喻 琳，丁 勁，周海玲，蘇 晶，高彥芳，王丹丹

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅730000

慢性胃炎(chronic gastritis,CG)為人類消化系統(tǒng)的正常病變，我國慢性胃炎發(fā)生率在消化系統(tǒng)疾病中處于世界前列，通過內(nèi)鏡檢查的慢性胃炎發(fā)生率接近90%[1]。慢性胃炎存在著慢性且容易復(fù)發(fā)的特性，久而久之會產(chǎn)生如腸上皮化生、異型增生等癌前疾病。據(jù)估計，胃癌前期病變病人在隨訪10年間發(fā)生胃癌的風險顯著。因此，雖然胃癌的總患病率已在全球范圍內(nèi)逐漸降低，但是，胃癌的公共衛(wèi)生壓力還是很大，并且仍是癌癥患病率的第4位，同時也是全球癌癥相關(guān)死亡率的第二大原因[2]。胃癌給人們帶來了巨大經(jīng)濟負擔的同時，也逐漸成為我國醫(yī)療事業(yè)中沉重的負擔之一[3]。目前，臨床治療慢性胃炎以抑酸、保護胃黏膜為主，但長期大量服用此類藥物會增加肝臟負擔，同時引起腹痛、腹脹、食欲減退等副作用。近年來，中醫(yī)治療慢性胃炎也獲得了較好的效果，穴位貼敷是其中的主要治療方式之一。國內(nèi)學者對穴位貼敷治療慢性胃炎的研究越來越多，但由于中藥成分、病程、治療時間、護理措施等存在差異，目前結(jié)論仍有爭議，國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究旨在通過Meta分析方法對穴位貼敷治療慢性胃炎的效果進行綜合評價，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：納入文獻均為隨機對照試驗。②研究對象：均為慢性胃炎病人，符合《中成藥治療慢性胃炎臨床應(yīng)用指南(2020年)》診斷標準，且對照組和試驗組基線資料可比。③干預(yù)措施：對照組采用黃芪建中湯、西藥治療、化濁解毒中藥、加味小柴胡湯或常規(guī)護理；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為慢性胃炎的總體有效率，次要結(jié)局指標為慢性胃炎治愈率。

1.1.2 排除標準

①無法提取數(shù)據(jù)的文獻；②非中、英文文獻；③無法獲取全文的文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻；⑤研究類型為動物試驗；⑥在穴位貼敷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方法。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中有關(guān)穴位貼敷治療慢性胃炎的隨機對照試驗，檢索時限均為建庫至2021年11月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、胃脘痛、中藥貼敷、中藥敷貼、中藥外敷、穴位貼敷、穴位敷貼、貼敷療法。英文檢索詞包括gastritis、atrophic、atrophic gastritides、atrophic gastritis、gastritides、atrophic、acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint paste、point application。以CBM為例，具體檢索策略如下：

#1 慢性胃炎OR慢性萎縮性胃炎OR慢性淺表性胃炎OR慢性非萎縮性胃炎OR胃脘痛

#2 中藥貼敷OR中藥敷貼OR中藥外敷OR穴位貼敷OR穴位敷貼OR貼敷療法

#3 #1 AND #2

1.3 文獻篩選、資料提取及偏倚風險評價

由2名研究者對文獻信息進行獨立篩選、資料提取和偏倚風險評價。如遇意見不一致時尋求第三方幫助判斷。首先將檢索到的文獻信息導(dǎo)入EndNote軟件，在自動去重后再進行手動去重，接著通過閱讀題目和摘要完成初篩，最后對可能符合納入與排除標準的文獻閱讀全文進行復(fù)篩，最終確定納入定性分析的文獻。資料提取前先設(shè)計Excel表格，提取的信息包含提取時間、提取者姓名、文獻標題、第一作者、出版年、發(fā)行國家、出版類型、是否隨機、是否診斷結(jié)果明確、干預(yù)措施是否符合要求、對照組和試驗組樣本量、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對納入的隨機對照試驗進行偏倚風險評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定性資料采用相對危險度(RR)描述，計算95%置信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計量。納入研究的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進行結(jié)果分析，若P>0.1且I2<50%，表示納入分析的研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，表示納入分析的研究間異質(zhì)性較大，則選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進行評估。Meta分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程圖(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價(見圖2)

圖2 納入研究的偏倚風險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

12篇文獻[4-15]均報道了穴位貼敷治療慢性胃炎的總有效率，異質(zhì)性檢驗，P=0.85，I2=0%,各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.16，95%CI(1.12，1.19)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組治療有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 治愈率

6篇文獻[6，10-13，15]報道了慢性胃炎的治愈率，異質(zhì)性檢驗，P=0.79，I2=0%,各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.60，95%CI(1.24，2.08)，P=0.000 4]，詳見圖4。

圖4 兩組治愈率比較的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

對總有效率這一指標進行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖結(jié)果顯示，各研究在漏斗的兩側(cè)基本對稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖5。

圖5 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快，人們飲食和生活習慣的改變 ，近年來慢性胃炎的發(fā)生率愈來愈高。慢性胃炎在人群中普遍存在，但是從中醫(yī)的角度來說，最主要的病機是脾胃虛寒。穴位貼敷療法歷史悠久，又稱之為“外敷”“外貼”等，是以傳統(tǒng)中醫(yī)學理論為基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，選擇適合病人體質(zhì)和疾病的藥物，研磨成粉末，然后選擇黃酒或者蜂蜜將藥粉制成膏狀，再將藥膏貼敷在體表治療相應(yīng)疾病的腧穴上，從而達到治療、預(yù)防、保健的目的[16]。穴位貼敷作為中醫(yī)常見手法，將藥物和穴位相結(jié)合，發(fā)揮補氣健脾的效果[17]。西藥主要通過口服和靜脈注射等途徑來治療，藥物經(jīng)過肝臟滅活對人體產(chǎn)生一定的毒副作用，而穴位貼敷不通過胃腸道的滅活和肝臟的首過效應(yīng)，而通過選定穴位使藥物直達病所，對藥物產(chǎn)生聚集和強化的效果，比口服和注射更能提高血藥濃度，更加安全[18]。

本研究中共納入12篇穴位貼敷治療慢性胃炎的隨機對照試驗，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.16，95%CI(1.12，1.19)，P<0.000 01]；試驗組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.60，95%CI(1.24，2.08)，P=0.000 4]，提示穴位貼敷治療慢性胃炎療效確切，治愈率高。在本研究納入的文獻中，研究者大都選擇脾俞、胃俞、足三里、神闕、中脘、上脘等穴位進行貼敷，是因為這些穴位都與胃腸道和脾胃相關(guān)[19]。俞穴是指人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣溝通交匯于表的位置，是臟腑氣血匯聚之處，藥物貼敷于此對于臟腑經(jīng)絡(luò)之氣具有較為理想的改善、調(diào)整作用[20]。同時俞穴也是外邪易侵襲之處，當人體陰陽平衡失調(diào)時，可通過各種方法刺激俞穴以達到平衡陰陽、調(diào)理氣血的功能。并且穴位貼敷具有費用便宜、使用簡單、毒副作用小等優(yōu)勢，從而在臨床廣泛應(yīng)用，并且治療效果明顯，病人滿意度高[21]。本研究的局限性：①本研究納入的12篇隨機對照試驗均為中文文獻，可能存在語言偏倚。②納入文獻的隨機方式、分配隱藏、盲法等并不清楚，可能存在潛在偏倚。③納入研究在給藥、基礎(chǔ)治療方面存在差異。④納入慢性胃炎病人的診斷標準不一致，可能會造成一定偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明穴位貼敷治療慢性胃炎療效確切，治愈率及總有效率高。但是本研究納入的12篇文獻質(zhì)量不高，而且都是中文文獻，所以本研究結(jié)果有待進一步展開大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。