景霞，孫亞婷，王雪松，朱愛珍

(運(yùn)城市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，運(yùn)城 044000)

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案(簡稱拮抗劑方案)是在卵泡中晚期采用GnRH-ant抑制提前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰，具有使用方便、促排卵時間短、用藥少、不會產(chǎn)生囊腫，能保持垂體反應(yīng)性并顯著降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[1]。拮抗劑方案的適用人群廣，并發(fā)癥少，已成為近年來各生殖中心常用的促排卵方案之一，然而其HCG日血清孕酮(P)水平升高的風(fēng)險明顯高于激動劑方案[2]，這可能會影響卵母細(xì)胞[3]和胚胎質(zhì)量[4-7]，還可能損害子宮內(nèi)膜容受性而影響新鮮周期移植結(jié)局[2，8-10]，導(dǎo)致全胚冷凍周期率增加，延長了患者的移植等待期，同時增加了因凍融胚胎移植(FET)而產(chǎn)生的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。拮抗劑方案HCG日血清P水平影響因素的報道相對較少，本研究回顧性分析在本中心行拮抗劑方案促排卵的391個IVF/ICSI-ET周期的臨床資料，旨在探討HCG日P水平升高的發(fā)生情況及其影響因素，探尋P水平升高的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)，以幫助臨床醫(yī)生采取相應(yīng)策略降低HCG日P升高的發(fā)生率，從而改善妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、研究對象

本研究為回顧性隊列研究。選擇2018年10月至2021年10月在我院生殖醫(yī)學(xué)科采用拮抗劑方案促排卵的IVF/ICSI-ET患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本周期采用GnRH-ant方案促排卵；(2)在本中心行IVF/ICSI/補(bǔ)救ICSI助孕治療；(3)血清學(xué)檢查提示肝功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因低反應(yīng)、依從性差或取卵前卵泡已排等原因取消助孕周期；(2)HCG日E2≥18 350 pmoL/L；(3)取卵日未取到卵的周期。

共納入391個周期。根據(jù)本周期HCG日血清P水平是否超過新鮮移植周期界值(4.77 nmoL/L)[5，8]分為兩組：正常水平組(HCG日P水平<4.77 nmoL/L，306個周期)和高水平組(HCG日P水平≥4.77 nmoL/L，85個周期)。

二、研究方法

1.拮抗劑方案促排卵：月經(jīng)周期第2～3天開始給予重組人促卵泡激素注射液(果納芬，默克雪蘭諾，德國)或注射用尿促性素(HMG，珠海麗珠)150～300 U促排卵，第7天給予注射用醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d直到HCG日。當(dāng)1個主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm，2～3個卵泡直徑≥18 mm，或直徑>16 mm卵泡數(shù)超過2/3時，肌肉注射6 000～10 000 U注射用人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)，36 h后超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵。

2.生殖激素水平測定：于自然月經(jīng)周期第2～5日上午8：00～9：00留取靜脈血樣本用于基礎(chǔ)生殖激素(FSH、LH、E2、P)水平測定，控制性促排卵(COH)HCG日上午8：00～9：00抽取靜脈血用于測定LH、E2、P水平。生殖激素均采用西門子全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ADVIA Centaur CP)進(jìn)行檢測，使用西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供的直接化學(xué)發(fā)光法免疫試劑盒操作。

3.觀察指標(biāo)：患者的基本資料，包括女方年齡、不孕年限、不孕類型、不孕因素、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)孕酮(bP)、bFSH、bLH、bE2水平、抗苗勒管激素(AMH)水平；促排卵指標(biāo)包括Gn啟動劑量、Gn總劑量、Gn天數(shù)，HCG日血清E2、LH和P水平。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、納入患者的整體情況

本研究共納入391個周期，其中306個周期HCG日P水平<4.77 nmoL/L，85個周期HCG日P水平≥4.77 nmoL/L，HCG日P水平升高(超過新鮮移植周期界值)的發(fā)生率為21.7%(85/391)。

二、兩組患者的基本資料比較

兩組患者的年齡、不孕年限、不孕類型及不孕因素占比、bFSH、bLH、bE2及AMH水平均無顯著性差異(P>0.05)；與正常水平組比較，高水平組的BMI顯著降低，bP水平顯著升高(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

三、兩組患者的促排卵參數(shù)比較

兩組患者的Gn啟動劑量、Gn總劑量、Gn天數(shù)、HCG日LH水平均無顯著性差異(P>0.05)；但高水平組的HCG日E2和P水平均顯著高于正常水平組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的促排卵參數(shù)比較[M(P25，P75)]

四、Logistic回歸分析HCG日P水平的影響因素

以HCG日P水平為因變量(賦值1=≥4.77 nmol/L，0=<4.77 nmol/L)，以單因素分析中P<0.10的5個相關(guān)因素(BMI、bP、Gn總劑量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。為了使結(jié)果清晰且有臨床意義，將這5個自變量參考其各自相應(yīng)的臨床正常范圍和整體納入人群的中位數(shù)或均值轉(zhuǎn)化成二分類自變量(表3)?；貧w分析結(jié)果顯示：Gn總劑量≥2 700 U的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是Gn總劑量<2 700 U的患者的1.768倍，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.768，P=0.05)；Gn天數(shù)≥11 d的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是Gn天數(shù)<11 d的0.968倍，但亦無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.968，P>0.05)。BMI≥24 kg/m2的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是BMI<24 kg/m2的患者的0.446倍(OR=0.446，P<0.05)；bP≥1.91 nmoL/L的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是bP<1.91 nmoL/L的患者的1.961倍(OR=1.961，P<0.05)；HCG日E2≥11 010 pmoL/L的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是HCG日E2<11 010 pmoL/L的患者的3.303倍(OR=3.303，P<0.05)(表4)。

表3 回歸亞變量賦值表

表4 HCG日P水平影響因素的Logistic回歸分析

討 論

女性月經(jīng)周期中P可以持續(xù)分泌，腎上腺是卵泡早期血清P的來源，卵巢則是晚卵泡期血清P的主要來源，且晚卵泡期P水平上升的速度大于早卵泡期[11]。卵巢中P合成場所主要為顆粒細(xì)胞，早卵泡期的顆粒細(xì)胞只有FSH受體，沒有LH受體，所以卵巢合成P的量極少，主要是腎上腺合成P。隨著卵泡生長發(fā)育，顆粒細(xì)胞增生且其FSH受體數(shù)量增加，F(xiàn)SH誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞形成LH受體，在LH的作用下產(chǎn)生P，合成的P主要在肝內(nèi)代謝。在COH過程中，大劑量外源性促性腺激素(Gn)促進(jìn)多個卵泡同時發(fā)育，卵泡合成P的總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自然周期[12]，超過肝臟負(fù)荷，出現(xiàn)晚卵泡期P提前升高[13-14]。P提前升高預(yù)示早發(fā)LH峰出現(xiàn)，可導(dǎo)致卵母細(xì)胞早熟，卵泡提前閉鎖，可能影響卵母細(xì)胞[3]和胚胎質(zhì)量[4，6-7]。P提前升高還可刺激孕激素受體提前表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜提前向分泌期轉(zhuǎn)化，種植窗提前關(guān)閉，影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致新鮮胚胎移植的不良結(jié)局[9-10，15-16]。目前拮抗劑方案扳機(jī)日(即HCG日)P升高的閾值沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們根據(jù)相關(guān)報道[5，8，16]將其設(shè)定為4.77 nmoL/L。本研究391個周期中85個周期HCG日血清P水平超過閾值，發(fā)生率為21.7%。趙姍姍等[2]報道的拮抗劑方案中HCG日P水平升高的比例為35.21%。本研究HCG日P升高的比例較低可能是因?yàn)橹患{入HCG日E2低于18 350 pmoL/L的周期。

一、患者基本情況與HCG日血清P水平的關(guān)系

人體內(nèi)孕激素水平受BMI的負(fù)調(diào)節(jié)[17]。本研究結(jié)果也表明BMI<24 kg/m2是HCG日P水平升高的獨(dú)立危險因素，BMI≥24 kg/m2的患者HCG日P水平升高的風(fēng)險是BMI<24 kg/m2的患者的0.446倍(OR=0.446，P<0.05)。這可能因?yàn)锽MI<24 kg/m2的患者卵巢對Gn更敏感，顆粒細(xì)胞FSH和LH受體活性較高，合成的P相對較多[14]。本研究結(jié)果還顯示bP≥1.91 nmol/L是HCG日P水平升高的又一獨(dú)立危險因素。與bP<1.91 nmol/L的患者相比，bP≥1.91 nmol/L的患者HCG日P水平升高的概率增加了近1倍(OR=1.961，P<0.05)。這與2021年霍建瑋[14]的一項回顧性研究結(jié)論相似。從人體內(nèi)P的合成和代謝方面考慮，可能由于部分患者肝臟對P的代謝能力相對較弱，導(dǎo)致bP水平和HCG日P水平較高。

二、促排卵情況與HCG日血清P水平的關(guān)系

在外源性高劑量Gn刺激下，不僅E2合成增加，P合成也會增加。本研究結(jié)果表明HCG日E2≥11 010 pmoL/L是HCG日P水平升高的危險因素，HCG日E2≥11 010 pmol/L的患者HCG日P水平升高的風(fēng)險增加了2倍以上(OR=3.303，P<0.05)。在控制混雜因素后，Gn總劑量≥2 700 U的患者，HCG日P水平升高的風(fēng)險是Gn總劑量<2 700 U患者的1.768倍(OR=1.768，P=0.05)。這些結(jié)果亦與霍建瑋[14]的結(jié)論相似，但可能由于我們的樣本量偏少，Gn總劑量對HCG日P水平的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異。但整體的研究結(jié)果仍然可以提示，對于采用拮抗劑方案促排卵的患者，可以根據(jù)患者具體情況嘗試卵泡中晚期調(diào)整外源性FSH和LH劑量，控制HCG日E2和P水平，盡量避免由于HCG日P水平過高帶來的負(fù)面影響。

本研究亦存在一些不足。首先，本研究的重點(diǎn)在于分析拮抗劑方案HCG日P水平的影響因素，因此只納入了HCG日E2<18 350 pmol/L的周期，以盡量規(guī)避HCG日E2水平過高的影響，如果將HCG日E2≥18 350 pmol/L的周期也納入統(tǒng)計，可能會有不同的影響因素出現(xiàn)；其次，因我中心監(jiān)測卵泡數(shù)量的主觀性較大，因此未將優(yōu)勢卵泡數(shù)目納入研究，可能對數(shù)據(jù)分析存在一定的影響；再次，本研究樣本量較少，存在統(tǒng)計效能不足的可能；最后，本研究為單中心回顧性研究，可能存在研究人群異質(zhì)性問題，證據(jù)等級不如隨機(jī)對照研究高，研究結(jié)論有一定的局限性。后續(xù)還需進(jìn)一步完善研究設(shè)計、開展大樣本量的隨機(jī)對照研究加以探討。

綜上，BMI<24 kg/m2、bP和HCG日E2水平較高是HCG日P水平升高的獨(dú)立危險因素。促排卵中晚期應(yīng)綜合權(quán)衡E2和P水平適當(dāng)減少Gn用量，特別是對于BMI<24 kg/m2或bP、HCG日E2水平較高的患者，可能有利于降低HCG日P水平升高的風(fēng)險。