周傳凱 廖振南 黃國洲 吳 亮 牙政鋒 彭 富

(欽州市第二人民醫(yī)院腦血管病科，廣西欽州市 535000)

癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是由動脈粥樣硬化導致的顱內(nèi)動脈狹窄。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，支架置入術已成為治療癥狀性ICAS的重要手段之一[1]。Neuroform EZ支架作為新一代支架，其順應性和穩(wěn)定性得到顯著優(yōu)化[2]。然而，Neuroform EZ支架置入術后再狹窄導致的腦卒中事件的發(fā)生率仍較高，嚴重威脅患者的生命安全[3]。尋找癥狀性ICAS患者Neuroform EZ支架置入術后復發(fā)的影響因素并建立預測模型，有利于臨床醫(yī)師采取相應的預防措施，降低患者的復發(fā)風險，但目前鮮有相關研究報告。本研究通過回顧性分析行Neuroform EZ支架置入術的首發(fā)癥狀性ICAS患者的臨床資料，分析其術后復發(fā)的影響因素并構(gòu)建預測模型，為癥狀性ICAS患者的預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年7月至2017年8月于我院行Neuroform EZ支架置入術的132例首發(fā)癥狀性ICAS患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查證實為ICAS，且均為單處病變；(3)已簽署知情同意書；(4)均順利完成Neuroform EZ支架置入術。排除標準：(1)合并心、肺、肝及腎等臟器嚴重疾病者；(2)非癥狀性ICAS患者，如存在可疑血管炎、動脈夾層等；(3)顱內(nèi)腫瘤、狹窄血管區(qū)域內(nèi)動靜脈畸形的患者；(4)在Neuroform EZ支架置入術前3個月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血的患者；(5)癡呆、精神行為異常的患者；(6)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 在全身麻醉或局部麻醉下，經(jīng)股動脈穿刺置入6F動脈鞘，應用5F椎動脈造影導管或Simon導管進行選擇性造影，在交換導絲下將6F Envoy導引導管置于目標動脈近心端。在微導絲引導下將Echelon 10微導管置于目標動脈遠心端，撤出微導絲，然后將交換導絲通過微導管置于動脈狹窄處遠心端，根據(jù)狹窄直徑選擇擴張球囊，在3D路徑圖的引導下，沿交換導絲將球囊導管緩慢送入動脈狹窄處，準確定位后緩慢充盈并釋放球囊，將球囊導管撤出后，置入Neuroform EZ自膨式鎳鈦合金支架[美國Boston Scientific公司，國食藥監(jiān)械(進)字2013第3462192號，規(guī)格：3 mm×20 mm]。術中再次進行數(shù)字減影血管造影，確認支架釋放成功、狹窄消失后結(jié)束手術。術后均給予口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，長期服用。

1.3 隨訪與分組 所有患者術后均接受1年的隨訪，隨訪方式為門診復查，于出院后第6、12個月返院進行數(shù)字減影血管造影檢查。終點事件(即復發(fā))定義：支架血管相關供血區(qū)卒中或原狹窄處因再狹窄需再次行血管內(nèi)治療。根據(jù)復發(fā)情況將患者分為復發(fā)組和非復發(fā)組。

1.4 觀察指標 通過查閱電子病歷收集患者的性別、年齡、吸煙史(吸煙定義為每天吸煙>5支，吸煙時間>2年[4])、飲酒史(飲酒定義為乙醇攝入量為男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，飲酒時間>5年[4])、合并疾病(高血壓、糖尿病)情況、血管狹窄程度、靶病變血管部位、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分等一般資料，以及患者入院時的三酰甘油、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、中性粒細胞絕對值(absolute neutrophil count，ANC)、淋巴細胞絕對值(absolute lymphocyte count，ALC)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的影響因素，并構(gòu)建預測模型，對預測模型進行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，通過受試者工作特征曲線確定診斷界點并評價模型的預測效果。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者觀察指標的比較 132例患者術后1年出現(xiàn)復發(fā)49例，復發(fā)率為37.12%。復發(fā)組與非復發(fā)組的患者年齡、吸煙史、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、血管狹窄程度、置入支架直徑、三酰甘油水平、ANC比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析及預測模型構(gòu)建 以癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)是否復發(fā)(是=1，否=0)作為因變量，以表1中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，賦值情況見表2。采用向前LR法建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、血管狹窄程度≥70%、置入支架直徑≥4.5 mm、三酰甘油>1.7 mmol/L、ANC>6.0×109/L均是癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的影響因素(均P<0.05)，見表3。根據(jù)各變量回歸系數(shù)與常數(shù)項構(gòu)建預測模型，得出模型表達方程為：Logit(P)=-34.095+0.932×年齡+1.484×吸煙史+1.458×合并高血壓+1.287×合并糖尿病+0.872×血管狹窄程度+0.758×置入支架直徑+1.105×三酰甘油+0.496×ANC。

表2 變量賦值表

表3 癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的影響因素Logistic回歸分析

2.3 預測模型驗證 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示χ2=4.214、P=0.754，提示預測模型的擬合效果良好。計算出樣本的預測概率并將其作為檢驗變量，將癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)是否復發(fā)作為因變量，繪制受試者工作特征曲線，得曲線下面積為0.916，截斷值為0.715，見圖1。另選取2018年9月至2019年8月在我院行Neuroform EZ支架置入術的83例癥狀性ICAS患者進行模型驗證，得出模型預測癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的敏感度為86.21%(25/29)，特異度為90.74%(49/54)，準確率為89.16%(74/83)，見表4。

圖1 受試者工作特征曲線

表4 模型預測結(jié)果與實際結(jié)果(n)

3 討 論

研究表明，Neuroform EZ 支架在釋放過程中可呈節(jié)段性張開并錨定在動脈上，不易發(fā)生移位，適用于載瘤動脈迂曲、角度大等復雜情況，已逐漸廣泛應用于ICAS的臨床治療。國內(nèi)有研究報告，在順利完成Neuroform EZ 支架置入術的52例大腦中動脈M1段狹窄程度≥70%的老年患者中，有1例患者術后第3天即出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[5-6]。這提示采用Neuroform EZ 支架置入術治療動脈狹窄仍有再復發(fā)的風險。因此，了解Neuroform EZ 支架置入術后再狹窄的影響因素并建立預測模型，對于評估和預防癥狀性ICAS患者術后再狹窄具有重要指導價值。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、血管狹窄程度≥70%、置入支架直徑≥4.5 mm、三酰甘油>1.7 mmol/L、ANC>6.0×109/L均是癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的影響因素(均P<0.05)。分析其原因可能是：(1)隨年齡增長，身體的各項機能開始衰退，機體免疫功能的降低會導致顱內(nèi)動脈管壁剪切力下降，致使血液流速減慢，易形成微血栓，增加顱內(nèi)動脈狹窄的復發(fā)風險[7]。(2)香煙中的尼古丁及吸煙產(chǎn)生的煙霧氣體和微粒狀物可使載脂蛋白發(fā)生變性，從而抑制HDL-L介導的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運過程，影響脂代謝過程，加速動脈粥樣硬化進展，加重動脈狹窄程度，增加復發(fā)風險[8]。(3)高血壓狀態(tài)會增加動脈血管管壁的壓力，造成血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管收縮張力增加，導致動脈血管肥厚與重構(gòu)進而引起血管順應性降低、僵硬度增加，最終促進動脈粥樣硬化形成，增加復發(fā)風險[9-10]。(4)長期糖代謝異常會導致糖基化終末產(chǎn)物抑制血管舒張，加速脂蛋白氧化，損傷血管內(nèi)皮細胞功能，誘導血小板聚集，促進動脈粥樣硬化形成，增加復發(fā)風險[11]。(5)血管狹窄程度一直被認為是影響患者預后最重要的危險因素之一[12]，可能是因為責任血管狹窄程度越嚴重，導致動脈粥樣硬化斑塊負荷越明顯，致使血管順應性下降，增加再狹窄的風險；置入的支架直徑越大，其對血管壁的應力也越大，會加重血管內(nèi)膜增生程度，導致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[13]。(6)三酰甘油是反映血脂是否正常的重要指標，脂代謝異常會導致血管內(nèi)皮依賴性的舒張功能受損及血管內(nèi)皮抗氧化能力降低。有研究表明，采用降脂治療可有效降低動脈粥樣硬化的發(fā)生率[14-15]，這從側(cè)面說明了血脂異常是導致動脈粥樣硬化的危險因子。(7)Neuroform EZ支架置入血管內(nèi)會對血管壁造成損傷，刺激中性粒細胞分泌炎性介質(zhì)并參與組織損傷，同時通過蛋白水解酶釋放花生四烯酸衍生物、自由基、趨化因子，增強機體的氧化應激反應，使顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊變得脆弱，活化的中性粒細胞黏附于內(nèi)皮細胞表面，造成內(nèi)皮功能紊亂，加重炎性因子對粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的不良影響[16-17]。

基于上述分析可知，癥狀性ICAS患者在Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)是受多種因素影響的結(jié)果。本文利用各影響因素變量及常數(shù)項的回歸系數(shù)建立預測模型，發(fā)現(xiàn)該模型具有較高的敏感度和特異度。其原因為：首先，本研究進行了獨立樣本分析，剔除一些不相關或相關不大的因素，避免模型出現(xiàn)過擬合現(xiàn)象；此外，多個指標組合實現(xiàn)了信息互補，增強了診斷的敏感度和特異度。本研究中，模型預測癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的準確率高達89.16%，說明基于上述影響因素構(gòu)建的預測模型，能提高癥狀性ICAS患者術后1年內(nèi)復發(fā)風險的預測效能，可為臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預高?；颊咛峁┲笇?，也反映了臨床變量的組學數(shù)據(jù)模型預測效果具有一定的實用價值。

綜上所述，高齡、有吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、血管狹窄程度嚴重、置入支架直徑過大、三酰甘油水平升高、中性粒細胞計數(shù)增多均是癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術后1年內(nèi)復發(fā)的影響因素，根據(jù)上述影響因素構(gòu)建的預測模型對于評估癥狀性ICAS患者術后1年內(nèi)的復發(fā)情況具有一定價值。但本研究的樣本量偏小，且為單中心橫斷面研究，存在一定的不足，因此后續(xù)仍需進行多中心、前瞻性的研究進一步探討癥狀性ICAS患者術后1年內(nèi)復發(fā)的影響因素。