胡中柱，雷鐵池

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

脂溢性角化?。⊿eborrheic keratosis，SK），俗稱老年疣，是皮膚科門診最常見的一種表皮良性增生性腫瘤[1]。一項(xiàng)對(duì)韓國(guó)男性的調(diào)查報(bào)告顯示約79%的40歲成年人，每人至少有5.5個(gè)SK皮損。約94%的50歲人群每人至少有9.9個(gè)SK皮損。除了年齡以外，日光照射、摩擦刺激（好發(fā)生在間擦部位）和遺傳易感性也是SK發(fā)生的潛在因素[2]。盡管SK幾乎不發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)化，也一般不需要治療。然而，由于顏面部皮損可致?lián)p容，降低了老年人的生活質(zhì)量。故此，部分患者急切要求除去皮損。目前最常用的治療SK方法有液氮冷凍、外科手術(shù)切除和激光燒灼治療，但缺乏能快速清除SK皮損的外用制劑[3]。本研究用30%濃過(guò)氧化氫（H2O2）溶液外涂治療62例SK患者，每個(gè)皮損設(shè)置了半邊皮損自身對(duì)照和治療部位皮膚細(xì)胞的凋亡測(cè)定，旨在尋找一種簡(jiǎn)單、安全、可靠的外用藥物用于清除SK皮損。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 62例SK患者均來(lái)自2020年9月—2021年5月在黃岡市中心醫(yī)院皮膚科門診患者。其中男33例，女29例；年齡24～81歲，平均（56.56±13.55）歲；病程 1～40 年，平均（9.77±8.56）年；頭面部38例、軀干24例，見表1；40歲以下6例、40歲及以上56例。每例患者選取1個(gè)典型皮損，共62個(gè)，行30%H2O2涂擦治療，同時(shí)設(shè)定半邊皮損自身對(duì)照，見圖1。

圖1 30%H2O2外涂半邊皮損對(duì)照治療SK

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①SK特征性皮損，長(zhǎng)軸直徑5mm以上。扁平或突出的褐色斑丘疹或斑塊，其上有油膩性屑；②皮膚鏡下可見特征性改變，如粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)和發(fā)卡樣血管等；③年齡18～85歲；④近4周內(nèi)未接受過(guò)任何治療；④簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①皮損距眼周2.0 cm以內(nèi)者；②瘢痕體質(zhì)或敏感性皮膚的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并精神疾病患者或依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 30%H2O2外涂治療 將目標(biāo)皮損分為兩半，一半外涂醫(yī)用白凡士林作陰性自身對(duì)照；另一半用棉棒蘸30%H2O2溶液（國(guó)藥集團(tuán)武漢化學(xué)試劑有限公司；批號(hào)20180611）均勻外涂皮損處，直至皮損表面呈霜白色即停止涂擦，見圖1。涂藥后一般不需要包扎。應(yīng)注意創(chuàng)面護(hù)理，避免感染、日曬、搔抓等。每次涂藥前，攝像判定療效并記錄不良反應(yīng)。2周給藥1次，共治療3次。

1.2.2 療效判定 參照文獻(xiàn)[4]報(bào)告的方法，療效判定為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。痊愈：皮損清除>90%；顯效：皮損清除60%～90%，皮損顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：皮損清除30%～60%，皮損顏色變淡；無(wú)效：皮損消退<30%，皮損顏色變化不明顯。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。觀察不良反應(yīng)包括主觀不適、皮膚紅腫、色素異常和瘢痕形成等。

1.2.3 HE染色和dUTP缺口末端標(biāo)記（TUNEL）細(xì)胞凋亡熒光染色 30%H2O2外涂治療和未治療的完整SK皮損手術(shù)切除，一部分皮損組織經(jīng)中性福爾馬林固定，石蠟包埋制作切片，常規(guī)HE染色；另一部分皮損組織OCT包埋劑包埋，制備6 μm厚的冰凍切片。一步法TUNEL細(xì)胞凋亡檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京碧云天公司（貨號(hào)#：C1086）。參照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行熒光染色。細(xì)胞凋亡時(shí)基因組DNA斷裂，暴露出3’-OH可被FITC-dUTP所標(biāo)記，在熒光顯微鏡下可觀察到細(xì)胞核呈亮綠色熒光。凋亡細(xì)胞百分率=TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞核數(shù)/高倍鏡100個(gè)細(xì)胞核×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30%H2O2外涂SK皮損治療前后觀察與皮損清除率 用30%H2O2外涂SK皮損3次，每次外涂治療前皮膚鏡觀察，見圖2。第1次治療后局部形成焦黑色痂，第2次治療后大部分皮損脫落，第3次治療后皮損幾乎全部清除。頭皮、面頸部、軀干四肢3個(gè)部位的有效率，見表1；角化過(guò)度型、棘層肥厚型、克隆型、腺樣型、色素型、激惹型不同病理類型的有效率見表2。外涂藥物治療時(shí)局部皮膚出現(xiàn)輕微紅斑水腫59例、刺癢或痛58例、色素減退2例等不良反應(yīng)，紅斑水腫2 d內(nèi)可自行消失，色素減退者1個(gè)月基本復(fù)色。

表1 30%H2O2外涂治療3次對(duì)不同部位SK皮損清除率比較 例

表2 30%H2O2外涂治療3次對(duì)不同病理分型SK皮損清除率比較 例

圖2 30%H2O2外涂SK皮損治療前后肉眼和皮膚鏡觀察

2.2 30%H2O2外涂SK皮損組織TUNEL細(xì)胞凋亡熒光檢測(cè) 62例SK皮損行手術(shù)切除病理檢查均符合SK改變，其中角化過(guò)度型22例、棘層肥厚型22例、克隆型6例、腺樣型9例、色素型1例、激惹型2例，見表2。SK皮損行30%H2O2外涂治療后24 h，行皮膚活檢，見圖3。皮損組織制備冰凍切片行TUNEL熒光染色，見圖4。結(jié)果顯示30%H2O2處理的皮損組織，表皮細(xì)胞胞核被染成亮綠色，凋亡細(xì)胞百分率為78%，而未處理皮損僅為5%，TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞幾乎分布表皮全層，提示30%H2O2處理可誘導(dǎo)SK表皮細(xì)胞發(fā)生凋亡。

圖3 SK皮損及其周圍正常組織病理圖

圖4 30%H2O2外涂SK皮損組織的TUNEL熒光染色圖

3 討論

SK是一種最常見的發(fā)生于成年人的良性表皮腫瘤，其確切的發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚。盡管SK俗稱“老年斑”或“老年疣”，有研究發(fā)現(xiàn)與衰老相關(guān)的一組標(biāo)記分子 p16、p14、p53、HP-1γ 和 H3K9me3 蛋白在SK皮損表達(dá)水平與正常皮膚比較均未見增加，支持SK并非表皮角質(zhì)形成細(xì)胞（KC）衰老性疾病，而是KC良性增生所致的一種表皮腫瘤[5]。最近研究還證實(shí)酪氨酸激酶型成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3（FGFR3）突變可自主驅(qū)動(dòng)SK皮損的KC不斷發(fā)生增殖，但幾乎不進(jìn)行惡性轉(zhuǎn)化[6]。

最近，國(guó)外有用含40%H2O2專利外用產(chǎn)品（Eskata）治療SK的報(bào)道[7]，但國(guó)內(nèi)未見類似研究。本研究用30%濃H2O2溶液外涂3次治療SK，并行半邊皮損自身對(duì)照觀察，結(jié)果顯示30%濃H2O2溶液外涂對(duì)頭皮、面頸部、軀干四肢部位的SK皮損清除有效率分別為83.3%、71.9%和45.8%，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)病理分型為角化過(guò)度型的SK皮損清除有效率為77.2%，見表1、2；9例腺樣型治療均有效；而棘層肥厚型有效率為40.9%，與前2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道用40%H2O2對(duì)SK皮損清除有效率面部65%，軀干46%，四肢38%基本一致[8]。以上數(shù)據(jù)初步顯示頭面部較軀干四肢部位的皮損清除率更高，角化過(guò)度型皮損清除率最高，推測(cè)原因如下：突出皮面的角化過(guò)度型皮損可能表面存在微小角質(zhì)層裂隙，便于H2O2分子穿透至棘層肥厚的深層；棘層肥厚型SK皮損清除率最低，也可能與H2O2穿透深度相關(guān)。

為了進(jìn)一步證實(shí)超生理濃度H2O2是否破壞了表皮細(xì)胞的抗氧化防御系統(tǒng)導(dǎo)致活性氧（ROS）產(chǎn)生，造成KC氧化損傷和細(xì)胞凋亡，筆者對(duì)62例SK患者行半邊皮損自我對(duì)照和TUNEL細(xì)胞凋亡熒光染色，圖3顯示30%H2O2處理的皮損組織，凋亡細(xì)胞百分率為78%，而未處理皮損僅為5%，TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞幾乎分布表皮全層。與傳統(tǒng)的治療方法液氮冷凍、手術(shù)切除和激光輔助切除等比較，30%H2O2溶液外涂方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格低廉，且不需要特殊的設(shè)備和耗材。除了外涂藥物時(shí)局部有輕微紅斑、水腫、輕度刺癢或刺痛等不良反應(yīng)外，30%H2O2治療SK可使皮損在3周內(nèi)清除，且安全性、耐受性好?？傊?0%H2O2外涂是一種很適合替代傳統(tǒng)外科手術(shù)等有創(chuàng)治療SK的方法，尤其適用于不愿意接受有創(chuàng)手術(shù)的頭面部SK皮損的老年患者治療。