潘可芳 夏登枝

1.安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科，安徽合肥 238000；2.安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院門診部，安徽合肥 238000

腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、恢復早、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但依然有部分患者出現(xiàn)術后中重度疼痛[1]，充分緩解術后疼痛對于促進康復和減少并發(fā)癥至關重要[2]。靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（intravenous patient-controlled analgesia，IV-PCA）可根據患者個體需求持續(xù)輸注藥物，但阿片類藥物惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用會限制其對某些患者的療效[3-4]。心理因素與術后疼痛和恢復的關系已得到充分證明，圍手術期壓力和消極心理狀態(tài)可影響患者的內分泌和免疫功能，導致更嚴重的急性疼痛影響術后恢復[5]。本研究評估心理教育干預對腹腔鏡膽囊切除患者術后急性疼痛、焦慮和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照試驗，納入2020 年7 月至2021 年2 月安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科收治的腹腔鏡膽囊切除術患者112 例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各56 例。納入標準：①年齡＞18 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級；③能夠配合本研究。排除標準：①3 個月內有重大手術、創(chuàng)傷或出血史；②阿片類藥物治療禁忌證；③惡性腫瘤、嚴重肝腎損傷及精神疾病。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（15261002400），患者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術及鎮(zhèn)痛方案

所有患者均接受全麻下腹腔鏡膽囊切除術，于術后安返病房，術后均接受IV-PCA 鎮(zhèn)痛，以100 ml 總體積給予納布啡40 mg+阿片類藥物（1 μg/ml 舒芬太尼，10 μg/ml 芬太尼或100 μg/ml 氫嗎啡酮）+阿扎司瓊10 mg。鎮(zhèn)痛劑在5 ml 負荷劑量后以2 ml/h 進行輸注。每次成功觸發(fā)的需求劑量為1 ml，鎖定時間為5 min，術后48 h 用完，期間根據患者要求開具非甾體類補充鎮(zhèn)痛藥。患者麻醉蘇醒前去枕平臥，保持呼吸通暢，行心電監(jiān)護，對生命體征各項指標進行觀察，清醒后予半臥位，以利于肺部氣體交換和腹部引流。

1.3 心理教育干預

對照組接受普通健康宣教，包括傳單和住院期間飲食行為指導，幫助患者調整體位、活動肢體及適當按摩。觀察組在對照組基礎上進行心理教育干預：成立專業(yè)心理教育小組，組長為護士長，5 年以上專業(yè)經驗的?？谱o士為小組成員，并行統(tǒng)一培訓，對培訓效果進行考核，合格者方能上崗。術后告知患者相關注意事項，安慰患者，并解釋術后常見并發(fā)癥，讓患者認識術后惡心，嘔吐、發(fā)熱等癥狀通常不需要進行特殊處理，消除患者心理負擔。高度重視對主觀感受的關注，實施針對性心理疏導，根據患者喜好播放舒緩音樂、視頻節(jié)目、報刊書籍方式分散注意力；通過棋牌等互動方式分散注意力，進而減輕疼痛應激。教導患者正念冥想，深層次體會身體的疼痛狀況，深慢呼吸，放松身心，放空思維。教患者進行全身肌肉收縮訓練，指導其緩慢吸氣時緊握雙拳，吐氣時放松，并進一步放松胸腹頭部，調暢氣息。溝通交流時以患者疼痛相關認知為根據行健康宣教，主要講解疼痛類型、緩解措施、性質和應對方法等，指導患者書寫疼痛治療日記。

1.4 觀察指標

比較兩組一般資料，包括年齡、性別、術前體重指數、IV-PCA 藥物、教育程度和疾病類型。術后2 h（干預前，患者蘇醒后）和48 h（干預后，IV-PCA 用完后）使用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評估術后急性疼痛[6]，焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估焦慮和抑郁情況，得分高越提示抑郁、焦慮程度越嚴重。漢化版簡明健康調查表（36-item short-form，SF-36）[9]評估生活質量，分數越高提示生活質量越好。比較48 h 內患者補充鎮(zhèn)痛、阿片類藥物副作用及術后不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS、SF-36 和NRS 評分比較

護理前，兩組SAS、SDS、SF-36 和NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SAS、SDS 和NRS 評分低于干預前，SF-36 評分高于干預前，且觀察組SAS、SDS 和NRS 評分低于對照組，SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS、SF-36 和NRS 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后SAS、SDS、SF-36 和NRS 評分比較（分，）

注 與本組干預前比較，aP＜0.05。NRS：疼痛數字評分法；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表；SF-36：健康調查表

2.2 兩組術后補充鎮(zhèn)痛率比較

術后補充鎮(zhèn)痛率觀察組為30.36%（17/56），對照組為50.00%（28/56），觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.771，P=0.044）。

2.3 兩組阿片類藥物副作用和術后不良反應發(fā)生情況比較

觀察組副作用發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。兩組術后不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 阿片類藥物的副作用比較[例（%）]

表4 兩組術后不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

術后疼痛使得交感神經亢進導致患者不適和血管收縮，會減緩傷口愈合并增加感染率[10-11]。因此，疼痛控制很重要，術后鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥發(fā)病率，縮短住院時間和恢復期。IV-PCA 是常用的術后鎮(zhèn)痛方法，但由于術后疼痛的雙相模式，一些患者的鎮(zhèn)痛效果不佳，疼痛強度高于預期[11]，由于自身給藥和固定速率持續(xù)輸注的結合，患者也可能會出現(xiàn)阿片類藥物相關的不良反應[12]。

術后疼痛管理是患者治療的重要組成部分，而疼痛的感知和嚴重程度受各種生物學和社會心理因素的影響[13]。圍手術期焦慮和抑郁的患者會在術后表現(xiàn)出更嚴重的急性疼痛和更大的鎮(zhèn)痛需求[14]。對手術和麻醉持積極和自信的態(tài)度與減少焦慮和改善術后行為相關，說明良好的心理精神因素在一定程度上可以減輕疼痛[15]。因此，將心理教育干預納入標準鎮(zhèn)痛方案可能是治療術后急性疼痛的一種有效方法。在本研究中，觀察組干預后NRS 疼痛評分較對照組降低更加明顯，術后補充鎮(zhèn)痛藥物使用低于對照組。在其他研究中，接受心臟直視手術和胸腔鏡手術的患者中也能觀察到心理干預帶來的疼痛緩解效果[16-17]。

疼痛綜合護理的實施可幫助患者減輕疼痛程度，減輕其負面情緒，同時還可幫助護理人員提高自身的綜合技能，保證其工作質量[18]。本研究成立心理教育小組并對成員進行培訓，提高其相關知識的掌握程度，結合其實際情況，具有針對性地進行管理，有利于加深家屬及患者對相關鎮(zhèn)痛藥物的了解，給予患者轉移注意力干預幫助患者轉移注意力，緩解其心理壓力，對患者及家屬行針對于術后疼痛管理的健康宣教，使家屬能夠了解更多術后疼痛類型及應對疼痛的方法，同時可緩解患者的心理應激，促進生活質量改善[19-20]。本研究顯示，干預后觀察組SAS 和SDS 評分改善較對照組更為明顯?；颊咦o理中行心理干預，通過放松訓練、正念冥想、轉移注意力的方式使其心理負擔和精神壓力減輕，進而消除或緩解負面情緒，進而提高患者的疼痛閾值，降低其術后疼痛程度。

阿片類是IV-PCA 中的常用藥物，但即使與非甾體類藥物一起使用，阿片類藥物也會產生劑量依賴等副作用[21-22]，限制在某些患者中的有效性。本研究中，觀察組阿片類藥物相關副作用明顯少于對照組，進一步提示心理教育干預是緩解術后疼痛的有效方法。盡管多項研究顯示術后并發(fā)癥和疼痛強度之間的關系[23-25]，但本研究中，心理教育干預并未減少術后并發(fā)癥。可能由于樣本量和患者群體的選擇偏倚，還需要多中心大樣本實驗來驗證這些結果。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊切除術治療的患者進行心理教育干預可減少術后急性疼痛和阿片類藥物相關副作用。