xiàng)目之一。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）月處方量為130 000 ～ 160 000張，耳鼻咽喉頭頸外科處方約占總處方量的12% ～ 15%。每月不合理處方中耳鼻咽喉頭頸外科處方約占15% ～ 20%。近年來，我院因處方合理率不達(dá)標(biāo)屢次在北京市醫(yī)院管理中心績效檢查中失分，為提升我院處方質(zhì)量并滿足績效考核要求，筆者以耳鼻咽喉頭頸外科為試點(diǎn)，采用PDCA管理法，對(duì)其處方進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)管理，同時(shí)也為臨床藥師拓展合理用藥管理的工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用普華和誠合理用藥系統(tǒng)抽取我院2020年1月 – 2021年12月耳鼻咽喉頭頸外科全部門急診處方，利用系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2020年1月 – 6月納入116 450張?zhí)幏剑瑸榉歉深A(yù)組，2020年7月 – 12月納入120 676張?zhí)幏?，為干預(yù)1組，2021年1月 – 6月納入108 188張?zhí)幏?，為干預(yù)2組，2021年7月 – 12月納入118 883張?zhí)幏?，為干預(yù)3組。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段對(duì)我院耳鼻咽喉頭頸外科2020年1月 – 6月的門急診處方進(jìn)行分析，處方合理率為88.12%，發(fā)現(xiàn)以下問題：①適應(yīng)證不適宜處方最多（59.83%），開具全身用抗菌藥物、抗組胺藥物時(shí)均缺少相關(guān)診斷，開具孟魯司特鈉口服制劑時(shí)診斷為“鼻術(shù)后、咽炎、鼻出血、咳嗽、聲帶息肉”等共計(jì)占適應(yīng)證不適宜處方的25.00%；②用法用量不適宜處方比例位居第二（26.32%），其中甲鈷胺注射液給藥頻次為qd占用法用量不適宜處方的64.21%；③給藥途徑不適宜處方比例位居第三（11.36%），其中粉塵螨滴劑口服占給藥途徑不適宜處方的70.73%。造成上述不合理現(xiàn)象的原因可能為：①醫(yī)師方面：開具處方時(shí)醫(yī)師存在診斷書寫不全、不規(guī)范狀況；②超說明書用藥：在使用普華和誠合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，與說明書標(biāo)定的用法用量不一致，且缺少指南推薦意見的處方被判定為不合理；③系統(tǒng)問題：普華和誠合理用藥系統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)規(guī)則主要基于藥品說明書、臨床指南、教材等，系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)不夠智能，存在誤判情況。為提高我院耳鼻咽喉頭頸外科合理用藥水平、提高處方合理率，臨床藥師對(duì)我院耳鼻咽喉頭頸外科處方進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)管理。以2020年1月 – 6月的處方作為非干預(yù)組，半年為1個(gè)循環(huán)周期，以 2020年7月 – 12月、2021年1月 – 6月、2021年7月 – 12月的處方分別作為干預(yù)1組、干預(yù)2組以及干預(yù)3組。力爭通過3個(gè)PDCA循環(huán)管理后，將我院耳鼻咽喉頭頸外科處方合理率提高到96%以上。

1.2.2 實(shí)施階段我院將臨床科室處方合理率納入科室績效管理，將耳鼻咽喉頭頸外科的處方合理率納入重點(diǎn)監(jiān)控的范圍。經(jīng)過前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每月我院耳鼻咽喉頭頸外科不合理處方中，醫(yī)師原因?qū)е碌奶幏絾栴}最多（80% ～ 85%）。遵循由易到難的原則，第1次循環(huán)時(shí)由臨床藥師人工復(fù)審合理用藥系統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，每月將該科處方問題反饋至科室主任。第2次循環(huán)時(shí)，臨床藥師主要針對(duì)第1次循環(huán)仍未改進(jìn)的處方問題，深入各臨床科室進(jìn)行集中溝通與培訓(xùn)，并將處方問題直接反饋給開具處方的醫(yī)師。除此之外，在第1、2次循環(huán)時(shí)，臨床藥師指導(dǎo)臨床科室提交超說明書用藥申請。第3次循環(huán)時(shí)，對(duì)于醫(yī)師需要超說明書使用的藥品，整理超說明書用藥申請及支撐材料。此外，由我院藥學(xué)部主導(dǎo)院內(nèi)外耳鼻咽喉頭頸外科臨床專家召開超說明書用藥專家會(huì)，將討論通過的超說明書用法提交至北京市醫(yī)院管理中心審核并備案。同時(shí)開啟處方前置審核系統(tǒng)，臨床藥師在每次循環(huán)時(shí)針對(duì)合理用藥系統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則不完善的部分與工程師進(jìn)行溝通，及時(shí)完善并調(diào)整點(diǎn)評(píng)規(guī)則。

1.2.3 檢查階段統(tǒng)計(jì)各階段耳鼻咽喉頭頸外科處方張數(shù)、不合理處方張數(shù)。

1.2.4 處理階段利用合理用藥系統(tǒng)對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科處方進(jìn)行全樣本處方點(diǎn)評(píng)，由臨床藥師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行人工復(fù)審，對(duì)不合理用藥的處方進(jìn)行干預(yù)反饋，對(duì)超說明書用藥問題召開專家研討會(huì)、開啟處方前置審核系統(tǒng)以期實(shí)現(xiàn)處方審核與點(diǎn)評(píng)的閉環(huán)管理。同時(shí)，為了促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高，我院將處方合理率指標(biāo)納入科室績效考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥情況

我院耳鼻咽喉頭頸外科的不合理處方中59.83%為超說明書用藥，使用頻率前5位的超說明書用藥明細(xì)見表1。

表1 耳鼻咽喉頭頸外科使用頻率前5位的超說明書用藥明細(xì)Tab 1 Details of top 5 off-label drug use in otorhinolaryngology head and neck surgery

2.2 PDCA管理前后耳鼻咽喉頭頸外科處方合理情況

經(jīng)過3個(gè)周期的PDCA循環(huán)管理，耳鼻咽喉頭頸外科處方合理率明顯提升，處方合理率從非干預(yù)組的88.12%上升至96.23%（P＜ 0.01），實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，詳見表2。

表2 PDCA管理前后耳鼻咽喉頭頸外科處方合理情況Tab 2 Reasonable prescription of otorhinolaryngology head and neck surgery before and after PDCA management

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理對(duì)合理用藥的影響

劉榮等[1]將PDCA管理法用于優(yōu)化調(diào)配制度流程從而實(shí)現(xiàn)降低處方調(diào)配差錯(cuò)率的目的。郭未艷等[2]將PDCA管理法用于提高本院眼科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用合理率。劉玲等[3]引入PDCA管理法作為縮短門診藥房患者取藥時(shí)間的方法。除此之外，PDCA管理法還被廣泛應(yīng)用于提升處方質(zhì)量的管理中[4-6]。處方質(zhì)量關(guān)系到臨床用藥的安全性與有效性，不合理處方可能對(duì)患者的健康甚至生命造成不可挽回的傷害[7]。筆者以我院耳鼻咽喉頭頸外科為試點(diǎn)，經(jīng)過3次PDCA循環(huán)干預(yù)，將處方合理率由干預(yù)前的88.12%提高至干預(yù)后的96.23%（P＜ 0.01），實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。通過梳理我院耳鼻咽喉頭頸外科超說明書用藥情況、搜集用藥依據(jù)、召開院內(nèi)外專家研討會(huì)，為臨床合理用藥提供了參考，減少或避免了不合理超說明書用藥的情況，提高了用藥的合理性。

3.2 超說明書用藥情況分析

超說明書用藥又稱“藥品說明書外用法”、“藥品未注冊用法”，是指用藥的適應(yīng)證、劑量、療程、給藥途徑、適用人群不在藥物監(jiān)管部門批準(zhǔn)的范圍內(nèi)。此外還包括禁忌癥下用藥、注射劑的超溶媒類型用藥等[8]。本研究結(jié)果顯示，我院耳鼻咽喉頭頸外科不合理處方中將近60.0%為超說明書用藥，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的“在普通成人用藥中超說明書用藥占7.5% ～40.0%”[9]，低于文獻(xiàn)報(bào)道的新生兒超說明書用藥比例（83.0%）[10]。已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于超說明書用藥的研究主要集中在兒科[11-13]、婦產(chǎn)科[14-16]、皮膚科[17-19]、眼科[20-21]等，耳鼻咽喉頭頸外科超說明書用藥被關(guān)注的較少。本研究結(jié)果顯示，我院甲鈷胺注射液超說明書使用頻率最高（64.21%），該藥說明書指出用于治療周圍神經(jīng)病時(shí)劑量為0.5 mg·d-1，tiw，可按年齡、癥狀酌情增減，但如何增加劑量，尚缺乏說明書和指南依據(jù)。蔡俊等[22]對(duì)大劑量甲鈷胺對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變療效與安全性的meta分析顯示，試驗(yàn)組患者在使用常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上每日加用大劑量甲鈷胺注射液（日劑量≥1000 μg），對(duì)照組患者在上述基礎(chǔ)上加用常規(guī)劑量甲鈷胺注射液（日劑量500 μg），大劑量甲鈷胺與常規(guī)劑量甲鈷胺相比，臨床療效更優(yōu)，安全性相當(dāng)，該研究結(jié)果可以為甲鈷胺注射液增加劑量使用提供一定參考。

綜上，我院通過PDCA循環(huán)管理，在提高耳鼻咽喉頭頸外科處方合理率中取得了明顯效果，但處方問題是動(dòng)態(tài)變化的，其質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)且長久的過程，一次或幾次PDCA循環(huán)管理并不能將處方問題徹底消滅，仍需要在日常工作中持續(xù)發(fā)現(xiàn)并解決問題，進(jìn)而使整個(gè)干預(yù)體系良性循環(huán)，處方質(zhì)量呈階梯式上升。