王吉梁 李保珍 楊君亮 甄明清

（1.煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺(tái)， 264006；2.煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 煙臺(tái)， 264006）

腦出血性疾病是所有腦卒中類型中致死、致殘率最高的類型，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)病死率35%～52%，僅有20%的患者在發(fā)病6個(gè)月后可以恢復(fù)生活自理能力。而急性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是出血性腦卒中的主要類型，在我國(guó)發(fā)病率17%～51%。其中由高血壓性導(dǎo)致的腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是最常見(jiàn)的一種，占自發(fā)性腦出血的50%～70%，中老年人腦出血多見(jiàn)于這類自發(fā)性腦出血。此外，出凝血功能障礙相關(guān)性腦出 血（hemostatic disorders associated intracerebral hemorrhage，HDICH）患者大多在使用抗血小板或抗凝藥物期間，亦或在出凝血性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，這類患者占全部腦出血的25.8%，多見(jiàn)于有心血管疾病長(zhǎng)期服用阿司匹林等藥物患者。非高血壓性腦出血病因中，以腦動(dòng)、靜脈畸形、海綿狀血管瘤等通過(guò)改變局部血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致患者腦出血。部分青年腦出血患者的病因尚不明確。急性腦出血患者生存及生活質(zhì)量低下，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。如何減少其合并癥及并發(fā)癥以提高此類患者的生活質(zhì)量成為當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的話題。其中，早期啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療是提高急性腦出血患者生活質(zhì)量的必備條件之一，而目前臨床采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式多種多樣。本研究旨在比較鼻腸管喂養(yǎng)和鼻胃管喂養(yǎng)兩種不同營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的效果分析及并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2020年12月煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院收治的急性腦出血且在重癥醫(yī)學(xué)科住院超過(guò)7 d的68例患者為研究對(duì)象，做回顧性研究分析。根據(jù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式不同分為鼻腸管組和鼻胃管組，每組34例。兩組患者性別、年齡、合并癥、疾病嚴(yán)重程度、入院后啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可對(duì)比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究的患者臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組在2019年頒布的《中國(guó)腦出血診療指南（2019）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性腦出血24小時(shí)內(nèi)入院者；③急性生理和慢性健康狀況（AHACHEⅡ）評(píng)分≥10分；④入院時(shí)血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PALB）基本正常者；⑤一般營(yíng)養(yǎng)健康情況良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住重癥醫(yī)學(xué)科不足7 d者；②患有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③合并嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍出血者；④患有嚴(yán)重其他基礎(chǔ)性疾病者，如腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等；⑤胃腸功能7 d內(nèi)未能啟動(dòng)者。

1.3 方法

對(duì)入選鼻胃管組患者常規(guī)置入胃管后先行胃腸減壓，無(wú)大量咖啡樣或胃內(nèi)容物后予以留置備用。

對(duì)入選鼻空腸管組的患者常規(guī)快速胃腸盲插置管，盲插置管失敗患者進(jìn)行內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，置管完畢后行腹部X線進(jìn)行位置判斷，要求尖端在屈氏韌帶以遠(yuǎn)。經(jīng)鼻胃管組及經(jīng)鼻腸管組68例患者均可在24 h內(nèi)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

喂養(yǎng)初始階段12～24 h予以溫開(kāi)水鼻飼，待胃腸道基本恢復(fù)功能后，再常規(guī)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速輸送小劑量行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（生產(chǎn)企業(yè)：費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200410188）治療，于24～48 h內(nèi)給予10～30 mL/h勻速營(yíng)養(yǎng)管泵入16 h，熱量10～20 kcal/（kg·d），實(shí)行允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng)原則。72 h后在血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定情況下，實(shí)施目標(biāo)25～30 kcal/（kg·d）足量熱卡喂養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：比較鼻空腸管組和鼻胃管組的誤吸、嘔吐、腹瀉（大便超過(guò)3次/d，含水量在80%以上并且不成型者）、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較7 d營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)中血清白蛋白（Albumin，ALB）、血清前白蛋白（Prealbumin，PALB）和體質(zhì)量變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

鼻空腸管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)及體質(zhì)量變化情況比較

治療前，兩組ALB、PALB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，鼻腸管組ALB、PALB較鼻胃管組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組患者體質(zhì)量變化情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持治療是急性腦出血患者生存的必要條件，進(jìn)行早期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持能夠減輕患者全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。Meta分析結(jié)果顯示，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，采用鼻腸管喂養(yǎng)能夠顯著降低腹脹、腹瀉、嘔吐以及吸入性肺炎發(fā)生率，減少并發(fā)癥和改善預(yù)后。有研究證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越接近患者所需要營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)值，患者臨床結(jié)局越好。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鼻腸管喂養(yǎng)患者的嘔吐、胃潴留發(fā)生率顯著低于鼻胃管組，但兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果提示營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，與該研究存在不同，這有待于后續(xù)學(xué)者設(shè)計(jì)更為合理的方案進(jìn)行研究。

長(zhǎng)期臥床患者容易出現(xiàn)胃腸動(dòng)力功能障礙，而空腸吸收能力較強(qiáng)，不易出現(xiàn)胃腸動(dòng)力功能障礙，較鼻胃管喂養(yǎng)存在優(yōu)勢(shì)。對(duì)被迫使用機(jī)械通氣的重癥患者，鼻腸管營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。由于本研究設(shè)計(jì)缺少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究，故不能得出相關(guān)結(jié)論，但鼻空腸管喂養(yǎng)的吸入性肺炎發(fā)生率明顯下降。有學(xué)者進(jìn)行在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中對(duì)重癥顱腦損傷患者應(yīng)用鼻胃管與鼻空腸管的營(yíng)養(yǎng)效果對(duì)比，結(jié)論是重型顱腦損傷患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)用鼻空腸管效果優(yōu)于鼻胃管，可減少患者并發(fā)癥發(fā)生率。此研究針對(duì)重癥顱腦損傷患者，不代表所有急性腦出血患者。有單獨(dú)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后重癥患者進(jìn)行鼻胃管和鼻空腸管的營(yíng)養(yǎng)效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鼻空腸管的高血壓腦出血術(shù)后重癥患者，其營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)方式，且不良反應(yīng)發(fā)生率減少，有助于患者術(shù)后康復(fù)，此研究是單純高血壓腦出血患者，存在片面性。亦有研究鼻空腸管對(duì)照鼻胃管在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用，得到結(jié)論是鼻空腸管相比鼻胃管喂養(yǎng)更能減少腦出血重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流和誤吸以及院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率，進(jìn)而有效遏制患者營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。

在吞咽困難腦卒中患者接受不同方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究中，鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持可以提高患者的白蛋白水平，降低食物反流、誤吸及其所致相關(guān)性肺炎、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短抗生素使用時(shí)間。針對(duì)高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重癥腦血管病老年患者，分別應(yīng)用鼻胃管和鼻空腸管并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)對(duì)比，結(jié)論是經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠更有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，明顯降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率，減少患者費(fèi)用及改善預(yù)后，這個(gè)研究是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)誤吸患者，不是針對(duì)急性腦出血患者而言。不過(guò)，以上研究以不同視角對(duì)不同類別的患者進(jìn)行兩種營(yíng)養(yǎng)方式的研究分析，包括兩種方式聯(lián)合應(yīng)用，共同結(jié)論是鼻腸管營(yíng)養(yǎng)方式存在優(yōu)勢(shì)。

有采用床邊盲插法留置鼻腸管聯(lián)合鼻胃管胃腸減壓方法，觀察重型腦卒中患者并追蹤14 d內(nèi)患者胃潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率、住重癥監(jiān)護(hù)室天數(shù)及30 d病死率情況，結(jié)論是鼻腸管喂養(yǎng)組能明顯提高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，并可以顯著減少胃潴留、反流、誤吸的發(fā)生率，減少在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間。鼻空腸管組治療后血清前白蛋白（PALB）及血清白蛋白（ALB）較鼻胃管組明顯改善升高，鼻空腸管喂養(yǎng)存在優(yōu)勢(shì)，此研究基于重癥腦卒中患者，與本研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，針對(duì)急性期腦出血患者，盡早采用鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，又可以盡早達(dá)到所需的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，此方法值得臨床應(yīng)用。但也有待于進(jìn)一步深入細(xì)化研究，以減少更多的并發(fā)癥，縮短患者住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間，提高此類患者的生存和生活質(zhì)量。考慮我們的研究設(shè)計(jì)方案沒(méi)有涉及營(yíng)養(yǎng)制劑的種類、營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用時(shí)的溫度、不同時(shí)期需泵入營(yíng)養(yǎng)制劑的速度等細(xì)節(jié)，故還需要進(jìn)一步進(jìn)行深化細(xì)致研究。