鄭俊俊，于衛(wèi)華

安徽醫(yī)科大學護理學院,安徽230601

我國2020年人口普查數(shù)據(jù)顯示，65歲及以上人口數(shù)約為19 064萬人，上升了4.63個百分點[1]。由此可見，人口老齡化局勢在不斷加重。在人口快速老齡化和生活水平不斷提高的背景下，老年糖尿病的患病率也隨之增加。預計到2035年，糖尿病患病例數(shù)將達5.92億例，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)將達90%[2]。老年糖尿病病人占糖尿病病例總數(shù)的38%～50%,其中患有2型糖尿病的老年人占多數(shù)[3]。老年2型糖尿病病人的防治和管理工作給個人、家庭及社會醫(yī)療體系都帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，如何有效防治和健康管理糖尿病成為了實現(xiàn)健康老齡化藍圖的首要工作。不良的生活方式在老年2型糖尿病病人患病率中充當重要角色，甚至高達90%發(fā)病率都歸因于此[4]。久坐行為是危害公共衛(wèi)生健康的主要危險因素，久坐行為與老年2型糖尿病、肥胖及癌癥等的患病率及致死率息息相關[5-9]。也有證據(jù)表明,多1 h的久坐行為，2型糖尿病和代謝綜合征的患病概率會分別增加22%和39%[10]，這表明久坐行為與代謝紊亂時產(chǎn)生的標志物間存在顯著相關。久坐現(xiàn)象在2型糖尿病病人中普遍存在。有研究指出，客觀測量的老年2型糖尿病糖尿病病人久坐時間約為9.5 h[11]。De Greef等[12]研究指出，在清醒狀態(tài)下，2型糖尿病病人久坐時間至少占其生活總時間的50%。國內(nèi)對久坐行為的研究開展較晚，針對老年2型糖尿病這一人群久坐行為的認識不足。因此，本研究旨在概述老年2型糖尿病病人久坐行為現(xiàn)狀，其對健康的影響及相關干預措施進行綜述，以期為進一步完善我國老年糖尿病久坐行為的相關研究提供參考，為臨床工作者制訂科學、有效的預防措施奠定基礎。

1 久坐行為的概述

1.1 定義

有研究指出，久坐行為與老年人各種不良健康結局之間存在關聯(lián)性[13]。鑒于全球老齡化快速加劇的現(xiàn)狀，老年人久坐行為領域的研究受到了廣泛關注。久坐常作為低體力活動水平人群的劃分線。久坐行為是指任何能量消耗較低的清醒行為，如保持坐、斜倚或躺姿勢時代謝當量(METs)≤1.5[14]，在日常生活中常指看電視、使用娛樂電子產(chǎn)品，如電腦、手機等或被動娛樂(坐著聽音樂)等行為。傳統(tǒng)觀念會將“久坐行為”與“體力活動不足”劃等號，但這一形容并不恰當，因為前者指的是能量消耗水平不會超過靜息水平以上的行為。

1.2 分類

以老年人久坐行為常見的表現(xiàn)形式為依據(jù)可將久坐行為分為四大類：熒屏前久坐行為(觀看電視、觀看電子產(chǎn)品等)、社交型行為(聊天、上課、上班)、交通型久坐行為(乘坐交通工具)、愛好型久坐行為(做手工、看書、坐著使用樂器)。

1.3 久坐行為時間的劃分標準

在以往的研究中尚未對久坐行為時間制定出一個確切的標準。在現(xiàn)有的研究中，有研究將久坐時間≥5.0 h[15-16]或>7.5 h[17]定為2型糖尿病的久坐行為；也有學者以每日久坐時間≥8 h為界劃分為高久坐行為[18-19]。

2 老年2型糖尿病病人久坐行為的現(xiàn)狀

規(guī)律的運動是預防和管理2型糖尿病的一大基石，但老年人遵從運動指南的依從性較低[20]?？萍嫉膭?chuàng)新、生活質(zhì)量的不斷改善，加之日常所處的環(huán)境因素(包括工作環(huán)境、交通環(huán)境、家庭環(huán)境等)在某種程度上不僅限制了老年人身體運動的時機，也大大促進了他們長時間久坐。久坐行為是老年2型糖尿病病人中普遍存在的行為，且對久坐行為的認知不足。一項納入160例2型糖尿病病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為普遍存在于2型糖尿病病人中[21]，國內(nèi)糖尿病病人平均久坐時間長達6.1 h[22]，其中2型糖尿病病人每天清醒狀態(tài)下的久坐時間約占1 d的70%[15]，Henson等[23]的研究結果也證實了這一點。美國學者Loprinzi[11]基于2003年—2006年國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查的數(shù)據(jù)，對407例患有2型糖尿病病老年人(平均年齡73.4歲)使用加速度計客觀評估其久坐行為，研究結果發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病病人的每日久坐時間平均為9.5 h。美國糖尿病學會的體力活動指南表明，老年2型糖尿病病人應將減少久坐行為納入糖尿病血糖和健康管理的策略中[24]。Manini等[25]對88 829名絕經(jīng)后婦女平均隨訪14年，發(fā)現(xiàn)自我報告每天坐16 h的肥胖女性患新發(fā)糖尿病的概率是自我報告每天坐7 h的肥胖女性的1.25倍，但在正常體重或超重婦女中未觀察到顯著的相關性。

3 老年2型糖尿病病人久坐行為的影響

3.1 心理危害

不良的心理狀態(tài)會影響糖尿病病人自身的血糖管理和代謝工作[26]，同時也可能與并發(fā)多種疾病[27]、認知能力下降[28]和死亡風險增加[29]間存在顯著相關。一項來自我國大樣本的橫斷面研究指出，糖尿病和抑郁癥似乎具有雙向關系，抑郁癥會增加發(fā)生糖尿病的風險，反之,糖尿病也會增加患抑郁癥的風險[30]。Indelicato等[31]為了探究2型糖尿病病人的心理變量與閑暇時間體力活動和久坐時間的關系，對來自維羅納綜合醫(yī)院糖尿病中心連續(xù)招募的163例2型糖尿病病人展開橫斷面調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，較低的自我效能感和焦慮、抑郁心理因素是2型糖尿病病人久坐行為的獨立預測因素。鑒于此，未來需要將減少久坐行為納入糖尿病管理的指南建議中，并制定出減少久坐行為的新方法，以期提高老年2型糖尿病病人對久坐行為風險的認識。

3.2 體適能

衰老會導致身體和心理的逐漸衰退以及許多社會變化，是人們固有的生命歷程。一般來說，60歲以上，老齡化就與身體機能的顯著下降、心理功能改變息息相關，而這些老齡化帶來的改變反過來也會影響老年人的獨立程度，會導致身體和心理的逐漸衰退。國外學者Sagarra-Romero等[32]對西班牙6個不同社區(qū)的65歲以上3 136名老年人開展了一項多中心調(diào)查研究，這項研究的結果表明，久坐可能對老年人的健康體適能水平有負面影響，具體表現(xiàn)為肌肉力量、平衡能力、靈活性、敏捷性、步行速度和耐力均存在不同水平的下降。這與Santos等[33]的研究結果一致。一項使用客觀工具評估加拿大60～69歲老年人的久坐時間、心肺健康指標及骨骼肌肉力量的具有全國代表性的調(diào)查研究表明[34]，老年人的健康狀況不僅受總久坐時間的影響，還受久坐時間模式的影響；但久坐行為對老年人身體機能負面影響的大多數(shù)潛在機制尚不明確。有學者提出，長時間的久坐行為會導致肌肉力量持續(xù)負荷不足的同時，可能會對肌肉肌腱特性產(chǎn)生負面影響，進一步可能會導致肌肉萎縮等變化，而肌肉力量的減少是老年2型糖尿病病人發(fā)生衰弱的核心危險因素[35]。未來還需要更多的前瞻性研究來進一步闡明久坐行為是否與衰老相關的重要健康指標有關，及其可能影響的機制。

3.3 健康自評

健康自評是指通過自我報告的方式進行自我的健康評估，其不僅反映了個人對自身健康狀況的看法，還能反映個人在自我評估其健康狀況時所經(jīng)歷的反思過程。目前，健康自評指標已被廣泛應用于公共衛(wèi)生健康研究領域，因為它是用來監(jiān)測和評估人口健康狀況的重要指標。除此之外，自評健康還是一種復雜的表型，會受到個體不同功能狀態(tài)的影響，較低的評分可能與患病率和死亡率的升高有關[36]。Wilson等[37]基于2008年納入1 250名英國老年人健康調(diào)查的原始數(shù)據(jù)來探索客觀測量的久坐行為和英國老年人健康自評之間的聯(lián)系，研究結果顯示，老年人的久坐時間與自評健康呈負相關。另一項針對拉丁美洲老年人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，坐著時間長的人更有可能對自己的健康狀況評價較差[38]。這一發(fā)現(xiàn)在美國的老年人群中也得到了證實[39]。日本學者曾采用等時替代方法對287名老年人進行干預研究，客觀評估了日本老年人久坐行為和體力活動與健康相關生活質(zhì)量的關系，結果表明，用等量的中等強度體力活動(MVPA)替代久坐行為可能有助于老年人獲得更好的身體健康相關生活質(zhì)量[40]。由上可知，減少久坐行為的干預措施可能是改善自我健康狀態(tài)的重要步驟，但目前久坐行為影響個體自評健康的相關機制尚不明確，未來還應納入更多的前瞻性和干預性研究，來深入探討久坐行為變化是如何影響老年人的自評健康過程。

3.4 足部皮膚

糖尿病足是老年糖尿病病人較為常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，患有該并發(fā)癥的老年病人的生活質(zhì)量較差，且存在長期住院的風險。此外，由于高血糖的體質(zhì)導致傷口在愈合的炎癥期停滯不前，大大增加了感染和截肢的風險，給個人、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)都來了沉重的經(jīng)濟負擔。Fernando等[41]通過比較21例患有慢性糖尿病相關足潰瘍(病例組)和69例未患足潰瘍(對照組)的受試者基線、3個月和6個月后的足底壓力后，研究發(fā)現(xiàn)，高足底壓力與糖尿病相關的足潰瘍的發(fā)展進程有關。除了步態(tài)期間的足底壓力峰值這一主要的促成因素外[42]，久坐行為也與其發(fā)生發(fā)展有關。國外學者Henshaw等[43]分別測量患有糖尿病(n=11)和非糖尿病(n=10)的受試者保持久坐行為20 min前、期間和之后的足底部位相應的壓力值，來探究久坐行為產(chǎn)生的相關的負重壓力對糖尿病病人足底組織皮膚的直接影響，其研究結果顯示，在負重期間，較非糖尿病組相比，糖尿病參與者表現(xiàn)出組織缺血增加，這與足底壓力呈線性相關(r=0.81，P<0.05)；即使是在短時間坐著的情況下，其足底組織的負荷耐受性也會降低。因此，在糖尿病人群中，久坐可能對足底皮膚健康有害，長時間坐著還可能會導致糖尿病足的發(fā)生。但這項研究是針對小樣本人群，未來還需要納入大樣本研究進一步探究長時間久坐對可能存在負荷耐受性降低的糖尿病病人的影響及制定相應的干預措施。

4 干預方案

減少久坐行為需要在不同環(huán)境下采取特定的干預策略。幾乎所有的干預都是基于理論的框架而實施的，其中社會認知理論是最常見的理論。大多數(shù)的干預場所設置在社區(qū)、養(yǎng)老機構或研究中心等地方。老年2型糖尿病的干預措施可分為基于減少久坐行為的干預措施和基于運動行為本身的干預措施2種，而有學者指出，前者比后者的干預效果更好[44]。常見的干預措施包括自我監(jiān)控和目標設定，如面對面的教育[45]、激勵會議、電話干預[46-47]、監(jiān)督鍛煉或活動會議[48]、家庭監(jiān)督干預、計步器等穿戴設備的干預等。傳統(tǒng)的面對面教育具體是指由非專業(yè)和專業(yè)人員提供面對面的教育、個性化的咨詢、書面的教育材料和小組討論等。 但面對面促進健康行為的方法存在一些不足處，包括資源較密集、干預時間限定、要求參與者前往特定地點等。此外，在實施的過程中還缺乏適當?shù)募夹g來監(jiān)測干預的效果。

4.1 以輕中等強度體力活動中斷長時間久坐行為

對于2型糖尿病病人來說，全天的血糖調(diào)節(jié)及其重要。長期久坐是餐后2 h高血糖和胰島素抵抗的危險因素，中斷久坐的干預行為與控制空腹血糖和餐后2 h血糖及胰島素抵抗存在潛在的好處[49]。Dempsey等[50]為探究中斷久坐行為對2型糖尿病病人的潛在好處，對24例不運動的超重或肥胖的2型糖尿病病人開展一項隨機交叉試驗：干預組采用短時間的輕體力活動，如步行或者簡單的抗阻運動(每30 min 3次)來中斷高水平的久坐行為7 h，并使用加速度計客觀測量久坐時間，其研究結果顯示，與長時間久坐相比，采用步行或7 h以上的簡單抵抗活動可以顯著降低22 h期間的高血糖癥，降低2型糖尿病并發(fā)的餐后高血糖反應，并且血糖改善的效果能持續(xù)到第2天早上。Edwardson等[51]運用等時替代模型探究435例2型糖尿病病人的重新分配時間與站立或踏步走之間關聯(lián)性，研究結果表明，以站立或踏步走的運動方式打斷久坐行為對改善2型糖尿病病人的餐后2 h血糖水平存在潛在益處。由上可知，中斷久坐行為可以改善2型糖尿病病人1 d內(nèi)的血糖調(diào)節(jié) ，這說明旨在中斷2型糖尿病病人的久坐行為的干預可以作為一種全天調(diào)節(jié)血糖的治療方式。但目前，以站立或步行方式減少久坐行為對血糖異常標志物的潛在影響機制尚不清楚，但有學者指出,這可能與運動后48 h內(nèi)所產(chǎn)生的信號轉導急性激活葡萄糖轉運和提高胰島素敏感性來恢復胰島素抵抗肌中的葡萄糖代謝有關[52]。中等至劇烈強度的體力活動可以增強胰島素刺激和收縮刺激的葡萄糖轉運能力，致產(chǎn)物骨骼肌葡萄糖轉運蛋白4表達的增加，未來還需要更多的研究來探究其影響機制。

綜上所述，以輕體力活動中斷久坐行為的干預方法可行性較好，但這種干預策略尚未確定具體的運動方案，并且方案的實施需要確定工作場所和家庭環(huán)境的可行性，國外學者對久坐行為的干預方案多基于實驗室條件下，很少設計日常生活情景。對于是否能應用于老年人日常生活情境中的可行性仍有待商榷，同時，運動給出的處方不明確[53]，仍處于嘗試階段，且相關影響機制尚不明確，所以未來需要進行更多前瞻性和干預性的研究，以確定其干預的有效性，且應進行長期隨訪以知曉干預的遠期效果。

4.2 減少久坐時間

結構化的運動是公認的2型糖尿病的治療和預防的基石，但因老年2型糖尿病病人年齡較大、運動耐力降低的特性，這類病人對鍛煉的依從性較為一般。減少久坐時間的策略通常被認為比結構化運動計劃要求更低。因此，更有可能獲得老年2型糖尿病病人的長期依從性[54]。一項對157名中老年人進行為期7 d的日記，調(diào)查以探索外出時間與客觀測量的體力活動水平、久坐行為的關聯(lián)性的縱向研究指出，非工作日1 h外出時間的增加會致12～14 min的久坐行為減少，非工作日更多的外出時間與可能會減少久坐行為有關[55]。這表明鼓勵更長時間的外出可能是減少非工作日久坐行為的有效策略。但還需要進一步的干預性研究來探究非工作日外出與其他增加體力活動以達到減少久坐行為的策略相比有何顯著影響。 Paing等[56]對37例2型糖尿病病人的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在自由生活環(huán)境中，2型糖尿病病人較短的久坐時間和更頻繁的中斷久坐行為與更好的血糖控制能力相關。這表明減少和打破久坐的時間可能是一種簡單的輔助治療，以改善血糖控制和減少糖尿病相關并發(fā)癥。

4.3 數(shù)字行為干預

互聯(lián)網(wǎng)、智能手機和移動技術的廣泛使用推動了數(shù)字健康行為改變干預 (DBCI) 的發(fā)展，數(shù)字行為改變干預是指使用移動應用和網(wǎng)站等技術遠程提供行為改變干預[57]。一項納入22項研究的系統(tǒng)評價指出，與無干預或非數(shù)字化干預對照組相比，數(shù)字化干預技術可能會促進老年人的身體活動，改善身體功能以及減少久坐行為和收縮壓[58]。Bailey等[59]針對2型糖尿病人群開展一項隨機對照研究，來評估將自我調(diào)節(jié)智能手機應用程序用于減少2型糖尿病病人長時間久坐的可行性和可接受性，干預組使用智能手機應用程序(該應用程序使用了許多旨在減少和打破靜坐時間的行為改變技術)8周,研究結果證實，智能手機應用程序在減少早期 2型糖尿病病人長時間久坐方面的可行性。但由于這類文獻中客觀和主觀評估久坐行為的工具選擇不一，導致具體的數(shù)字干預措施的相對有效性無法進行高質(zhì)量的比較，所以還需要更多的研究來深入探討其干預效果。

5 小結

久坐行為在老年2型糖尿病病人中普遍存在，且是獨立于身體活動以外的危險因素。針對久坐行為的干預措施有利于血糖的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，國內(nèi)老年2型糖尿病病人久坐行為的研究尚處于起步階段，缺乏高質(zhì)量的研究。通過回顧國內(nèi)外的相關研究，發(fā)現(xiàn)有以下幾點不足之處，建議下一步的研究重點可從以下4個方面進行：①加強對老年2型糖尿病病人的健康教育，提高對久坐行為的認識。②國內(nèi)的評估方法多采用自陳式問卷法，易受回憶偏倚和期望偏倚的影響，未來可結合客觀測量工具來評估久坐行為。此外，還需要不斷開發(fā)研制出更適宜的客觀評估工具，該工具要能闡明該人群不同的生理和心理特征，包括身體功能和認知衰退等。③老年2型糖尿病久坐行為的影響因素和相關機制尚不明確，需要進一步結合質(zhì)性研究來探索分析。④久坐行為干預的效果評價需增加生理指標，如收縮壓、糖耐量等，進一步探究減少久坐行為后可能會為老年糖尿病病人身體健康帶來哪些益處。⑤未來的研究計劃應包括制定和驗證老年2型糖尿病病人體力活動和久坐行為干預措施研究。目前，對這一人群的干預措施主要集中在改變生活方式、運動干預等。但由于評價工具選擇的不統(tǒng)一，高質(zhì)量研究的缺乏，干預措施的有效性仍需要進一步驗證，故未來應積極探索老年糖尿病病人久坐行為的干預策略，并結合日常生活行為方式，制定出切實有效、可行度高的干預策略，為糖尿病病人的健康管理提供新思路。