周傳凱 廖振南 黃國(guó)洲 吳 亮 牙政鋒 彭 富

(欽州市第二人民醫(yī)院腦血管病科，廣西欽州市 535000)

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，支架置入術(shù)已成為治療癥狀性ICAS的重要手段之一[1]。Neuroform EZ支架作為新一代支架，其順應(yīng)性和穩(wěn)定性得到顯著優(yōu)化[2]。然而，Neuroform EZ支架置入術(shù)后再狹窄導(dǎo)致的腦卒中事件的發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。尋找癥狀性ICAS患者Neuroform EZ支架置入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素并建立預(yù)測(cè)模型，有利于臨床醫(yī)師采取相應(yīng)的預(yù)防措施，降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但目前鮮有相關(guān)研究報(bào)告。本研究通過回顧性分析行Neuroform EZ支架置入術(shù)的首發(fā)癥狀性ICAS患者的臨床資料，分析其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，為癥狀性ICAS患者的預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年7月至2017年8月于我院行Neuroform EZ支架置入術(shù)的132例首發(fā)癥狀性ICAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查證實(shí)為ICAS，且均為單處病變；(3)已簽署知情同意書；(4)均順利完成Neuroform EZ支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝及腎等臟器嚴(yán)重疾病者；(2)非癥狀性ICAS患者，如存在可疑血管炎、動(dòng)脈夾層等；(3)顱內(nèi)腫瘤、狹窄血管區(qū)域內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的患者；(4)在Neuroform EZ支架置入術(shù)前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血的患者；(5)癡呆、精神行為異常的患者；(6)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 在全身麻醉或局部麻醉下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，應(yīng)用5F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管或Simon導(dǎo)管進(jìn)行選擇性造影，在交換導(dǎo)絲下將6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管置于目標(biāo)動(dòng)脈近心端。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Echelon 10微導(dǎo)管置于目標(biāo)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，撤出微導(dǎo)絲，然后將交換導(dǎo)絲通過微導(dǎo)管置于動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)心端，根據(jù)狹窄直徑選擇擴(kuò)張球囊，在3D路徑圖的引導(dǎo)下，沿交換導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管緩慢送入動(dòng)脈狹窄處，準(zhǔn)確定位后緩慢充盈并釋放球囊，將球囊導(dǎo)管撤出后，置入Neuroform EZ自膨式鎳鈦合金支架[美國(guó)Boston Scientific公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3462192號(hào)，規(guī)格：3 mm×20 mm]。術(shù)中再次進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，確認(rèn)支架釋放成功、狹窄消失后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后均給予口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。

1.3 隨訪與分組 所有患者術(shù)后均接受1年的隨訪，隨訪方式為門診復(fù)查，于出院后第6、12個(gè)月返院進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查。終點(diǎn)事件(即復(fù)發(fā))定義：支架血管相關(guān)供血區(qū)卒中或原狹窄處因再狹窄需再次行血管內(nèi)治療。根據(jù)復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。

1.4 觀察指標(biāo) 通過查閱電子病歷收集患者的性別、年齡、吸煙史(吸煙定義為每天吸煙>5支，吸煙時(shí)間>2年[4])、飲酒史(飲酒定義為乙醇攝入量為男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，飲酒時(shí)間>5年[4])、合并疾病(高血壓、糖尿病)情況、血管狹窄程度、靶病變血管部位、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分等一般資料，以及患者入院時(shí)的三酰甘油、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(absolute neutrophil count，ANC)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(absolute lymphocyte count，ALC)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，通過受試者工作特征曲線確定診斷界點(diǎn)并評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)效果。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較 132例患者術(shù)后1年出現(xiàn)復(fù)發(fā)49例，復(fù)發(fā)率為37.12%。復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組的患者年齡、吸煙史、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、血管狹窄程度、置入支架直徑、三酰甘油水平、ANC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 以癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)(是=1，否=0)作為因變量，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況見表2。采用向前LR法建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、血管狹窄程度≥70%、置入支架直徑≥4.5 mm、三酰甘油>1.7 mmol/L、ANC>6.0×109/L均是癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素(均P<0.05)，見表3。根據(jù)各變量回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，得出模型表達(dá)方程為：Logit(P)=-34.095+0.932×年齡+1.484×吸煙史+1.458×合并高血壓+1.287×合并糖尿病+0.872×血管狹窄程度+0.758×置入支架直徑+1.105×三酰甘油+0.496×ANC。

表2 變量賦值表

表3 癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=4.214、P=0.754，提示預(yù)測(cè)模型的擬合效果良好。計(jì)算出樣本的預(yù)測(cè)概率并將其作為檢驗(yàn)變量，將癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)作為因變量，繪制受試者工作特征曲線，得曲線下面積為0.916，截?cái)嘀禐?.715，見圖1。另選取2018年9月至2019年8月在我院行Neuroform EZ支架置入術(shù)的83例癥狀性ICAS患者進(jìn)行模型驗(yàn)證，得出模型預(yù)測(cè)癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的敏感度為86.21%(25/29)，特異度為90.74%(49/54)，準(zhǔn)確率為89.16%(74/83)，見表4。

圖1 受試者工作特征曲線

表4 模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果(n)

3 討 論

研究表明，Neuroform EZ 支架在釋放過程中可呈節(jié)段性張開并錨定在動(dòng)脈上，不易發(fā)生移位，適用于載瘤動(dòng)脈迂曲、角度大等復(fù)雜情況，已逐漸廣泛應(yīng)用于ICAS的臨床治療。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)告，在順利完成Neuroform EZ 支架置入術(shù)的52例大腦中動(dòng)脈M1段狹窄程度≥70%的老年患者中，有1例患者術(shù)后第3天即出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[5-6]。這提示采用Neuroform EZ 支架置入術(shù)治療動(dòng)脈狹窄仍有再復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解Neuroform EZ 支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素并建立預(yù)測(cè)模型，對(duì)于評(píng)估和預(yù)防癥狀性ICAS患者術(shù)后再狹窄具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、血管狹窄程度≥70%、置入支架直徑≥4.5 mm、三酰甘油>1.7 mmol/L、ANC>6.0×109/L均是癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素(均P<0.05)。分析其原因可能是：(1)隨年齡增長(zhǎng)，身體的各項(xiàng)機(jī)能開始衰退，機(jī)體免疫功能的降低會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈管壁剪切力下降，致使血液流速減慢，易形成微血栓，增加顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。(2)香煙中的尼古丁及吸煙產(chǎn)生的煙霧氣體和微粒狀物可使載脂蛋白發(fā)生變性，從而抑制HDL-L介導(dǎo)的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過程，影響脂代謝過程，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，加重動(dòng)脈狹窄程度，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。(3)高血壓狀態(tài)會(huì)增加動(dòng)脈血管管壁的壓力，造成血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管收縮張力增加，導(dǎo)致動(dòng)脈血管肥厚與重構(gòu)進(jìn)而引起血管順應(yīng)性降低、僵硬度增加，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。(4)長(zhǎng)期糖代謝異常會(huì)導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物抑制血管舒張，加速脂蛋白氧化，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘導(dǎo)血小板聚集，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。(5)血管狹窄程度一直被認(rèn)為是影響患者預(yù)后最重要的危險(xiǎn)因素之一[12]，可能是因?yàn)樨?zé)任血管狹窄程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷越明顯，致使血管順應(yīng)性下降，增加再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；置入的支架直徑越大，其對(duì)血管壁的應(yīng)力也越大，會(huì)加重血管內(nèi)膜增生程度，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[13]。(6)三酰甘油是反映血脂是否正常的重要指標(biāo)，脂代謝異常會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性的舒張功能受損及血管內(nèi)皮抗氧化能力降低。有研究表明，采用降脂治療可有效降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率[14-15]，這從側(cè)面說明了血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子。(7)Neuroform EZ支架置入血管內(nèi)會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，刺激中性粒細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)并參與組織損傷，同時(shí)通過蛋白水解酶釋放花生四烯酸衍生物、自由基、趨化因子，增強(qiáng)機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，使顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變得脆弱，活化的中性粒細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，造成內(nèi)皮功能紊亂，加重炎性因子對(duì)粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的不良影響[16-17]。

基于上述分析可知，癥狀性ICAS患者在Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)是受多種因素影響的結(jié)果。本文利用各影響因素變量及常數(shù)項(xiàng)的回歸系數(shù)建立預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)該模型具有較高的敏感度和特異度。其原因?yàn)椋菏紫龋狙芯窟M(jìn)行了獨(dú)立樣本分析，剔除一些不相關(guān)或相關(guān)不大的因素，避免模型出現(xiàn)過擬合現(xiàn)象；此外，多個(gè)指標(biāo)組合實(shí)現(xiàn)了信息互補(bǔ)，增強(qiáng)了診斷的敏感度和特異度。本研究中，模型預(yù)測(cè)癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率高達(dá)89.16%，說明基于上述影響因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型，能提高癥狀性ICAS患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能，可為臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)高?；颊咛峁┲笇?dǎo)，也反映了臨床變量的組學(xué)數(shù)據(jù)模型預(yù)測(cè)效果具有一定的實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，高齡、有吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、血管狹窄程度嚴(yán)重、置入支架直徑過大、三酰甘油水平升高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多均是癥狀性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)上述影響因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)于評(píng)估癥狀性ICAS患者術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況具有一定價(jià)值。但本研究的樣本量偏小，且為單中心橫斷面研究，存在一定的不足，因此后續(xù)仍需進(jìn)行多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步探討癥狀性ICAS患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的影響因素。