趙彩華

（哈爾濱市婦幼保健院乳腺保健科，黑龍江 哈爾濱， 150000）

妊娠時(shí)特別是在妊娠晚期的時(shí)候，因?yàn)樽訉m不斷增大導(dǎo)致腹壁擴(kuò)張，這時(shí)位于腹白線部位的兩側(cè)腹直肌會(huì)不斷地遠(yuǎn)離，向兩側(cè)移動(dòng)。通常狀況下在生產(chǎn)后，腹壁會(huì)逐漸地恢復(fù)到原來的狀態(tài)，腹直肌不斷地靠近腹中線，最終回到原來位置，時(shí)間通常需要6～12個(gè)月，但是有一些產(chǎn)婦的腹壁會(huì)比較薄弱、或者懷的是雙胞胎、胎兒比較大以及生產(chǎn)次數(shù)較多，導(dǎo)致產(chǎn)婦兩側(cè)的腹直肌未在產(chǎn)后相應(yīng)時(shí)間里回到原先的位置，這樣的情況稱為產(chǎn)后腹直肌分離癥（diastasis recti abdominis，DRA）。有研究顯示，孕晚期發(fā)生腹直肌分離的情況可以達(dá)到90%以上，產(chǎn)后4～6周發(fā)病率為30%～63%。腹直肌分離可導(dǎo)致腹部肌肉的收縮率降低，出現(xiàn)腰背部疼痛與呼吸障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腹壁疝。腹直肌分離癥不僅會(huì)影響患者身體的整體美觀度，還會(huì)影響患者的生理功能。臨床多通過觸診測(cè)量腹部任一位置的腹直肌間距，間距＞2 cm即確診為腹直肌分離。目前多通過生物刺激反饋儀配合康復(fù)按摩對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離患者進(jìn)行治療，效果較好。本研究旨在探討該療法對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離的臨床療效，以促進(jìn)康復(fù)按摩的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月哈爾濱市婦幼保健院收治的80例產(chǎn)后腹直肌分離患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為治療組與對(duì)照組，每組40例。治療組患者，年齡23～37歲，平均年齡（28.13±2.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20.5～28.8 kg/m，平 均BMI（24.27±1.34）kg/m；新生兒體質(zhì)量2 897～4 289 g，新生兒平均體質(zhì)量（3 467.59±263.47）g；孕次1～4次，平均孕次（2.57±0.55）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.82±0.24）次；孕周36～41周，平均孕周（39.56±0.68）周；分娩方式：自然分娩29例，剖宮產(chǎn)11例。對(duì)照組患者，年齡24～37歲，平均年齡（28.22±2.41）歲；BMI20.8～28.9 kg/m，平均BMI（24.54±1.47）kg/m；新生兒體質(zhì)量2 921～4 256 g，平均體質(zhì)量（3 485.67±269.51）g；孕 次1～4次，平 均 孕 次（2.49±0.45）次；產(chǎn) 次1～3次，平均產(chǎn)次（1.76±0.23）次；孕周36～42周，平均孕周（39.65±0.71）周；分娩方式：自然分娩30例，剖宮產(chǎn)10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意參與本研究，本研究已經(jīng)通過哈爾濱市婦幼保健醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①測(cè)量腹直肌分離間距＞2 cm的患者，且生命體征穩(wěn)定者；②患者無(wú)長(zhǎng)期慢性咳嗽史；③首次進(jìn)行治療的患者；④患者均為單胎活產(chǎn)；⑤年齡20～45歲者；⑥患者均是足月分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)腹部進(jìn)行過手術(shù)的患者；②腹壁先天發(fā)育不良的患者；③重要臟器功能障礙者；④癲癇或者精神障礙者，認(rèn)知異常，不能配合交流研究者；⑤合并傳染性疾病者，患有免疫系統(tǒng)疾病者；⑥多胎分娩者；⑦患者以往的就診資料不全。

1.3 方法

對(duì)照組患者使用生物刺激反饋儀（生產(chǎn)企業(yè)：南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：SA9800）進(jìn)行治療，幫助患者選取仰臥位，告知患者盡量放松身體，在患者腹直肌與腹橫肌位置貼放電極片，分四通道同時(shí)進(jìn)行電刺激，一通道頻率50 Hz；二通道頻率60 Hz；三通道頻率40 Hz；四通道頻率50 Hz。30 min/次，每2天治療1次。

治療組患者在上述基礎(chǔ)上增加康復(fù)按摩治療。幫助患者采取半仰臥位的姿勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員的掌心涂抹按摩油后對(duì)患者進(jìn)行按摩。①腹部環(huán)摩：醫(yī)護(hù)人員雙手以順時(shí)針方向由患者神闕穴向上腹進(jìn)行按摩，按摩一圈后再回到神闕穴，連續(xù)環(huán)繞按摩5次。②推撫按摩：在患者的背部?jī)蓚?cè)，分別對(duì)期門、天樞與中級(jí)三個(gè)穴位往返推撫5次。③腹肌按捏：按任脈走向?qū)ι耜I與上脘進(jìn)行按捏，再對(duì)涌泉穴、三陰交與太溪分別進(jìn)行按壓。④自主腹肌功能鍛煉指導(dǎo)：協(xié)助患者取跪姿位，按照一定規(guī)律進(jìn)行蹬腿、伸腿、抬腿運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間15～30 min/次，2次/d。所有患者都以治療20 d作為一個(gè)療程。

兩組患者均治療觀察3個(gè)療程，同時(shí)兩組在治療期間均給予積極的常規(guī)康復(fù)干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解疾病的相關(guān)知識(shí)以及治療方法的優(yōu)勢(shì)等，提高患者的配合度，同時(shí)介紹相關(guān)的喂養(yǎng)知識(shí)，幫助其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，還向患者介紹關(guān)于產(chǎn)褥期的飲食干預(yù)，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，另外講解關(guān)于新生兒護(hù)理方面的知識(shí)，主要是為產(chǎn)婦提供新生兒輔食添加、疫苗接種等方面的建議和指導(dǎo)。另外通過建立微信群等方式與產(chǎn)婦進(jìn)行良好的溝通與交流，推送相關(guān)的文章、視頻以及分享生動(dòng)的案例，增加患者知識(shí)，促使其盡快恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組的臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈為腹直肌位置恢復(fù)正常；有效為腹直肌分離情況有明顯改善；無(wú)效為腹直肌分離情況較治療前對(duì)比無(wú)變化，總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②對(duì)比兩組患者治療前后腹直肌分離距離及腹圍的變化情況。

③對(duì)比兩組患者滿意度，發(fā)放由哈爾濱市婦幼保健院自制的滿意度調(diào)查問卷表，由產(chǎn)婦評(píng)分，總分100分，80～100分為非常滿意，60～79分為一般滿意，＜60分為不滿意，滿意度=（一般滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腹直肌間距及腹圍比較

治療前，兩組患者腹直肌間距及腹圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，治療組腹直肌間距與腹圍均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

治療后，治療組患滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離情況的可能性比較大，并且無(wú)有效方法預(yù)防。高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、羊水過多及巨大兒等均可誘發(fā)腹直肌分離，一旦發(fā)生，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌肉疲勞或腰背疼痛等癥狀，不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。特別是體質(zhì)量指數(shù)較大的患者因其脂肪堆積加厚，會(huì)明顯地增大腹壁的張力，可使皮下脂肪層增厚，并且脂肪的增加伴隨肌肉的丟失，體質(zhì)量指數(shù)增加能夠通過腫瘤壞死因子、肌生成抑制蛋白、生長(zhǎng)激素來改變信號(hào)通路引起肌肉代謝紊亂和肌肉萎縮，導(dǎo)致腹直肌分離的發(fā)生。近年來通過生物刺激反饋儀對(duì)腹直肌患者進(jìn)行治療已被逐步認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，同時(shí)康復(fù)按摩在治療腹直肌分離疾病中也有較好的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組；治療組腹直肌間距與腹圍均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因，通過對(duì)患者的腹部進(jìn)行適宜強(qiáng)度的電刺激，能夠顯著地增強(qiáng)腹部肌肉的興奮性，有利于腹部肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)腹部肌肉功能恢復(fù)，在持續(xù)治療的過程中，也能在一定程度上改善患者存在的脊柱彎曲與骨盆傾斜情況。此外，在電刺激作用下，可改善治療部位的血液循環(huán)情況，使患者背部肌肉達(dá)到放松狀態(tài)，有效緩解疼痛。中醫(yī)推拿是中醫(yī)治療的重要組成部分，科學(xué)有效的推拿按摩能夠起到止痛、化瘀活血的功效，可使患者的疼痛、肌肉疲勞以及韌帶彈性在短時(shí)間內(nèi)得到改善，恢復(fù)患者的肌肉功能。根據(jù)中醫(yī)推拿手法對(duì)患者中極、天樞與三陰交等穴位加以按摩，疏通患者的經(jīng)絡(luò)、加強(qiáng)血液循環(huán)、減輕疼痛的同時(shí)可使松弛的肌肉組織得到恢復(fù)。特別是自主腹肌功能鍛煉能夠顯著增強(qiáng)腹部肌肉的力量，明顯減少腹部脂肪積累，同時(shí)促進(jìn)皮膚的彈性和緊張度恢復(fù)。

腹直肌分離是指左右兩個(gè)腹直肌向兩側(cè)靠攏，在病理上可表現(xiàn)為腹白線的寬度增大與腹直肌間距離的增加，還可表現(xiàn)為兩個(gè)腹直肌之間連接的白線拉伸和變薄。影響腹直肌分離的因素比較多，包括新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間晚、剖宮產(chǎn)等。同時(shí)骨盆前傾、妊娠引起的荷爾蒙變化、腹內(nèi)壓升高、子宮增大對(duì)腹壁施加的機(jī)械應(yīng)力等均與產(chǎn)后腹直肌分離有關(guān)。本研究顯示，治療組的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），從機(jī)制上分析，生物刺激反饋儀可通過刺激治療刺激腹部肌肉，增加肌肉力量，有效增加骨骼肌肌肉厚度，進(jìn)而減少骨骼肌肉萎縮。康復(fù)按摩具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，可主動(dòng)激活失活肌群，改善肺通氣、增強(qiáng)消化系統(tǒng)功能。并且其可提升小肌肉群力量，改善應(yīng)激產(chǎn)生的緊張焦慮狀態(tài)，在生物刺激反饋的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固了療效，從而促進(jìn)改善患者預(yù)后。本研究存在一定的不足，例如納入的研究對(duì)象較少、沒有長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，在今后的研究中要擴(kuò)大樣本量以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，針對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離患者采用生物刺激反饋儀配合康復(fù)按摩的方式進(jìn)行治療，療效突出，能夠顯著縮小患者腹圍，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的滿意度，療效確切，值得應(yīng)用。