韋坤璇 羅 俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西南寧市 530021)

【提要】 吸入制劑是治療慢性呼吸道疾病的常用藥物，患者對吸入制劑的使用依從性和技巧將直接影響治療結(jié)局。開展積極的吸入制劑用藥教育有利于提高患者的用藥依從性，幫助患者掌握正確的吸入制劑使用技巧，對于慢性呼吸道疾病的治療至關(guān)重要。本文對國內(nèi)外開展吸入制劑用藥教育狀況進行綜述，以期提高慢性呼吸道疾病患者吸入制劑的用藥依從性和治療效果，為患者帶來更多臨床獲益，并為建立信息化的吸入制劑用藥服務(wù)模式提供參考。

吸入制劑是治療慢性呼吸道疾病的常用藥物。國外學(xué)者報告，慢性呼吸道疾病患者在首次使用定量吸入裝置時，僅有24.0%的患者能夠通過自行閱讀說明書后正確使用該裝置，而亦有研究報告這一比例僅為12.0%[1]。受氣道生理結(jié)構(gòu)與藥物制劑水平的限制，吸入制劑僅有12.0%～40.0%的藥物可被吸入到肺部的有效部位[1]。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期使用吸入制劑進行治療，可以降低急性加重的發(fā)生率，增加患者運動耐受能力，改善臨床結(jié)局，從而提高患者的生活質(zhì)量[2]。這些目標(biāo)的達成需要以患者具備正確的吸入制劑使用技巧作為前提，故讓患者掌握正確的使用技巧成為決定吸入制劑發(fā)揮最大療效的關(guān)鍵因素。吸入制劑使用步驟稍有疏漏或錯誤將直接影響藥物的治療效果，從而影響治療結(jié)局，甚至有可能增加患者計劃外醫(yī)療活動(如全身使用激素、使用抗菌藥物、急診就診和住院次數(shù)增加等)和醫(yī)療費用[3]。用藥教育是通過直接與患者及其家屬、公眾交流，解答其用藥疑問，介紹藥物和疾病知識，提供用藥咨詢服務(wù)。本文介紹國內(nèi)外吸入制劑的用藥教育現(xiàn)狀，展望未來通過現(xiàn)代化移動信息技術(shù)對患者進行吸入制劑用藥教育，以期提高慢性阻塞性肺疾病患者的吸入制劑用藥依從性和治療效果，為患者帶來更多的臨床獲益，并為建立現(xiàn)代化、信息化的吸入制劑用藥服務(wù)模式提供參考。

1 國外吸入制劑用藥教育現(xiàn)狀

在藥師對患者進行吸入制劑用藥教育方面，國外起步較早，目前有關(guān)患者教育與研究方面的工作已發(fā)展得比較成熟，在吸入制劑用藥教育和管理方面有較多成功的案例與經(jīng)驗，并已建立一套完整的流程和制度[4]。一項關(guān)于慢性呼吸道疾病自我管理的系統(tǒng)性回顧研究報告[5]，國外藥師通過總結(jié)吸入制劑使用中出現(xiàn)的相關(guān)問題及不同吸入裝置的特點與性能，為患者提供最優(yōu)吸入制劑選擇方案，例如患者哮喘控制不佳為手口協(xié)調(diào)不良所致，則可以選擇手口協(xié)調(diào)要求比較低的裝置。同時，藥師通過對患者進行疾病教育，提高患者用藥依從性，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善肺功能，進而減少活動受限的時間[6-7]。藥師根據(jù)患者自身條件、呼吸道疾病控制情況，按照相關(guān)指南分級治療指導(dǎo)原則，合理地為患者選擇吸入制劑。

法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較于醫(yī)師和護士，藥師作為患者最后接觸的醫(yī)務(wù)人員，有更充裕的時間進行疾病教育和用藥教育[8]。該研究顯示，吸入制劑之所以能夠改善慢性呼吸道疾病患者的治療結(jié)局，與藥師對患者進行吸入制劑使用技巧的相關(guān)教育密切相關(guān)?；诖耍▏l(wèi)生當(dāng)局計劃給藥店提供每種吸入裝置的指導(dǎo)手冊，同時鼓勵藥師對患者開展吸入制劑相關(guān)使用技巧教育。藥師根據(jù)專用的標(biāo)準(zhǔn)操作程序檢查表對患者吸入技術(shù)進行評估，最理想的吸入技術(shù)是能準(zhǔn)確無誤地操作檢查表所列的每一個步驟。澳大利亞早前進行了一項政府干預(yù)研究項目[9]。該研究通過專門開發(fā)的應(yīng)用軟件設(shè)置判定條件，從藥師發(fā)藥信息記錄中篩選出目標(biāo)患者名單，這些目標(biāo)患者可能存在吸入制劑使用不佳導(dǎo)致哮喘控制不良的隱患。社區(qū)藥師拿到目標(biāo)患者名單后進行下一步篩選，選出近6個月內(nèi)使用過3種或3種以上緩解藥物的患者，給予或者重新進行吸入制劑使用技巧教育。實施這項干預(yù)后，使用治療藥物序貫到緩解藥物的患者比例顯著并持續(xù)上升，且患者哮喘控制情況和生活質(zhì)量均有明顯改善。自2007年4月起，日本大阪北區(qū)制藥協(xié)會與北野醫(yī)院搭建了一個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對社區(qū)藥師進行正確吸入技術(shù)的教育培訓(xùn)。該教育項目培訓(xùn)周期為4年，最終目的是使社區(qū)藥師能夠給慢性呼吸道疾病患者提供正確的、標(biāo)準(zhǔn)的吸入技術(shù)教育。通過教育培訓(xùn)，藥師可以學(xué)習(xí)并掌握慢性呼吸道疾病相關(guān)知識，例如慢性阻塞性肺疾病和哮喘的發(fā)病機制，吸入性藥物(如β2受體激動劑、M膽堿受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等藥物)的性能特點，以及如何提高患者吸入制劑的用藥依從性和吸入制劑相關(guān)吸入技術(shù)。研究結(jié)果表明，經(jīng)過一系列教育培訓(xùn)，藥師對吸入制劑的使用水平大幅提高，對患者用藥行為的指導(dǎo)更加規(guī)范，極大提高了藥師對患者用藥指導(dǎo)效果及隨訪質(zhì)量[10]。在患者方面，經(jīng)過吸入制劑用藥教育，患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)及因急性發(fā)作的入院次數(shù)大幅減少，且患者堅持使用吸入制劑的治療依從性也有所提高，其哮喘癥狀得到了有效控制，減輕了患者個人和社會的醫(yī)療費用負擔(dān)[10]。綜上，國外藥師開展的吸入制劑藥學(xué)監(jiān)護已經(jīng)向統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化用藥教育發(fā)展，使吸入制劑的藥學(xué)監(jiān)護工作模式更為規(guī)范化和科學(xué)化。

2 國內(nèi)吸入制劑用藥教育現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)許多藥師逐漸意識到吸入制劑的正確使用將直接影響慢性呼吸道疾病的治療效果。因此，許多醫(yī)院藥師也開展了吸入制劑用藥教育的相關(guān)工作，并取得了良好的效果。

潘興等[11]通過給慢性阻塞性肺疾病患者制作相應(yīng)慢性呼吸道疾病用藥教育手冊，對患者進行吸入制劑使用教育，顯著提高了患者對其所使用藥物及自身慢性呼吸道疾病的認識，進而提高用藥依從性，改善治療結(jié)局，提高合理用藥水平。張增珠等[12]制定噻托溴銨粉吸入劑與布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)范化操作步驟及評分標(biāo)準(zhǔn)，指出上述兩種吸入制劑最常見的錯誤操作步驟，即吸入藥物前未盡量呼出肺內(nèi)空氣，呼氣時向吸嘴吹氣，以及吸入藥物時未平穩(wěn)深長，吸氣配合不佳。醫(yī)師通過主動深入臨床對患者進行用藥宣教，可使吸入制劑的正確使用率大幅度提升，避免因錯誤操作導(dǎo)致的治療失敗及藥物浪費。馬凌悅等[13]發(fā)現(xiàn)，在開展用藥教育時，藥師在時間和藥物專業(yè)知識方面均具有一定的優(yōu)勢，因此醫(yī)生和護士均希望由藥師承擔(dān)吸入制劑的用藥教育工作。究其原因，一方面可以減輕醫(yī)生和護士的臨床工作量，另一方面患者比較容易接受由藥師對其進行用藥教育，從而提高患者自我管理水平和用藥依從性，最終達到提高患者滿意度的目的。楊小紅等[14]通過對86例慢性阻塞性肺疾病患者進行分組研究，發(fā)現(xiàn)采用藥師開展用藥教育服務(wù)的觀察組患者的1 s用力呼吸容積占預(yù)計值的百分比、慢性阻塞性肺疾病癥狀評估量表分級、呼吸困難量表分級、服藥依從性及不良反應(yīng)和再住院情況均優(yōu)于采用常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的對照組患者。陳秋呂等[15]和符名勇等[16]分別通過建立慢性阻塞性肺疾病患者微信教育專群，定期發(fā)布吸入制劑使用方法和健康教育相關(guān)知識等相關(guān)信息，提高患者使用吸入制劑的依從性，改善肺功能指標(biāo)，并降低吸入制劑相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

3 吸入制劑用藥教育的未來發(fā)展方向

隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，以及無線通信技術(shù)和無線網(wǎng)絡(luò)的普及，移動信息化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用得到不斷拓展、創(chuàng)新及完善，推動了醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)。以先進技術(shù)為支撐，學(xué)者們開展了利用移動信息化技術(shù)實施吸入制劑用藥教育的研究。

在OUTERSPACE計劃研究中，研究人員通過給哮喘患者穿戴智能設(shè)備，監(jiān)測患者使用吸入制劑相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)及時矯正患者使用吸入裝置的動作，對其實施個性化教育，從而改善哮喘患者使用吸入制劑的效果[17]。在新型冠狀病毒肺炎大流行期間，國外醫(yī)院通過教育媒體以短視頻的方式向哮喘患者重復(fù)播放演示吸入制劑使用方式的短視頻，并輔以APP評估患者生活質(zhì)量；研究結(jié)果顯示，采用短視頻和APP相結(jié)合的方式對哮喘患者進行用藥教育，可以改善患者生活質(zhì)量[18]。

自2000年始，移動信息化便已應(yīng)用于我國的臨床工作。國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)報告移動信息化技術(shù)在臨床醫(yī)療、護理方面的應(yīng)用實例，顯示移動信息化可以充分開發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)潛力，凸顯其在數(shù)字化醫(yī)院的臨床應(yīng)用優(yōu)勢[19-21]。但移動信息化技術(shù)在我國醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的研究起步較晚，國內(nèi)鮮見有關(guān)藥師在采用信息化手段，尤其是移動信息化手段對患者進行用藥教育服務(wù)的報告。直至2015年，施華宇等[22]和劉琳琳等[23]陸續(xù)報告移動信息化技術(shù)在藥學(xué)服務(wù)方面的應(yīng)用研究。通過構(gòu)建比較完善的臨床藥師服務(wù)平臺，與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行有效信息交換，以移動平板為平臺終端，實現(xiàn)移動查房、處方審核、處方點評、藥物警戒、藥學(xué)咨詢、個體化藥學(xué)服務(wù)、績效管理等功能。移動信息化技術(shù)可以協(xié)助藥師深入臨床開展用藥教育：在合理用藥方面，為臨床醫(yī)師提供專業(yè)藥學(xué)意見；在安全用藥方面，為護士保駕護航；在藥事管理方面，為患者有效管理藥品。通過不斷優(yōu)化流程，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，有效提升醫(yī)院藥事管理水平，實現(xiàn)為臨床醫(yī)療提供更高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)的目的。醫(yī)護人員作為用藥教育的主體，其對最新信息技術(shù)的接受程度將影響采用新技術(shù)進行用藥教育的效果。屈曼菲等[24]對北京4家醫(yī)院醫(yī)護人員開展問卷調(diào)查，了解移動信息化技術(shù)在患者用藥教育中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示有80.1%的被調(diào)查人員愿意在工作中使用移動信息化技術(shù)，表明醫(yī)護人員對移動信息化技術(shù)的接受程度較高在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，國內(nèi)已有藥師采用微信小程序、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等方式解答患者有關(guān)藥物問題，并通過視頻的方式演示吸入制劑的正確使用方法，幫助患者掌握吸入裝置的使用技巧[25]?？梢?，基于移動信息化技術(shù)的用藥教育具有很大的應(yīng)用潛力。隨著信息技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)院信息化的成熟和普及，患者將獲得更多、更完善的用藥教育服務(wù)。

4 小 結(jié)

吸入制劑在慢性呼吸道疾病治療中具有重要作用。受氣道生理結(jié)構(gòu)與藥物制劑水平限制，吸入制劑僅有12%～40%的藥物可被吸入到肺部的有效部位。大部分患者由于教育不到位，未能正確掌握吸入制劑的使用方法，導(dǎo)致疾病控制不佳或發(fā)生急性加重。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的藥物治療目的在于降低急性加重發(fā)生率，增加患者的運動耐受力，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，實現(xiàn)這些目標(biāo)的前提是患者掌握正確的吸入制劑使用方法。因此，對患者進行有效的吸入制劑用藥教育成為影響治療效果的關(guān)鍵因素。為此，國內(nèi)外許多藥師采用傳統(tǒng)方法對患者開展了關(guān)于吸入制劑的用藥教育工作，幫助患者掌握吸入制劑的正確使用方法，并取得了良好效果。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和進步，未來可采用更為先進的移動信息化技術(shù)對患者進行吸入制劑用藥教育，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)構(gòu)建現(xiàn)代化、信息化的吸入制劑用藥服務(wù)模式，并建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程，從而進一步提高患者的用藥依從性和治療效果，為患者帶來更多的臨床獲益。