張權(quán) 陳以平 張先聞 盛凌黎 王琳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科，上海 200032

IgA 腎病是指以IgA 或IgA 為主的免疫復(fù)合物彌漫性沉積在腎小球系膜區(qū)，進(jìn)而引起腎損傷的腎小球疾病，在我國發(fā)病率高到43.5%，居原發(fā)性腎小球腎炎首位[1]。IgA 腎病多呈持續(xù)性進(jìn)展，腎功能損害、大量蛋白尿、嚴(yán)重的病理分級(jí)是IgA 腎病預(yù)后不良的最強(qiáng)和可靠的危險(xiǎn)因素[2]，約有1/3 患者在起病10～20 年發(fā)展成終末期腎病[3]。IgA 腎病的治療缺乏特異性藥物，病患對(duì)治療的反應(yīng)差異也較大，已成為世界研究難題。上海市名中醫(yī)、我國中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)科奠基人陳以平教授獨(dú)創(chuàng)“斡旋三焦”法治療腎病，無論以純中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療中重癥IgA 腎病均積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效卓著[4-6]。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，管窺蠡測(cè)，受益頗豐，現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案梳理歸納，以饗同道。

1 “斡旋三焦”法治療IgA 腎病

1.1 追本逐源從三焦闡述IgA 腎病

陳教授參悟IgA 腎病外感風(fēng)熱毒邪、下傷腎絡(luò)的病因，病名上多以“腎風(fēng)”命名IgA 腎病。“腎風(fēng)”一詞，出自《素問·風(fēng)論》，指腎受風(fēng)邪所致的疾患。IgA 腎病以上呼吸道感染誘發(fā)多見，患者平素體弱，外感邪氣、經(jīng)咽犯肺，母（肺金）病及子（腎水），可循經(jīng)直傳入腎，產(chǎn)生“腎風(fēng)”。在病機(jī)上，陳教授認(rèn)為IgA 腎病的發(fā)生及發(fā)展與中醫(yī)三焦關(guān)系密切。三焦從部位為上焦、中焦和下焦之合稱；其功能如《難經(jīng)》所言為“水谷之道路，氣之所始終也”“原氣之別使”，即主理“疏通水道”“主持諸氣”；在病理上《類經(jīng)·藏象類》云：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！惫誓I性水腫病的發(fā)生及發(fā)展關(guān)乎于三焦。除了三焦病變導(dǎo)致水腫的基本病機(jī)外，IgA 腎病與三焦另有其特殊病機(jī)關(guān)聯(lián)[7]，IgA 腎病起病多由上焦肺系外感（呼吸道感染）和皮毛浸淫（皮膚感染）、中焦胃腸道濕阻染毒（消化道感染）或膀胱濕熱上擾（泌尿系統(tǒng)感染）等外邪染病，入體正邪交爭，日久正虛邪戀，化為濕熱，影響三焦通利；位于中焦的少陽實(shí)為全身氣機(jī)升降之樞紐，能疏通上下內(nèi)外腠理，IgA 腎病病程中易出現(xiàn)中樞肝膽樞機(jī)不利，加重三焦氣滯血瘀，至疾病遷延難愈，最終導(dǎo)致水濕、痰毒和瘀血阻于腎絡(luò)，脾腎日益虛損?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)也為該學(xué)說佐證，認(rèn)為IgA1分子糖基化的異常及后續(xù)免疫反應(yīng)是IgA 腎病病理機(jī)制的關(guān)鍵[8-9]，該機(jī)制的產(chǎn)生與呼吸道（上焦）、胃腸道（中焦）、尿道和消化道（下焦）三者感染微生物等因素所導(dǎo)致的黏膜免疫異常應(yīng)答（三焦?jié)駸釓浡10-11]及肝臟清除異常糖基化IgA1 能力減弱（類比中樞肝膽樞機(jī)不利）[12]密切相關(guān)。

1.2 推陳出新從三焦論治IgA 腎病

從三焦入手治療IgA 腎病是陳教授的繼承并創(chuàng)新。明代《醫(yī)學(xué)入門》注曰：“腎病宜調(diào)和三焦?！薄镀諠?jì)方》 指出：“論曰三焦有水氣者……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣?！标惤淌谠谙荣t思想上，據(jù)IgA 腎病患者三焦樞機(jī)不利、邪毒彌漫三焦之病機(jī)提出“斡旋三焦，分而治之”的IgA 腎病治療大法[4-5，13]，其治法的秘要在于疏通三焦氣血。除了重用益氣法補(bǔ)益三焦虛損、活血法祛瘀散結(jié)去除三焦壅滯外，陳教授臨證尤其重視和解少陽，因肝膽主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，少陽樞機(jī)不利，則三焦氣化失常則脾不升清、腎失氣化，故而臨床上通過和解法疏利少陽氣機(jī)，可使氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)，清氣得以上升，精微得以封藏，三焦水道通達(dá)。

IgA 腎病病程中，上焦毒邪多表現(xiàn)為風(fēng)熱或熱毒，中、下焦毒邪則多為濕熱證。故陳教授在臨證時(shí)在IgA 腎病的不同階段，合理運(yùn)用宣肺利咽、健脾化濕、清熱利濕等法有側(cè)重點(diǎn)地把治療目標(biāo)放在上、中和下三焦的不同部位，分消三焦彌漫之邪毒，外御外感邪毒，內(nèi)清膠著濕熱，攻補(bǔ)皆施，多能有所裨益。

陳教授在辨證施治IgA 腎病時(shí)，仔細(xì)詢問病史、了解患者病程長短、分析正邪階段。如患者腎病初發(fā)見上焦證多，此階段元?dú)馍谐洌⌒拔瓷?，常因?shì)利導(dǎo)，常以清熱利咽、涼血止血藥物宣透外邪，則可邪祛正安；若患者病程日久，出現(xiàn)下焦虛損、三焦氣滯、正虛邪結(jié)，陳教授主張扶正不養(yǎng)積，攻補(bǔ)兼施，重用補(bǔ)腎藏精、調(diào)理氣機(jī)、扶正活血藥物以填補(bǔ)虛損，以求暢達(dá)氣血、振奮元?dú)庖郧罂藬场?/p>

1.3 創(chuàng)方選藥治“腎風(fēng)”不拘一格

1.3.1 經(jīng)典專方 陳教授在“斡旋三焦”思想指導(dǎo)下創(chuàng)立了多個(gè)經(jīng)典專方用于“腎風(fēng)”IgA 腎病的治療。如對(duì)于腎功能減退的IgA 腎病，陳教授創(chuàng)立了尿B 方，該方由小柴胡湯演化而來，治擬“斡旋三焦，和解少陽”。多項(xiàng)臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)[5-6，14-16]，陳教授以尿B 方為主的IgA 腎病經(jīng)驗(yàn)方，可有效減少尿蛋白，提升血清白蛋白；對(duì)IgA 腎病患者的腎功能保護(hù)作用尤其突出，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨床中心的中醫(yī)藥方案無論是單獨(dú)使用還是中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用均可以改善腎功能減退IgA腎病患者的腎功能，提高腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR），可以扭轉(zhuǎn)患者GFR 減退的速率；對(duì)于重度病理類型的患者，中西結(jié)合治療比單純中藥治療更有優(yōu)勢(shì)。在中心基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)[17]，陳教授IgA腎病經(jīng)典專方腎平顆粒有抑制由循環(huán)免疫復(fù)合物及血小板衍生銀子誘導(dǎo)的IgA 腎病系膜細(xì)胞增殖的作用，且呈劑量依賴性。

1.3.2 主方君藥 陳教授治療IgA 腎病常不離以下主藥：①黃芪?！墩渲槟摇贩Q“黃芪為補(bǔ)氣入三焦的主藥”，《本經(jīng)疏證》推“黃芪……，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通”。陳教授亦認(rèn)為黃芪是補(bǔ)益三焦、疏通三焦之要藥，為治療腎病不可或缺的良藥。故臨床遇到大量蛋白尿或腎功能衰竭的IgA 腎病患者癥屬氣虛者，常重用黃芪30～45 g 以補(bǔ)氣行氣、健脾利水。②柴胡。入肝、膽和三焦經(jīng)，為少陽專藥，善疏肝利膽、暢達(dá)三焦，又可透泄半表半里之外邪，可虛實(shí)同調(diào)，使樞機(jī)通、氣機(jī)和、膜腠暢。臨證柴胡常與養(yǎng)血柔肝、育陰利水之白芍，清瀉肝膽郁火之黃芩，疏散上焦風(fēng)熱之菊花搭配使用。③川芎。入肝、膽經(jīng)，善行氣開郁，祛風(fēng)除濕，活血止痛，陳教授認(rèn)為該藥對(duì)腎絡(luò)之癥瘕有很好的散結(jié)通絡(luò)的作用，臨床上常與祛瘀散結(jié)的莪術(shù)、補(bǔ)血活血的雞血藤等配伍共奏奇效。④黃精。長于補(bǔ)精氣、益腎精，陳教授以為該藥對(duì)腎絡(luò)虛損有很大裨益，常以枸杞、杜仲聯(lián)用增強(qiáng)其補(bǔ)腎精的功效。以上專方主藥依據(jù)“腎風(fēng)”病機(jī)創(chuàng)立，臨證使用可使患者正氣得以伸張，所受郁邪得以外達(dá)，收獲立竿見影的療效。

1.3.3 臨證加減 對(duì)于IgA 腎病患者三焦常見表證，陳教授善以經(jīng)驗(yàn)小方加減調(diào)治以熄三焦“腎風(fēng)”[18]，常以“四兩撥千斤”收效斐然。如IgA 腎病伴有上焦風(fēng)熱（慢性咽炎等），舌紅苔薄黃、脈滑數(shù)者，常以掛金燈、龍葵、西青果、玄參等清熱利咽；伴有中焦?jié)褡瑁晕秆椎龋?，舌淡紅苔厚膩者，常投以砂仁、黃連、丁香、佩蘭、延胡索等達(dá)到行氣和胃之效；合并下焦?jié)駸幔ㄑ虻龋?，舌暗紅苔薄白者，常以旱蓮草、茜草、蒲黃、景天三七、藕節(jié)炭等涼血止血、滋陰清熱。對(duì)于三焦染邪、濕熱壅盛的腎功能衰竭IgA 腎病患者，陳教授常用金蟬花、制大黃、積雪草、雞血藤等以祛濁化濕、活血解毒，常勢(shì)如破竹。

1.3.4 中西合璧 陳教授學(xué)貫中西，除了常規(guī)西醫(yī)一體化治療，對(duì)于腎臟病理損傷較重尤其伴有活動(dòng)性病理病變（新月體、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多等）患者亦會(huì)建議中西結(jié)合[5，14]，如采用中藥聯(lián)合小劑量激素和/或霉酚酸酯來減輕患者腎臟病理損傷改善預(yù)后。在陳教授中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療中重度IgA 腎病回顧性研究發(fā)現(xiàn)[5]，中藥加霉酚酸酯的治療方案對(duì)伴大量蛋白尿的中重癥IgA 腎病患者效果較好，中藥加霉酚酸酯的治療方案對(duì)伴腎功能減退的中重癥IgA 腎病患者效果較好，在中藥的參與下，霉酚酸酯的不良反應(yīng)少且安全性高。另外，陳教授對(duì)于中藥免疫抑制劑治療IgA腎病也有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于大量蛋白尿的IgA 腎病患者結(jié)合腎臟病理結(jié)果考慮嘗試?yán)坠僦苿?。雷公藤，歸肝、腎經(jīng)，有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功，善治“腎風(fēng)”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤在控制IgA 腎病尿蛋白上有一定優(yōu)勢(shì)[19]，雷公藤中發(fā)揮主導(dǎo)作用單體——雷公藤內(nèi)酯醇能顯著降低IgA 腎病患者體內(nèi)血清IgA 水平，改善其血清IgA 異常糖基化程度，減輕腎組織病理損傷，保護(hù)腎功能[20]。

1.3.5 膏方序貫 膏方是中醫(yī)傳統(tǒng)劑型，具有營養(yǎng)滋補(bǔ)和治療預(yù)防的綜合作用。陳教授推崇膏方，認(rèn)為其用藥周全、選藥名貴，特殊膏滋質(zhì)地可以穩(wěn)固藥物濃度和延長作用時(shí)間，很大程度上提高了中藥臨床療效。膏方可根據(jù)患者病情，遴選生曬參、龜板膠、阿膠、黃精膏、胎盤粉和冬蟲夏草等名貴中藥材，達(dá)到補(bǔ)腎填精、充實(shí)三焦、扶正延年的作用。IgA 腎病本虛標(biāo)實(shí)、病機(jī)繁復(fù)、病情延綿，患者往往病久虛耗，合理使用膏方可以做到標(biāo)本兼施，治療、固本和調(diào)護(hù)共奏，對(duì)特定IgA 腎病患者是不二選擇。如IgA 腎病患者以中藥控制病情后，長期遺留鏡下血尿、微量蛋白尿，陳教授常建議患者停用中藥，改膏方序貫，采用滋補(bǔ)肝腎聯(lián)合祛瘀止血、健脾收澀的治療原則，患者可見頑固性血尿和蛋白尿減少甚至消失。如兒童IgA 腎病患者激素依賴，停藥則復(fù)發(fā)，則表明三焦虛耗，常被推薦改服膏方，可見復(fù)發(fā)減少、穩(wěn)固病情。而膏方良好的口感和簡化的服用方式也更能被久病患者接受。

2 病案舉隅

2.1 驗(yàn)案一

患者，男，36 歲，IgA 腎病（Lee 分級(jí)為Ⅴ級(jí)），因“泡沫尿4 年”于2015 年12 月9 日在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陳教授特需門診初診。2011 年患者體檢發(fā)現(xiàn)尿隱血++，尿蛋白+，肌酐79 μmol/L，患者在上海市中醫(yī)醫(yī)院以中藥治療。2015 年復(fù)查24 h 尿蛋白2 000 mg，肌酐98 μmol/L，至上海仁濟(jì)醫(yī)院行腎穿刺治療提示IgA 腎?。↙ee 分級(jí)為Ⅴ級(jí)），有13 個(gè)腎小球球性硬化，2 個(gè)節(jié)段性硬化。予纈沙坦膠囊80 mg bid降壓、降蛋白及百令膠囊等治療。2015 年11 月21 日復(fù)查：24 h 尿蛋白1 080 mg；肌酐80 μmol/L，血清白蛋白46 g/L；尿常規(guī)：蛋白尿++，紅細(xì)胞202 個(gè)/μl，隱血++。超聲：雙腎大小形態(tài)正常。就診時(shí)患者自覺泡沫尿，乏力，無水腫，咽痛，喉中有痰，是有異物感，大便日行1～2 次，納可寐安。舌暗紅苔薄白，脈細(xì)。證屬脾腎兩虛、氣虛血瘀，兼有風(fēng)熱上擾咽喉。治以斡旋三焦、益氣活血、補(bǔ)腎健脾，佐以清熱利咽。方藥如下：生黃芪30 g、黨參30 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、金櫻子30 g、山藥20 g、寄生12 g、黃精20 g、丹參30 g、丹皮15 g、杜仲15 g、米仁30 g、藤梨根30 g、益母草30 g、蓮肉30 g、金雀根30 g、積雪草30 g、金蟬花9 g、掛金燈9 g、枇杷葉15 g。患者服用該方加減近5 年，2020 年5 月復(fù)查24 h 尿蛋白572 mg；肌酐71.4 μmol/L，血清白蛋白46 g/L；尿常規(guī)：蛋白尿+，紅細(xì)胞20 個(gè)/μl?；颊甙Y情改善，守方治療中。

按語：本案中，患者為中青年男性，平素有咽喉疼痛、喉中有痰等風(fēng)熱上擾的表現(xiàn)，以中等量蛋白尿、血尿起病，腎穿刺活檢提示有大量腎小球球性硬化、節(jié)段性硬化等慢性重度病理改變，判定為IgA 腎?。↙eeⅤ級(jí)）。西醫(yī)單一血管緊張素2 受體拮抗劑治療，療效欠佳。首診陳教授據(jù)患者癥情、舌脈及腎穿刺中球性硬化的微型癥瘕等證候信息，辨證屬脾腎兩虛、氣虛血瘀，兼有風(fēng)熱上擾咽喉。處方以生黃芪、制黃精補(bǔ)腎健脾益氣為君藥，以補(bǔ)益充實(shí)三焦虛損，臣以黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、金櫻子、山藥、寄生、杜仲、蓮肉、米仁加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾、益氣澀精的療效，佐以清熱利咽的掛金燈、枇杷葉以疏散上焦之風(fēng)熱，藤梨根、積雪草、金蟬花等清熱解毒、祛風(fēng)除濕，清利下焦之濕熱，協(xié)同丹參、丹皮、益母草和金雀根以活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)，祛腎絡(luò)之癥瘕。在陳教授“斡旋三焦”法通調(diào)下，這位腎臟病理損傷嚴(yán)重、西醫(yī)沒有確切治療手段的IgA 腎病患者尿蛋白和血尿減少，腎功能長期穩(wěn)定。

2.2 驗(yàn)案二

患者，女，43 歲，IgA 腎?。℉ass Ⅲ型+Ⅴ型），2020 年6 月10 日就診。2006 年2 月患者因感冒后出現(xiàn)水腫至外院查24 h 尿蛋白1.5 g，肌酐76 μmol/l，于2020 年6 月行腎穿刺示：腎小球12 個(gè)，其中4 個(gè)小球球性硬化，3 個(gè)小球節(jié)段硬化，1 個(gè)小球局灶節(jié)段增生，其余腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞輕中度增生，系膜基質(zhì)輕中度增多，腎間質(zhì)輕度纖維增生，散在炎癥細(xì)胞浸潤，腎小管中度萎縮。診斷：IgA 腎病（Hass Ⅲ型+Ⅴ型）。當(dāng)時(shí)考慮患者乙型肝炎小三陽，未予激素，單予血管緊張素2 受體拮抗劑治療。2007 年患者感冒后查尿蛋白4+，外院予強(qiáng)的松治療，起始40 mg，逐漸減量，療程10 月，尿蛋白降至+。2008 年患者因尿蛋白增加至2+，改用雷公藤治療，療程5 個(gè)月，因月經(jīng)不調(diào)停藥，隨訪尿蛋白維持+～++。2015 年7 月患者檢查發(fā)現(xiàn)腎功能不全，肌酐升至125 μmol/L，2018 年6月患者復(fù)查肌酐160 μmol/l，24 h 尿蛋白1.5 g，予強(qiáng)的松20 mg qd+霉酚酸酯0.75 g bid 免疫抑制治療，2020 年11 月強(qiáng)的松減量至15 mg qd 并維持至就診時(shí)，霉酚酸酯后因腫瘤指標(biāo)升高減量，并于2019 年9 月因呼吸道感染停用，隨訪患者尿蛋白反復(fù)，血肌酐緩步上升。2020 年6 月9 日復(fù)查：肌酐321 μmol/l，尿素17.47 mmol/L，eGFR-EPI=14.55 ml/（min·1.73m2）。尿蛋白++，尿潛血++，24 h 尿蛋白定量1 578 mg。腎臟超聲：雙腎慢性腎病聲像圖示右腎76 mm×42 mm，左腎64 mm×43 mm，雙腎囊腫。就診時(shí)患者腰酸乏力，顏面部虛浮，雙下肢無明顯水腫，大便欠暢，胃脘不適時(shí)有泛酸，夜寐欠安，平素體弱易感染。舌暗紅苔黃膩，脈沉弦。證屬氣虛血瘀、濕濁壅盛證，治以斡旋三焦、益氣活血、化濕降濁。方藥如下：黃芪30 g、葛根15 g、川芎15 g、杜仲15 g、黃精18 g、白芍18 g、金蟬花18 g、茵陳12 g、五靈脂9 g、景天三七15 g、莪術(shù)15 g、佩蘭9 g、海螵蛸15 g、延胡索15 g。醫(yī)囑：目前強(qiáng)的松3 片qd 療效欠佳，今起減至2 片qd。調(diào)整降壓方案：患者肌酐短期進(jìn)展快，停奧美沙坦，改苯磺酸氨氯地平?；颊叻蒙戏? 個(gè)月，2020 年7 月13 日復(fù)查：肌酐168 μmol/l，尿素9.33 mmol/L，白蛋白39 g/L，eGFR-EPI=31.83 ml/（min·1.73m2），24 h 尿蛋白定量630 mg。患者癥情平穩(wěn)，守方治療中。

按語：本案中，IgA 腎病患者腎臟病理Hass Ⅲ型+Ⅴ型，中等量蛋白尿起病，后期出現(xiàn)腎功能不全，曾先后使用強(qiáng)的松、雷公藤、霉酚酸酯等多種激素免疫抑制劑聯(lián)合中藥治療，雖控制病情也出現(xiàn)相關(guān)反復(fù)感染、月經(jīng)不調(diào)等副作用，近日腎功能減退明顯，面診陳教授時(shí)24 h 尿蛋白定量1 578 mg，肌酐321 μmol/l，eGFR-EPI=14.55 ml/（min·1.73m2），屬于慢性腎臟病5 期。陳教授根據(jù)病機(jī)重用益氣活血、補(bǔ)腎填精藥物以調(diào)補(bǔ)三焦氣血。方中重用黃芪益氣升陽、利水消腫為君藥，臣以黃精、杜仲和金蟬花補(bǔ)腎填精，葛根、川芎、景天三七、莪術(shù)和五靈脂活血化瘀、疏通腎絡(luò)?；颊呶鸽浞核?、舌苔黃膩，提示濕熱蘊(yùn)胃，濕熱阻滯中焦，致三焦氣化不利，當(dāng)佐治清化中焦?jié)駸崴幬镆郧謇薪苟拘?。本案調(diào)暢三焦氣機(jī)治在中焦，方中佐以茵陳入肝經(jīng)，清中焦肝膽濕熱，延胡索行肝氣助活血，佩蘭芳香化濕、醒脾開胃，海螵蛸收斂制酸，共護(hù)中焦。多管齊下服方1 個(gè)月后，患者癥情平穩(wěn)，蛋白尿得到控制（630 mg/24 h），腎功能改善[肌酐下降到168 μmol/L，eGFR 31.83 ml/（min·1.73m2）]，屬慢性腎臟病3 期，胃脘得舒，舌苔得化，疾病向愈。

3 小結(jié)

IgA 腎病是我國居首位的原發(fā)性腎小球腎炎，其臨床和病理表現(xiàn)復(fù)雜，重癥病例缺乏有效的西藥治療方法，是世界腎病工作者的難題。陳教授認(rèn)為IgA 腎病的發(fā)生及發(fā)展與三焦關(guān)系密切，提出“斡旋三焦，分而治之”法治療IgA 腎病，臨證看重“和解少陽”和“益氣活血”等法以期調(diào)暢三焦氣機(jī)，權(quán)衡陰陽。無論以純中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療中重癥IgA 腎病均積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效卓著，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步研究和傳承。