厲春林，張雅芝，朱師凡

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430000

約束是指使用相關用具或設備附加在或臨近于病人的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及自己身體的某部位，常被用于保護病人安全、防止意外事件的發(fā)生[1]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，過度身體約束或不恰當?shù)募s束將導致更為嚴重的不良后果，如煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒反應及神經(jīng)損傷、皮下瘀斑和皮膚損傷等身體傷害[2]。神經(jīng)外科收治病人主要包括腦外傷、腦出血、腦腫瘤等，常伴意識障礙、認知功能障礙、譫妄、躁動等癥狀，約束是其常見的輔助性醫(yī)療護理措施。盡管約束實施相關的導向性政策、指南和標準已出臺，然而約束率仍居高不下，約束相關不良事件時有發(fā)生[3]，尤其是特殊人群神經(jīng)外科病人的約束問題尚未達成共識。因此，本研究從護士及病人2個角度調查神經(jīng)外科約束現(xiàn)狀，并對影響約束的因素進行分析，為保障病人安全的前提下促進最小約束文化的形成提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取2020年10月—2021年5月湖北省三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科的336例病人及212名護士為研究對象。病人納入標準：住院病人；排除標準：腦死亡。根據(jù)入組時是否實施約束分為約束組和非約束組。護士納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；②神經(jīng)外科工作時間≥1年。護士排除標準：進修、實習、輪轉護士。護士與病人均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 病人一般資料及約束實施情況問卷

由研究者自行設計，包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、疼痛程度、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、譫妄及約束情況等。

1.2.2 護理人員身體約束執(zhí)行知信行的調查問卷

通過自制的護理人員身體約束執(zhí)行知信行的調查問卷調查護士的約束執(zhí)行知信行現(xiàn)狀。該量表包括護士基本信息、護士執(zhí)行身體約束的知識現(xiàn)狀、護士執(zhí)行身體約束的態(tài)度、護士執(zhí)行身體約束的行為4部分，共45個條目，填寫耗時約12 min。其中基本信息包括性別、學歷、年齡、科室、職稱、工作年限6個條目；知識維度包括9個條目；態(tài)度維度和行為維度分別包括9個和21個條目。分數(shù)越高，說明對身體約束知識、態(tài)度和行為的正確性越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.830，重測信度為0.735，具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法

1.3.1 病人

研究者通過查閱護理醫(yī)療記錄、現(xiàn)場查看及詢問，收集病人一般資料、約束評估狀況以及約束實施狀況。

1.3.2 護士

研究者首先通過科室微信群、晨會交班、業(yè)務學習等途徑向被調查者調詳細說明本調查的目的及方式，使用統(tǒng)一指導語解釋調查問卷的填寫。采用問卷星發(fā)放調查問卷，調查對象通過手機或電腦填寫問卷。問卷設置每個IP地址只能填寫1次問卷，防止重復填寫，通過計算答題時間常數(shù)95%置信區(qū)間(CI)，剔除答題時間過短和過長的問卷，通過查看詳細條目刪除疑似填寫有誤的問卷等方法保證問卷回收質量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病人的一般資料及約束實施情況

本研究共納入336例病人，約束組164例，非約束組172例，約束率為48.81%，其中，身體約束率為60.98%，替代約束率為39.02%。兩組病人的一般資料比較見表1，約束組病人約束方法及結局見表2。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

表2 約束組病人約束方法及約束結局(n=164)

2.2 護士知信行現(xiàn)狀

本研究共納入212名護士，護士約束相關知識、態(tài)度、行為的得分分別為(4.55±1.84)分、(7.13±1.03)分、(15.75±2.19)分，不同護士約束知識、態(tài)度、行為維度得分情況見表3。

表3 不同護士知識、態(tài)度、行為得分比較 單位：分

3 討論

3.1 神經(jīng)外科病人約束率較高，約束實施策略單一

2001年加拿大首先提出了“身體約束最小化”概念，即身體約束縮減行動，包括降低身體約束率、縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束[4]。國外對身體約束的縮減行動開展較早，近年來，國內隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，對于“縮減約束”理念的重視和關注度也越來越高。2019年，中華護理學會護理團體標準明確提出：應遵循最小化約束原則，當約束替代措施無效時實施約束[4]。Benbenbishty等[5]在歐洲的重癥監(jiān)護室中調查發(fā)現(xiàn)身體約束率為0～100%；Martin等[6]在美國的研究發(fā)現(xiàn)約束率為39%；西班牙的1項調查[7]發(fā)現(xiàn)約束率為43.47%；我國約束率為35.1%～69.4%[8]。在本研究中，神經(jīng)外科的約束率為48.81%，其中，身體約束率為60.98%，替代約束率為39.02%，均處于較高的水平，分析原因可能為：神經(jīng)外科病人病情重、生命支持治療多，且常伴意識障礙、譫妄、認知障礙等神經(jīng)精神癥狀，病人配合程度及依從性差，為了保證病人的正常治療及護理，常需要約束；護士工作任務重，工作繁忙，難以24 h守護在某例病人床旁，當護士無法兼顧時，常使用約束來預防病人自傷；疫情防控期間，病房實行封閉式管理，陪護人員有限，家屬陪伴等降低約束率的措施無法實施。本研究結果顯示，神經(jīng)外科病人的約束方式以身體約束居多，部位主要為雙側手腕，約束工具主要為約束帶+約束拍，約束實施策略較單一。有研究表明，臨床身體約束執(zhí)行中，書面知情同意書簽署率、約束醫(yī)囑開具率及專用約束工具使用率均較低，心理關注較少[2]。盡管相關指南已經(jīng)提出，應該與病人或者家屬討論，共同制定個體化約束策略，包括知曉身體約束的適應證，從生理、心理和環(huán)境等方面分析，確定約束計劃，實施干預措施，反饋約束效果并不斷改進[9]。但是由于身體約束指征的不明確性、流程不規(guī)范化、部分醫(yī)護人員知識態(tài)度仍未改變、法律法規(guī)不完善等原因，我國約束行動仍于開始階段，如何制定真正安全、有效的身體約束替代策略，仍是目前的研究熱點與趨勢[10]。因此，減少不必要的身體約束，降低神經(jīng)外科身體約束率，勢在必行。

3.2 神經(jīng)外科病人約束的使用受多因素影響

本研究發(fā)現(xiàn)，約束與病人性別、意識水平、疼痛程度、是否譫妄、認知障礙、威脅生命的治療項數(shù)有關。約束與性別存在聯(lián)系可能與神經(jīng)外科顱腦損傷病人多為男性有關。意識水平、是否譫妄、認知障礙與病人能否認識到目前治療護理的重要性以及配合程度有關，若病人存在以上障礙，即有威脅自身及他人安全的風險，極易導致不良事件的發(fā)生，因此，意識障礙、認知障礙、譫妄與約束相關，這與喬雨晨等[11]的研究結果一致，是神經(jīng)外科病人實施約束的重要因素。威脅生命的治療與病人的安全、預后、康復息息相關，一旦發(fā)生意外，威脅病人的生命，是對病人實施約束的重要因素，與喬雨辰等[11-13]的研究結論一致。本研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與約束有關。神經(jīng)外科病人主要表現(xiàn)為頭痛，其作為一種負性體驗，容易導致病人焦慮、煩躁，甚至是狂躁或抑郁，極易發(fā)生不配合治療，自傷或傷害他人的行為。通過探索影響神經(jīng)外科病人約束實施的影響因素，對早期識別約束指征，避免約束過度，具有重要意義。最近2項基于循證醫(yī)學的研究均指出：約束的過程需要動態(tài)的評估[14-15]。使用合理的工具來評估病人是否符合使用身體約束指征，可以降低約束率[16]。目前，國內外關于身體約束評估工具的研究尚不多見，主要工具包括治療干預計劃(treatment interference protocol，TIP)、重癥監(jiān)護室身體約束決策輪級等級、重癥監(jiān)護室住院病人身體約束量表。另外，約束的適應證以及評估量表，國內尚沒有統(tǒng)一或權威的標準，雖然國外較多學者針對身體約束的適用評估做了相關研究，但是國外身體約束評估工具是否適合我國臨床缺乏深入探討，因此我國尚無針對神經(jīng)外科病人的系統(tǒng)化約束評估工具。評估是護理程序的第一步，正確、客觀地評估才能給予正確的計劃。姚秋近等[17]綜述了神經(jīng)外科重癥病人身體約束評估工具，包括GCS評分、躁動-鎮(zhèn)靜評分、譫妄和認知評分等，但是單一的評估工具均存在不足。另外，神經(jīng)外科病人定向力等影響因素亦對身體約束的實施起著重要作用。因此，亟需根據(jù)使用身體約束的目的，結合神經(jīng)外科病人特點綜合構建或改良已有的評估量表，并檢驗其信效度，使其特異性適用于神經(jīng)外科病人。本研究僅做了單因素分析，在今后的研究中，還需要大樣本、多中心的多因素分析，進一步為神經(jīng)外科病人約束工具的構建提供證據(jù)。

3.3 神經(jīng)外科護士身體約束知識、態(tài)度、行為均有待提高

護士是病人約束的決策者與實施者，護士對約束的知識、態(tài)度及行為與病人約束實施息息相關。本研究結果顯示，護士約束相關知識得分、態(tài)度得分及行為得分均處于中下水平，與鄧娟等[18]的研究結果一致，而低于吳玉平等[19]的研究結果。這可能與科室最小化約束文化的建設不足，約束相關培訓缺乏，質量控制力度不夠等相關。本研究顯示，約束知識維度得分與年齡相關(P<0.05)；約束態(tài)度及行為維度得分與職稱相關(P<0.05)，說明工作時間長，經(jīng)驗豐富的護理人員對約束的實施更加了解及執(zhí)行到位。知信行模式認為：知識是基礎，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標[20-21]。通過學習，獲得相關的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。護士通過約束相關理論及實踐的不斷學習，在工作成長中逐漸形成自己對約束的看法，最終才能產(chǎn)生規(guī)范的約束行為。護理管理者一方面應該重視科室最小化約束文化及人文關懷文化的構建，給年輕護士予以正確的幫傳帶及正向引導，另一方面要重視約束的相關培訓及質量控制，給予護士獲取約束相關知識途徑及行為的督導，最終才能保證病人的安全及改善病人就醫(yī)體驗。

4 小結

本研究探討了神經(jīng)外科病人身體約束現(xiàn)狀及其影響因素，神經(jīng)外科病人約束率較高，約束實施策略單一，臨床護士應該關注主要影響因素，動態(tài)評估，實施最小化約束策略；同時，護士有關約束知信行水平不高，護理管理者應該重視科室最小化約束文化的建設，加強培訓，加大質量控制。