護(hù)理工作在推進(jìn)健康中國建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、改善人民群眾就醫(yī)體驗及促進(jìn)社會和諧方面發(fā)揮著重大作用

。然而，隨著全球人口老齡化的趨勢加重，慢性疾病的發(fā)病率逐年增加，對護(hù)理人員的需求也日益提高。但目前護(hù)士的短缺和流失問題已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)共同面臨的難題

。有研究顯示，我國護(hù)士離職率為10.20%～11.20%，有離職意愿的護(hù)士比例高達(dá)56.94%

，離職意愿是指員工想要離開目前所在的組織或工作崗位的一種心理傾向，也是一種行為傾向，對實際的離職行為有一定的預(yù)見性

。而護(hù)士的離職行為不但導(dǎo)致護(hù)理人才的流失，增加在職護(hù)士的工作量，影響護(hù)理團(tuán)隊的穩(wěn)定性，而且還增加了醫(yī)院人力成本，降低了護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度

。因此，針對護(hù)士離職意愿的深入研究已經(jīng)顯得尤為重要。本研究應(yīng)用CiteSpace可視化軟件科學(xué)地展示護(hù)士離職意愿研究的宏觀結(jié)構(gòu)及其發(fā)展脈絡(luò)

，了解目前國內(nèi)外護(hù)士離職意愿的研究現(xiàn)狀，探尋護(hù)士離職意愿的熱點與發(fā)展演進(jìn)。幫助研究者對目前國內(nèi)外護(hù)士離職意愿研究的進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，促進(jìn)研究者產(chǎn)出能夠有效降低護(hù)士離職意愿的科研成果，以降低護(hù)士的離職率，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和改善病人就醫(yī)體驗。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(WOS)為英文數(shù)據(jù)來源，檢索策略為"nurs*"AND("turnover intention*"OR"intent to leave")。類型選擇"Article OR Review",共檢索出1 428篇文獻(xiàn)。下載記錄內(nèi)容選擇“全記錄與引用的參考文獻(xiàn)”，下載文檔中每條記錄包括作者、題目、摘要、關(guān)鍵詞和引文等資料。以中國知網(wǎng)(CNKI)為中文數(shù)據(jù)來源，為保證原始數(shù)據(jù)的全面性和可靠性，應(yīng)用主題檢索在高級檢索中設(shè)置主題詞為(“離職意愿”O(jiān)R“離職意向”O(jiān)R“離職傾向”)AND“護(hù)士”模糊檢索，來源期刊是全部期刊，共檢索出924篇文獻(xiàn)。檢索時間均為2000年1月1日—2021年4月12日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究內(nèi)容以護(hù)士離職意愿為主題的護(hù)理文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除重復(fù)文獻(xiàn)及會議、新聞、講座、訪談等與主題不相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與處理

根據(jù)檢索式由2名研究者采用一致的檢索策略進(jìn)行檢索，然后按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，剔除不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如果遇到分歧由第3位研究者參與協(xié)商，必要時聯(lián)系原文作者明確其研究主題是否相關(guān)，最終共納入英文文獻(xiàn)1 273篇，中文文獻(xiàn)826篇。將檢索結(jié)果導(dǎo)入CiteSpace軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化分析，生成可視化共現(xiàn)知識圖譜。CiteSpace軟件是由陳悅等

基于JAVA平臺開發(fā)的可視化工具，用來顯示知識的演化過程，可使知識結(jié)構(gòu)圖形化、序列化，已廣泛用于各領(lǐng)域的可視化研究。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量

CNKI護(hù)士離職意愿研究的發(fā)文量大致分為3個階段：2000年—2007年為緩慢滯后階段，2008年—2017年發(fā)文量呈快速上升趨勢，2018年—2021年發(fā)文量緩慢下降。其中2017年發(fā)文量最多，為105篇。WOS護(hù)士離職意愿研究的發(fā)文量整體呈持續(xù)上升的趨勢，以2020年發(fā)文量最多，全年共發(fā)表212篇文獻(xiàn)。詳見圖1。

2.2 研究國家及機(jī)構(gòu)分布

選取2015年1月～2016年12月在泗洪縣人民醫(yī)院住院行冠脈造影患者461例作為研究對象。根據(jù)冠脈造影結(jié)果將其分為非冠心病組（對照組）和冠心病組（研究組）。詳細(xì)記錄兩組患者的臨床資料，其中，男244例，女217例，年齡37～88歲，平均年齡（63.57±10.13）歲，有吸煙史176例，并發(fā)高血壓者252例，合并糖尿病者88例。

2.3 關(guān)鍵詞

通過對以上幾方面的控制，在實際施工中，鉆遇易坍塌硬脆性地層等不穩(wěn)定發(fā)育井段時返出掉塊明顯減少，有效保證了井眼通暢，防止了地層坍塌，同時及時攜帶出巖屑，保證了井壁穩(wěn)定和井下安全。

2.4 聚類分析

結(jié)合關(guān)鍵詞突現(xiàn)與聚類結(jié)果分析國內(nèi)外離職意愿的研究對象由初期的針對整個護(hù)士群體的研究到具體以各專科科室等的細(xì)化研究，具體分為以下4個方面：①不同的專科科室：重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、急診科護(hù)士、兒科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士等;②不同的工作年限：新入職護(hù)士、低年資護(hù)士、主管護(hù)師等;③在編類型：聘用制護(hù)士、合同制護(hù)士、非在編護(hù)士；④所在醫(yī)院：大型公立醫(yī)院護(hù)士、軍隊醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)醫(yī)院護(hù)士等。從離職意愿的研究內(nèi)容來看：2000年—2010年研究熱點集中于護(hù)士離職意愿的現(xiàn)狀及理論的探索，2011年—2017年研究熱點集中于護(hù)士離職意愿相關(guān)因素及對策的研究。2018年以后護(hù)士離職意愿的研究不僅局限于現(xiàn)狀調(diào)查和相關(guān)因素分析，質(zhì)性研究也逐漸出現(xiàn),并更加深入挖掘護(hù)士離職意愿的原因，以獲得量性研究無法測得的信息。

2.5 突現(xiàn)分析

本研究結(jié)果顯示，WOS的發(fā)文量始終保持增長趨勢，2015年后呈爆發(fā)式增長。而CNKI的發(fā)文量則分為3個階段：2000年—2007年為緩慢滯后階段，年發(fā)文量僅為個位數(shù)；2008年—2017年，這10年為迅速發(fā)展階段，國內(nèi)發(fā)文量迅速增加，但與國外的發(fā)文量仍有一定差距；2018年—2021年為緩慢下降階段。從我國護(hù)理教育角度來看，我國從1992年開始護(hù)理碩士研究生教育，2004年開始招收護(hù)理學(xué)博士研究生。但是，在2011年最新修訂的學(xué)科目錄中才將護(hù)理學(xué)列為醫(yī)學(xué)門類之下的一級學(xué)科

。在此之前，護(hù)理學(xué)一直作為臨床醫(yī)學(xué)一級學(xué)科下的二級學(xué)科，不利于形成護(hù)理?？苹瞬排囵B(yǎng)體系

，對護(hù)理學(xué)科的發(fā)展有一定限制。近幾年，我國護(hù)士群體學(xué)歷水平大幅提高，護(hù)士離職意愿的研究也隨之迅速增加，兩者存在一定相關(guān)性。

3 討論

3.1 國內(nèi)護(hù)士離職意愿的發(fā)文量與國外存在差距

為了更好地總結(jié)護(hù)士離職意愿的研究前沿和趨勢，進(jìn)一步提取了關(guān)鍵詞突顯時區(qū)分布圖，結(jié)合關(guān)鍵詞聚類圖譜分析國內(nèi)外護(hù)士離職意愿的研究熱點及趨勢?；赪OS共提取20個突現(xiàn)詞，詳見圖6。在2000年—2015年組織承諾(organizational commitment)、組織氛圍(organizational climate)、工作嵌入(job embeddedness)、組織支持感(perceived organization support)成為國外研究前沿;2015年之后工作場所暴力(workplace violence)、工作家庭沖突(work family comflict)、生活質(zhì)量(quality of life)、自我效能(self-efficacy)等引起國外學(xué)者的重視?；贑NKI共提取12個突現(xiàn)詞，詳見圖7，國內(nèi)學(xué)者對離職意愿的研究的人群多集中于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士、?？谱o(hù)士、男護(hù)士、合同制護(hù)士等。隨著研究的進(jìn)展，護(hù)士的職業(yè)獲益感、職業(yè)認(rèn)同和心理授權(quán)成為研究的前沿。

為了進(jìn)一步了解國家與機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作模式，將節(jié)點設(shè)定為國家與機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行可視化分析，共得到79個國家，260所機(jī)構(gòu)。其中WOS收錄的發(fā)表護(hù)士離職意愿研究居前5位的國家為美國、加拿大、中國、澳大利亞、韓國，詳見圖2，該共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共有79個節(jié)點、46條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.014 9，說明以美國為中心的強(qiáng)有力的合作關(guān)系發(fā)生在該領(lǐng)域中；該領(lǐng)域各研究機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系詳見圖3，該共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖共有260個節(jié)點、236條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.007，說明護(hù)士離職意愿研究領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)間合作不積極，跨地區(qū)機(jī)構(gòu)尚未形成研究合力。主要發(fā)文機(jī)構(gòu)有University of Toronto、University of Michigan、North Carolina State University等，WOS收錄的各國家及機(jī)構(gòu)的發(fā)文量居前5位的詳見表1。CNKI發(fā)表護(hù)士離職意愿研究發(fā)文量居前5位的機(jī)構(gòu)分別是北京大學(xué)、中南大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，詳見表2。

3.2 護(hù)士離職意愿的研究在不斷發(fā)展演進(jìn)

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜的基礎(chǔ)上進(jìn)行聚類分析。聚類分析包括模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)2個指標(biāo)，Q值在0～1區(qū)間內(nèi)，>0.3表示聚類結(jié)果顯著。S值>0.5以上，認(rèn)為聚類結(jié)果合理，當(dāng)S值>0.7時，表示聚類結(jié)果更加可靠

。本研究CNKI中關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果共形成15個聚類，詳見圖4，Q值為0.854 1，S值為0.952 3。表示聚類結(jié)果合理顯著。WOS關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果共形成16個聚類，詳見圖5，Q值為0.741 7，S值為0.910 7，表示聚類結(jié)果合理顯著。根據(jù)以上關(guān)鍵詞聚類分析，進(jìn)一步揭示其內(nèi)在的語義關(guān)系。國外學(xué)者對護(hù)士離職意愿的外部因素持續(xù)關(guān)注，如：工作不安全感(job insecurity)、病人暴力行為(follow patient violence)、家庭健康環(huán)境(home health setting)等。而國內(nèi)更多在針對不同類型的護(hù)士離職意愿的探索，如低年資護(hù)士、急診科護(hù)士、?？谱o(hù)士等。

3.3 護(hù)士離職意愿的影響因素

海蘭絞著絹子，似乎有些不安：“妾身今日本好些了，原想去看望主子娘娘的病情。誰知到了那兒，聽娘娘身邊的蓮心和素心趁著去端藥的空兒在說閑話。說月福晉的父親江南河道總督高斌高大人甚得皇上倚重，皇上是說要給高氏一族抬旗呢？”

將節(jié)點選擇為關(guān)鍵詞,導(dǎo)出關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。對導(dǎo)出關(guān)鍵詞的同義詞之間進(jìn)行合并與整理，如在CNKI中將“護(hù)理人員”“臨床護(hù)士”合并為“護(hù)士”，將“離職傾向”“離職意向”合并為“離職意愿”。在WOS中將“turnover”合并為“turnover intention”。CNKI護(hù)士離職意愿研究居前10位關(guān)鍵詞見表3，WOS的護(hù)士離職意愿研究居前10位關(guān)鍵詞見表4。

3.3.1 內(nèi)部因素

有研究表明，內(nèi)部因素包括客觀因素(年齡、性別、工作年限)與主觀因素(心理資本、職業(yè)認(rèn)同)，對護(hù)士的離職意愿均有不同程度的影響

。本研究中，國外對護(hù)士離職意愿的研究歸于內(nèi)部因素的關(guān)鍵詞和聚類包括情緒勞動(emotional labor)、角色壓力(role stressor)、提前退休意向(early retirement intention)、工作滿意度(job satisfaction)、個人品質(zhì)(personal quality)等，國內(nèi)對護(hù)士離職意愿的研究歸于內(nèi)部因素的關(guān)鍵詞和聚類包括:低年資護(hù)士、合同制護(hù)士、急診科護(hù)士、工作投入、心理資本等?？梢钥闯鰢庋芯空吒幼⒅刈o(hù)士個體身心全方面對護(hù)士離職意愿的影響。國內(nèi)學(xué)者則更多針對不同年齡、聘用方式、工作年限的護(hù)士開展研究。多項研究顯示，護(hù)士的情緒勞動

、角色壓力

、提前退休意向

與離職意愿呈正相關(guān)，而工作滿意度

、心理資本

、職業(yè)認(rèn)同

等與離職意愿呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)關(guān)鍵詞突現(xiàn)的結(jié)果可看出，職業(yè)認(rèn)同是近些年的研究熱點。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同是護(hù)士對護(hù)理職業(yè)的自我肯定，代表其對護(hù)理專業(yè)的看法和情感，是離職意愿發(fā)展的內(nèi)在激勵因素。因此，有研究顯示，職業(yè)認(rèn)同的高低與專業(yè)知識和工作經(jīng)驗有關(guān)，管理者應(yīng)該根據(jù)不同層級護(hù)士的特點進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)和工作任務(wù)培訓(xùn)，來增加護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，以降低護(hù)士離職意愿

。

護(hù)士離職意愿的研究在發(fā)展過程中，其影響因素的研究從未間斷，近年來更多學(xué)者針對內(nèi)部因素和外部因素對離職意愿的影響展開了大量的研究?；诖?，現(xiàn)以內(nèi)外兩方面因素為基礎(chǔ)對國內(nèi)外護(hù)士離職意愿研究的熱點及前沿展開討論。

在電子電氣方面，李爾全覆蓋的新能源產(chǎn)品和技術(shù)可以方便地優(yōu)化整車的電氣系統(tǒng)，艾漢緣先生說道：“我們完整的電氣化產(chǎn)品組合，例如電動車電池管理系統(tǒng)、無線充電技術(shù)和整車的電氣系統(tǒng)，都能滿足中國新能源汽車迅速增長的需求。除此之外，未來自動駕駛的發(fā)展也是一大趨勢，我們的互聯(lián)技術(shù)和產(chǎn)品，例如網(wǎng)絡(luò)安全和EXO高精度車輛定位，都能夠滿足市場發(fā)展需求，同時我們的研發(fā)團(tuán)隊也在不斷突破新的技術(shù)壁壘，李爾在未來全球汽車的電子電氣化發(fā)展中將扮演更加重要的角色?！?/p>

3.3.2 外部因素

以液化概率50%作為液化和非液化的判別界限，{q，lnRcs}得到的模型的訓(xùn)練和預(yù)測的混淆矩陣如表2所示，當(dāng)實際類別和預(yù)測類別一致時為正確判別，否則為錯判?？梢钥吹礁嗟姆且夯诲e判為液化，這對工程實踐而言是有利的，因為實際液化而錯判為非液化的后果要比實際非液化而錯判為液化的后果嚴(yán)重。訓(xùn)練和預(yù)測的準(zhǔn)確率分別為85.7%和87.7%，這與Juang等[13]和潘建平等[18]的結(jié)果相近。雖然準(zhǔn)確率是個非連續(xù)變量，但仍可作一定的參考。

本研究中對護(hù)士離職意愿研究歸于外部因素的關(guān)鍵詞和聚類包括:工作家庭沖突、組織承諾、工作場所暴力、職業(yè)倦怠、工作壓力、護(hù)理管理等，根據(jù)突現(xiàn)結(jié)果來看，工作家庭沖突、工作場所暴力成為近些年研究的熱點。工作家庭沖突是護(hù)士離職的一個重要指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示，目前90%的護(hù)士為女性，她們更容易產(chǎn)生離職意向

。主要是由于女性相對于男性需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，如家務(wù)勞動、子女教育、贍養(yǎng)老人等。一旦這些情況威脅到護(hù)士個人身心健康，就會使護(hù)士工作時更加粗心,造成各種不良后果，如曠工、怠工、護(hù)理差錯等，導(dǎo)致護(hù)士最終會通過產(chǎn)生離職意愿來保護(hù)自己的幸福

。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,工作場所暴力是指工作人員在工作場所或相關(guān)環(huán)境中(包括上下班)受到任何不合理的待遇或行為的傷害,嚴(yán)重威脅到了他們的安全

。Groenewold等

的研究顯示，60%～90%的護(hù)士遭受過身體暴力或言語虐待，嚴(yán)重影響護(hù)士的心理、情緒和身體的健康，最終導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生離職意愿

。因此，醫(yī)院應(yīng)制定有效的預(yù)防和處理暴力事件的機(jī)制，提高應(yīng)對工作場所暴力事件的能力，減輕護(hù)士的心理壓力

,建立有力的組織支持,從而穩(wěn)定護(hù)理隊伍減少護(hù)士離職

。

4 小結(jié)

護(hù)理人才的流失仍是世界各國面臨的問題，但是受到研究方法學(xué)的挑戰(zhàn)和阻礙，相較于國外的研究，國內(nèi)解決護(hù)士離職意愿問題的方向主要集中在護(hù)士自身的內(nèi)部因素上，如心理資本、工作投入等。但內(nèi)部因素與組織或社會等外部因素相比，對降低醫(yī)院護(hù)士離職意愿的影響相對較小

。為了從根本上解決護(hù)士離職意愿的問題，需要研究者進(jìn)行縱向研究來更好地了解護(hù)士離職意愿和掌握減輕護(hù)士短缺所需的干預(yù)措施。并制定出穩(wěn)定護(hù)理人才的策略和政策，積極地滿足護(hù)士的需求和保障其利益

，最終達(dá)到降低護(hù)士離職意愿，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。本研究僅對WOS和CNKI 數(shù)據(jù)庫的發(fā)文機(jī)構(gòu)、發(fā)文量以及關(guān)鍵詞進(jìn)行了可視化分析，具有一定的局限性，后續(xù)研究有待擴(kuò)大檢索范圍，進(jìn)一步深入驗證。

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