于偉光 董 理 賈信奇

（牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外一科，黑龍江 牡丹江，157011）

直腸癌是威脅人類生命安全的惡性腫瘤之一，其中以低位直腸癌尤為多見，對于此類患者的治療，目前臨床上主張通過手術(shù)將腫瘤切除以提高患者的生存質(zhì)量、延長患者的生存時間。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得手術(shù)的風(fēng)險大幅降低，且手術(shù)效果與開放性手術(shù)的效果相同，因此在近幾年得到了廣泛的認可，但是術(shù)后吻合瘺等并發(fā)癥的發(fā)生仍對患者的預(yù)后造成了較大的影響。隨著保肛手術(shù)的研究不斷深入，預(yù)防性回腸造口在腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也越來越多，目前，此方法對于降低術(shù)后吻合瘺發(fā)生風(fēng)險的作用已經(jīng)得到了臨床上的普遍認可。本研究將2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的低位直腸癌患者66例作為研究對象并進行了分組研究，目的在于進一步探討預(yù)防性回腸造口對腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺以及對患者術(shù)后康復(fù)效果、肛門功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的低位直腸癌患者66例作為研究對象，均接受了腹腔鏡手術(shù)治療，按照隨機數(shù)表法分成對照組（33例）和觀察組（33例），觀察組接受了預(yù)防性回腸造口，對照組沒有接受預(yù)防性回腸造口。對照組男19例（57.58%），女14例（42.42%）；年齡50～67歲，平均年齡（59.12±5.35）歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期9例；腫瘤直徑4～6.5 cm，平均腫瘤直徑（4.71±0.33）cm。觀察組男17例（51.52%），女16例（48.48%）；年齡50～68歲，平均年齡（59.47±5.61）歲；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例；腫瘤直徑4～6.5 cm，平均腫瘤直徑（4.84±0.39）cm。兩組年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺狙芯揩@得牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)手術(shù)病理證實均為直腸癌。②均為初診并首次接受治療。③臨床資料均無缺失。

排除標準：①腫瘤有遠端轉(zhuǎn)移者。②患有其他原發(fā)性惡性腫瘤的患者。③不能完成隨訪者。④因腫瘤引發(fā)了腸梗阻或腸穿孔的患者。⑤低位直腸癌手術(shù)治療中不保肛的患者。⑥有手術(shù)相關(guān)禁忌證者。

1.3 方法

所有患者均接受了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，術(shù)前準備如下：與患者以及家屬積極進行溝通，詳細講解手術(shù)方案并告知其注意事項以期減輕患者對手術(shù)的擔(dān)心，術(shù)前3 d需要無渣飲食，手術(shù)前1晚需要間斷口服葡萄糖溶液1 000 mL，0.9%氯化鈉溶液500 mL，術(shù)前30 min應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)時患者需取改良截石位以便于手術(shù)操作，常規(guī)消毒、鋪巾后建立CO氣腹，腹壓保持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），在腹腔鏡的監(jiān)視下在患者右下腹部處分別置入5 mm和12 mm Trocar，在左下腹部處置入2個5 mm Trocar，將超聲刀、無創(chuàng)鉗（2把）、腸鉗（1把）分別送入腹腔內(nèi)，依照TME原則清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，并沿Toldts間隙進行分離，過程中需要注意不要傷及腹下神經(jīng)叢以及輸尿管，在腹腔鏡的直視下利用超聲刀和電器械將直腸后間隙（Holy間隙）行銳性分離，操作過程中需要注意不可傷及骶前血管以及下腹下神經(jīng)，在切斷直腸中動脈時也需要注意保護下腹下神經(jīng)叢。行前方游離時需在充分地牽拉下沿Denovilliers筋膜前后葉間隙切開，在距腫瘤下緣2～3 cm處利用切割閉合器將直腸斷離并完整切除直腸系膜，然后在近端結(jié)腸處置入普通管狀吻合器抵釘座，還納腹腔、重建氣腹、充分擴肛后經(jīng)肛門完成吻合，確認吻合處沒有出血且吻合牢固后清洗盆腔并將腸系膜間缺損處進行間斷縫合，置入引流管。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上進行預(yù)防性造口，切口位置選擇在麥氏點附近，型狀為圓形，直徑為3～4 cm，切除中心皮膚后將皮下組織切開，逐層進行分離直達腹膜并將腹膜切開，經(jīng)造口處將腸鉗置入腹腔內(nèi)，選擇距回盲20～30 cm的位置將回腸夾住并拉出腹腔外4 cm處，固定腸壁并行雙腔造口。造口將于3個月后實施還納術(shù)。為了保障研究結(jié)果的可靠性，術(shù)后兩組患者均接受肛門功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、盆腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間以及吻合瘺的發(fā)生情況。吻合瘺發(fā)生率=吻合瘺發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄并比較兩組患者術(shù)前5 d白細胞（WBC）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。利用徐忠五項十分法比較兩組患者術(shù)后14 d、3個月以及6個月時的肛門功能恢復(fù)情況，該評分法包括患者便意、控制力、感覺功能、大便次數(shù)以及排便時間5個項目，具體評分標準如下：便意，正常為2分，異?；虮阋獠蝗珵?分，無便意或假便意為0分；控制能力，能控制稀便者為2分，稀便控制不佳為1分，不能控制成型便為0分；感覺功能，能辨別出排氣和排便，能夠感知到排便的過程為2分，能辨別排氣和排便為1分，不能辨別排氣或排便者為0分；排便次數(shù)，排便1～3次/d或是1～2 d排便1次者為2分，排便3～6次/d或是3 d以上排便1次者為1分，排便次數(shù)超過6次/d或是便秘和腹瀉相交替者為0分；排便時間，排便時間 ＜20 min/次者為2分，排便時間在20～40 min/次者為1分，排便 ＞40 min/次者為0分；總分共計10分，得分越高提示其肛門功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、盆腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間以及吻合瘺發(fā)生率對比

觀察組患者術(shù)后盆腔引流管拔除時間以及住院時間用時均比對照組患者用時要短，觀察組患者吻合瘺發(fā)生率明顯比對照組患者要低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后5 d WBC以及CRP水平對比

術(shù)后5 d兩組患者WBC以及CRP水平均有所上升，但是觀察組患者兩項指標檢測結(jié)果均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后14 d、3個月以及6個月時肛門功能評分結(jié)果對比

術(shù)后14 d觀察組患者肛門功能評分結(jié)果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3個月后觀察組患者接受了造口還納術(shù)并經(jīng)過3個月時間的恢復(fù)和功能訓(xùn)練，其肛門功能評分結(jié)果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

低位直腸癌一般指腫瘤的下緣與肛緣的距離在5 cm左右的腫瘤，對于此類直腸癌臨床上通常采取前切除術(shù)或是經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)進行治療，但是經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)永久性的造口會改變患者的排便方式，而且也給護理造成了較大的困難，因此患者接受度不高。上世紀20年代末由美國醫(yī)師Dixon首次采取了低位前切除吻合的辦法對低位直腸癌患者進行治療，使得患者終于擺脫了永久造口所造成的諸多不便，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到了明顯的提高。

近幾年，微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，腹腔鏡低位伴直腸癌切除術(shù)在臨床上得到了普遍的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較而言安全性更高，其手術(shù)切口更小、術(shù)中出血量也更低，術(shù)后患者康復(fù)較快，可縮短患者住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，但是術(shù)后吻合瘺仍是此類患者術(shù)后主要并發(fā)癥之一，也是評估直腸重建是否成功的重要參考指標之一。一旦出現(xiàn)吻合瘺不僅給患者的心理上造成較為嚴重的負擔(dān)，而且再次行造瘺手術(shù)也會增加手術(shù)操作的難度和風(fēng)險，并且容易引發(fā)新的并發(fā)癥。而經(jīng)大量的臨床治療均證實了采取預(yù)防性回腸造口能夠明顯降低術(shù)后吻合瘺的發(fā)生風(fēng)險，同時能夠降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者術(shù)后五年生存率。

本研究中，觀察組患者實施預(yù)防性回腸造口，從研究結(jié)果可知，患者的吻合瘺發(fā)生率為0.00%，明顯比對照組患者18.18%的吻合瘺發(fā)生率要低；而且觀察組患者術(shù)后盆腔引流管拔除時間和住院時間用時與對照組患者對比均明顯更短；術(shù)后5 d，患者的WBC以及CRP水平與對照組患者對比明顯更低；術(shù)后6個月，觀察組患者的肛門功能評分明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因：預(yù)防性回腸造口能夠避免糞便對手術(shù)創(chuàng)口造成污染，能夠?qū)⒓S便不經(jīng)吻合口排出體外，同時能夠讓患者術(shù)后盡快排氣，恢復(fù)進食，從而提高機體免疫功能，同時還能夠減少腸外營養(yǎng)的時間；此外，該術(shù)式還能夠降低患者心臟以及肺臟的負荷，對提高其預(yù)后效果也有較大益處。

綜上所述，對于采取腹腔鏡直腸癌切除術(shù)治療的患者在手術(shù)的同時實施預(yù)防性回腸造口可以顯著降低患者術(shù)后吻合瘺的發(fā)生風(fēng)險、減少患者術(shù)后感染的風(fēng)險、促進患者肛門功能早日恢復(fù)，具有較高的應(yīng)用價值。