隨著醫(yī)療水平的提高，我國居民的平均壽命逐漸延長，伴隨著人口老齡化逐年加重，慢性非傳染性疾病的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)日益加重，已成為全球共同關(guān)注的健康焦點問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，接近70%的人口死于慢性疾病

。中國居民營養(yǎng)與慢性疾病狀況報告(2015年)顯示，我國最常見的慢性疾病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥等

。各種慢性疾病可互為因果或相互促進，使慢性疾病病程長，合并證與并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量

。?？谱o士作為臨床護理專家，有著深厚的?？浦R、解決復(fù)雜臨床問題的決策能力和擴展臨床實踐的才能

，能夠更好地幫助病人解決?？谱o理問題，但慢性疾病病人常合并多種健康問題，單一?？谱o理難以滿足其健康需求，因此，尋求一種能更好滿足慢性疾病病人多種健康需求的管理模式，是十分值得探討的課題。本研究團隊擬重新統(tǒng)籌我院內(nèi)優(yōu)質(zhì)?？谱o理資源，構(gòu)建基于?？谱o士庫的慢性疾病病人管理模式，最大限度利用優(yōu)質(zhì)護理資源，為更多的慢性疾病病人提供更優(yōu)質(zhì)和全面的護理服務(wù)。

1 國內(nèi)外慢性疾病管理與?？谱o士的作用

1.1 國內(nèi)外慢性疾病管理現(xiàn)狀

西方發(fā)達(dá)國家社區(qū)醫(yī)療發(fā)展成熟，分級轉(zhuǎn)診制度已有成熟體系

，慢性疾病病人接受的居家健康管理服務(wù)主要由社區(qū)機構(gòu)提供

。在我國，慢性疾病管理有了一定發(fā)展，但仍以三級醫(yī)院為核心，輻射二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，存在管理網(wǎng)絡(luò)尚不健全、重治輕防、防治經(jīng)費投入不足、缺乏專業(yè)技術(shù)隊伍及政策支持性環(huán)境還未形成等問題

。我國防治慢性疾病中長期規(guī)劃(2017—2025年)提出,強化規(guī)范診療，提高慢性疾病治療效果，需要落實分級診療制度和提高診療服務(wù)質(zhì)量，強調(diào)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全的分工協(xié)作及優(yōu)勢互補的合作機制。我國社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展水平與發(fā)達(dá)國家相距甚遠(yuǎn)，眾多慢性疾病病人更信任大醫(yī)院醫(yī)療水平，就診仍然主要集中綜合三級甲等醫(yī)院，加上國外醫(yī)療保障體系與我國不盡相同，難以照搬或大部分借鑒國外慢性疾病管理的模式，亟須探索一套符合我國慢性疾病病人管理的模式。

循環(huán)結(jié)束后,將迭代結(jié)果U和V相乘即可得到重構(gòu)感知矩陣在算法1中,最外層循環(huán)最多執(zhí)行k次.在迭代求解子優(yōu)化問題式(8)時,需要執(zhí)行mr次循環(huán).在迭代求解子優(yōu)化問題式(9)時,需要執(zhí)行nr次循環(huán).因此,算法1的計算復(fù)雜度為O(krmax(m,n)).而MKFC算法[8]的計算復(fù)雜度為O(kmn),因此本算法由于進行了降維操作,在計算速度上優(yōu)于MKFC算法.

1.2 我國?？谱o士參與慢性疾病管理存在的問題

1.2.1 ?？谱o士的角色定位

國際護士協(xié)會對專科護士的定義是擁有專業(yè)知識、復(fù)雜的臨床決策能力和擴展臨床實踐的才能，具有豐富臨床經(jīng)驗的注冊護士，其特征受到所處國家或地區(qū)職業(yè)條件的影響

。?？谱o士的特點決定了其可提高臨床護理質(zhì)量和保證病人安全，能夠在復(fù)雜的臨床環(huán)境中為病人提供最佳臨床護理決策，促進最佳護理結(jié)局的發(fā)生。?？谱o士在臨床中角色多樣，主要的角色為高級護理實踐提供者，護士和其他醫(yī)療成員的臨床顧問，所屬專科范疇的臨床領(lǐng)袖、服務(wù)創(chuàng)新者和教育者

?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》

指出，護理服務(wù)領(lǐng)域逐步從醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)和家庭拓展，服務(wù)內(nèi)容從疾病臨床治療向慢性疾病管理、老年護理、長期照護、安寧療護等方面延伸，努力滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求

，?？谱o士必將起關(guān)鍵的推動作用。

?？谱o士在慢性疾病病人服務(wù)中充當(dāng)?shù)闹饕巧锹约膊〔∪私】倒芾碚?、指?dǎo)者和教育者。如糖尿病健康教育護士應(yīng)主要負(fù)責(zé)對住院及門診就診的糖尿病病人建立長期隨訪健康檔案，對糖尿病病人進行專門教育和隨訪管理

。田君葉等

的研究發(fā)現(xiàn)，我國傷口造口失禁?？谱o士在?？谱o理、病人教育、護士專業(yè)促進，為病人、家屬、醫(yī)護人員提供?？谱稍兊确矫姘l(fā)揮重要作用。封紅偉等

的研究通過組建專科護士為主導(dǎo)，聯(lián)合血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、皮膚科?？漆t(yī)生及營養(yǎng)師、理療師的多學(xué)科慢性傷口護理團隊，?？谱o士在其中的主要作用是評估病人參與緊急會診，制定工作制度和工作流程，承擔(dān)醫(yī)護人員、病人和家屬培訓(xùn)及健康教育任務(wù)。而在王利芳等

的研究中，?？谱o士的主要任務(wù)是聯(lián)絡(luò)醫(yī)生與病人，負(fù)責(zé)病人居家隨訪工作，并未體現(xiàn)?？谱o士高級護理實踐的內(nèi)涵。專科護士在實際使用中主要充當(dāng)護士和其他醫(yī)療成員的臨床顧問和教育者角色，協(xié)調(diào)醫(yī)生與慢性疾病病人之間聯(lián)系，但其應(yīng)有的所屬專科范疇的臨床領(lǐng)袖、服務(wù)創(chuàng)新者角色并未得到充分發(fā)揮，這與專科崗位設(shè)置及職責(zé)定位不明確有關(guān)

。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、自動化技術(shù)、計算機技術(shù)及通信技術(shù)的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)能實現(xiàn)對生產(chǎn)過程的監(jiān)控與調(diào)度管理，以及實現(xiàn)生產(chǎn)效率的提高[1]。本文以遠(yuǎn)程I/O控制為研究對象，以AT89S52 單片機為核心，使用SIM800C通訊模塊進行遠(yuǎn)程通訊，設(shè)計了一個基于GPRS網(wǎng)絡(luò)通訊的遠(yuǎn)程I/O控制系統(tǒng)。

1.2.2 ?？谱o士崗位設(shè)置及職責(zé)定位不明確

1.2.3 ?？谱o士尚未建立統(tǒng)一的管理模式

由護理部統(tǒng)籌，依托電子信息系統(tǒng)建立?？谱o士庫，根據(jù)不同人體解剖系統(tǒng)劃分亞?？?，每個亞專科學(xué)科帶頭人由護理部根據(jù)?？谱o士從事亞?？谱o理服務(wù)的年資、服務(wù)人數(shù)、?？茖嵅偌寄芎椭R水平、創(chuàng)新和科研能力擇優(yōu)推選。同一專業(yè)可有數(shù)名?？谱o士，具體結(jié)構(gòu)圖見圖1。亞?？茖W(xué)科帶頭人主要負(fù)責(zé)本亞?？频膶？谱o士人力資源統(tǒng)籌(如排班)、績效管理、?？浦С?幫助解決難題)、人員培訓(xùn)(如先進技術(shù)引進)等。系統(tǒng)收錄專科護士獲得證書等級(國家/省級/市級)、專科護士工作年資、專業(yè)特長、科研成果、?？萍夹g(shù)水平，每年年初對上述資料進行評估和更新。每位入庫?？谱o士均給予個人一般資料、亞?？萍疤亻L介紹。為更好地發(fā)揮專科護士庫的優(yōu)點，本研究團隊擬與信息科合作，由專業(yè)技術(shù)人員與臨床護理專家共同設(shè)計，采用“互聯(lián)網(wǎng)+護理”形式，構(gòu)建服務(wù)于該庫的電子化信息平臺，并劃分為依托院內(nèi)病人管理系統(tǒng)進行的院內(nèi)版本和依托研究單位微信公眾號平臺進行的院外版本。信息平臺系統(tǒng)基于專科護士庫劃分標(biāo)準(zhǔn)進行構(gòu)建，收錄每位入庫專科護士獲得證書等級(國家/省級/市級)、?？谱o士工作年資、專業(yè)特長、科研成果、專科技術(shù)水平，每年年初由各亞?？茖W(xué)科帶頭人對上述資料進行評估和更新。每位入庫?？谱o士均給予個人一般資料、亞?？萍疤亻L介紹。由于同一亞專科?？谱o士可能有不同的專業(yè)背景，比如糖尿病?？谱o士可有慢性腎臟病護理背景，傷口造口專科護士可有血管外科護理背景，靜療專科護士可有腫瘤護理背景，因此，無論是面對院內(nèi)還是非住院門診病人，在選擇為病人服務(wù)的?？谱o士時，除了考慮病人最急需解決的問題外，還應(yīng)考慮病人的共病情況，選擇可能為病人帶來最大益處的?？谱o士人選，最佳人選將依托信息平臺所收錄的專科護士資料，由客戶端(即發(fā)出申請方)依據(jù)待服務(wù)病人信息進行選擇。依托信息平臺，專科護士可為病人提供精準(zhǔn)?？谱o理，會診后效果評價由組長(院內(nèi))/病人(院外)意見反饋和病人滿意度調(diào)查組成。此外，為進一步提高?？谱o士的積極主動性和工作認(rèn)同感，亞?？茖W(xué)科帶頭人每季度對信息平臺中本亞專科?？谱o士的會診次數(shù)、會診結(jié)果、會診滿意度等指標(biāo)進行統(tǒng)計，作為每年?？谱o士績效考察標(biāo)準(zhǔn)之一。

基于?？谱o士庫的慢性疾病病人管理模式覆蓋院內(nèi)慢性疾病病人和非住院慢性疾病病人，即?？谱o士庫中的?？谱o士可為院內(nèi)及院外病人提供服務(wù)，由?？谱o士根據(jù)自身空閑時間選擇是否參與服務(wù)，可充分應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護理資源，為更多慢性疾病病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2 基于?？谱o士庫的慢性疾病病人綜合管理模式設(shè)計

2.2.1 院內(nèi)慢性疾病病人管理運行模式

2.1 建立專科護士庫

APP、Aβ、Tau、ADAM10和BACE1是自噬的底物。PS、APOE、PICALM和Clusterin等可通過不同機制調(diào)節(jié)自噬。最新的AD遺傳研究發(fā)現(xiàn)大量與AD有關(guān)的基因，它們在AD中的致病作用將在未來得到闡明。這些基因也可能與自噬有關(guān)系，其自身可能在AD發(fā)病機制中發(fā)揮作用。

終止反應(yīng)后，加入100 μL曲馬多（0.333 μg/mL）作為內(nèi)標(biāo)，用800 μL氯仿‐異丙醇（9∶1）萃取，渦流混合2 min，3 000 r/min離心10 min，取700 μL有機層用N2吹干，檢測前加入100 μL甲醇溶解進樣。

2.2 建立基于?？谱o士庫的慢性疾病病人管理的運行模式

不同的醫(yī)療機構(gòu)對?？谱o士的角色定位不一致，臨床使用現(xiàn)狀差異大，尚未建立統(tǒng)一的管理模式，使專科護士高級護理實踐提供者、臨床顧問、所屬?？品懂牭呐R床領(lǐng)袖等重要角色難以充分發(fā)揮。梁月梅等

的研究發(fā)現(xiàn)，大部分的醫(yī)院沒有專職?？谱o士，不到30%的醫(yī)院有兼職?？谱o士，接近10%的醫(yī)院既沒有專職專科護士也沒有兼職?？谱o士。丁炎明等

的研究對全國53 316名?？谱o士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.5%的?？谱o士需要從事臨床護理工作。田君葉等

的研究發(fā)現(xiàn)，僅有不到20%的傷口造口失禁?？谱o士全職進行?？谱o理工作，大部分的?？谱o士需要兼職從事一般臨床護理工作。由此可見，醫(yī)院大量資源培養(yǎng)的投入，并沒能帶來最佳的回報，專科護士作用發(fā)揮不充分，也體現(xiàn)出我國專科護士“重培養(yǎng)輕使用”的現(xiàn)況。我國尚未建立?？谱o士的統(tǒng)一管理模式，如何幫助?？谱o士更好地為慢性疾病病人服務(wù)，還需要探索更可行的途徑。

針對?？谱o士崗位設(shè)置及職責(zé)定位不明確和?？谱o士尚未建立統(tǒng)一管理模式等問題，本研究團隊擬統(tǒng)籌院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護理資源，建立專科護士庫。專科護士以高級護理實踐提供者、護士和其他醫(yī)療成員的臨床顧問、服務(wù)創(chuàng)新者和教育者等身份參與慢性疾病病人的管理，以求最大限度利用優(yōu)質(zhì)護理資源，為更多的慢性疾病病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。具體設(shè)計過程如下。

建立基于護理會診制結(jié)合?？谱o士庫的院內(nèi)慢性疾病病人管理模式。主管護士通過信息平臺載入病人基本信息、簡要病史與需要被解決問題的相關(guān)健康信息，提交申請至護理組長，由組長判斷是否邀請專科護士解決問題。當(dāng)護理組長判斷該病人需要邀請專科護士處理病人健康問題，則需要在審核主管護士填寫信息后提交申請至信息平臺，然后選擇對應(yīng)?？疲瑥目蛇x擇的?？谱o士中勾選目標(biāo)?？谱o士，信息平臺向選定的?？谱o士發(fā)出邀請，此邀請有效時間為12 h，?？谱o士會同步收到邀請的手機短信，擬接受該邀請，?？谱o士登錄信息平臺，點擊進入該邀請函，可閱覽該病人會診信息，?？谱o士確定接受邀請后，選擇處理問題的具體時間段，可選時間為接受邀請后的24 h內(nèi)。專科護士按照既定時間到相應(yīng)科室與主管護士、護理組長協(xié)作共同處理病人健康問題，處理病人問題結(jié)束后，?？谱o士再次進入信息平臺，填寫給予的措施及后續(xù)的護理建議。效果評價包括病人健康問題轉(zhuǎn)歸、臨床科室對?？谱o士提供的處理給予評價及病人對專科護士的服務(wù)滿意度調(diào)查表。具體流程見圖2。

2.2.2 建立面向非住院慢性疾病病人服務(wù)運行模式

對當(dāng)代大學(xué)生理想信念的培育、綜合能力的提升以及教育方式的創(chuàng)新是“雙創(chuàng)”背景下對高校二級關(guān)工委工作提出的新要求，也是工作的難點。中國關(guān)心下一代工作委員會主任顧秀蓮曾在全國高校關(guān)工委工作經(jīng)驗交流會議上對關(guān)工委工作提出了“三個意識”，即憂患意識、責(zé)任意識、創(chuàng)新意識，這“三個意識”回應(yīng)了新時代背景下當(dāng)今大學(xué)生的新特征問題。

面向院外慢性疾病病人服務(wù)運行模式屬于“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)范疇。病人通過登錄研究單位微信公眾號平臺，選擇互聯(lián)網(wǎng)護理，并在“目前存在的問題”欄中使用簡要文字/語音/圖片，對個人信息與自身健康需求進行描述或展示，客戶端完成訂單創(chuàng)建后，后臺可同步接收到相關(guān)信息。由統(tǒng)籌護士對病人情況進行初步評估和交流，當(dāng)其判斷該病人需要?？谱o士進行進一步處理時，則向?qū)？谱o士庫中符合專業(yè)方向所有的?？谱o士“派單”，此派單有效時間為12 h，?？谱o士手機會同步收到派單短信，登錄信息平臺，點擊進入該派單申請，可閱覽該病人自主填寫/語音/圖片描述的健康需求以及病人和統(tǒng)籌護士溝通的全部內(nèi)容，即可初步了解病人狀況，由護士自由選擇是否接單，實行搶單制，以“先搶先得”為原則。專科護士確定接受該派單后，應(yīng)在接受邀請后的2 h內(nèi)處理病人問題，通過文字描述/語音/圖片方式進行線上指導(dǎo)，確定需要線下服務(wù)者繼續(xù)下一步服務(wù)。處理病人問題結(jié)束后，?？谱o士需在信息平臺上簡要填寫指導(dǎo)內(nèi)容、線下服務(wù)內(nèi)容及后續(xù)護理建議，系統(tǒng)同時自動保存護士指導(dǎo)病人過程中的聊天記錄，以此作為服務(wù)記錄。專科護士服務(wù)結(jié)束后，公眾號平臺將向接受服務(wù)的病人發(fā)送就診滿意度調(diào)查表對?？谱o士的服務(wù)進行評價。具體流程見圖3。

3 小結(jié)

?？谱o士庫及業(yè)務(wù)“派單”平臺的建立，為病人及?？谱o士提供了多方選擇的平臺，為專科護士創(chuàng)造了更多發(fā)展專業(yè)的機會。同時,為?？频膭?chuàng)新提供了發(fā)展空間，能更好地調(diào)動專科護士的工作積極性。平臺通過對病人發(fā)出就診需求信息的判斷，使病人能及時得到專業(yè)指導(dǎo)，既簡化了流程,又提升了效率，進而提高工作滿意度。通過建立?？谱o士庫，統(tǒng)籌并充分利用?？谱o士這一優(yōu)質(zhì)護理資源，可為慢性疾病病人提供更優(yōu)質(zhì)全面的護理服務(wù)，且符合國家對于慢性疾病管理發(fā)展及護理事業(yè)規(guī)劃重點項目的政策導(dǎo)向，是值得探究的課題。

[1] World Health Organization.Maladies chroniques.2017 http://www.who.int/topics/chronic_diseases/fr/[EB/OL].[2021-03-19].https://www.who.int/health-topics/noncommunicable-diseases#tab=tab_1.

[2] 國家衛(wèi)生計生委.中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)[EB/OL]．(2015-06-30)[2021-03-19].http://www.nhc.gov.cn/jkj/s5879/201506/4505528e65f3460fb88685081ff158a2.shtml.

[3] MAKOVSKI T T,SCHMITZ S,ZEEGERS M P,

.Multimorbidity and quality of life:systematic literature review and Meta-analysis[J].Ageing Research Reviews,2019,53:100903.

[4] 薛子豪,童鶯歌,孫麗華,等.國內(nèi)外專科護士核心能力或勝任力評價體系的研究進展[J].護士進修雜志,2020,35(20):1864-1867.

[5] EARLY F,WELLWOOD I,KUHN I,

.Interventions to increase referral and uptake to pulmonary rehabilitation in people with COPD:a systematic review[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2018,13:3571-3586.

[6] CHANG Y K,KAPLAN H,GENG Y M,

.Referral criteria to palliative care for patients with heart failure:a systematic review[J].Circulation Heart Failure,2020,13(9):e006881.

[7] STRUYF T,DEEKS J J,DINNES J,

.Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2020,7(7):CD013665-CD013760.

[8] HA DINH T T,BONNER A,CLARK R,

.The effectiveness of the teach-back method on adherence and self-management in health education for people with chronic disease:a systematic review[J].JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports,2016,14(1):210-247.

[9] SMITH S M,WALLACE E,CLYNE B,

.Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community setting:a systematic review[J].Cochrane Pool of Systematic Reviews,2016,3(3):CD006560-CD006750.

[10] SMITH S M,WALLACE E,O′DOWD T,

.Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2021,1(1):CD006560-CD006672.

[11] 丁炎明,吳欣娟,肖艷艷,等.我國53316名?？谱o士職業(yè)發(fā)展情況調(diào)查研究[J].中華護理雜志,2020,55(2):182-186.

[12] 呂蘭婷,鄧思蘭.我國慢性病管理現(xiàn)狀、問題及發(fā)展建議[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(7):1-7.

[14] 黃金月,夏海鷗.高級護理實踐[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:1;5

[15] 中華人民共和國國家衛(wèi)生計生委.全面護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)[EB/OL].(2017-07-20)[2019-7-30].http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=92b2e8f8cc644a 899e9d0fd572aefef3.

[16] 周佩如,李亞潔.糖尿病?？谱o士工作模式的現(xiàn)狀與對策[J].護士進修雜志,2008,23(1):17-19.

[17] 田君葉,張佩英,丁炎明.我國傷口造口失禁專科護士工作現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2021,27(6):747-753.

[18] 封紅偉,陳麗琴,胡繡華,等.?？谱o士為主導(dǎo)多學(xué)科慢性傷口護理團隊的建立與實踐[J].國際護理學(xué)雜志,2020,39(13):2312-2315.

[19] 王利芳,海潔,郝倩,等.專科護士主導(dǎo)的多學(xué)科照顧團隊在老年糖尿病患者院外延伸護理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2020,26(13):1779-1783.

[20] 余梅,戴夫,于衛(wèi)華,等.三級醫(yī)院?？谱o士開設(shè)社區(qū)慢性病護理門診的實踐[J].中國護理管理,2019,19(6):933-937.

[21] 梁月梅,黃惠根,崔虹,等.我國醫(yī)院專科護士崗位管理調(diào)查研究[J].中國醫(yī)院管理,2020,40(5):76-79.