陳秀芳 趙秋美 羅國英 相松飛

浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江紹興 312000

目前，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療方式是溶栓治療，尤其以阿替普酶靜脈溶栓治療最為常見[1-2]，而且溶栓越早，治療效果及預(yù)后越佳[3]。由于AIS 患者病情急、治療手段復(fù)雜，因此護(hù)理配合尤為重要。近年來，護(hù)士在危重疾病救治中的作用日益明顯。尤其是急性缺血性腦卒中具有的嚴(yán)格時(shí)間窗限制及治療效果依賴性，專科護(hù)士的建立能改善卒中院內(nèi)救治現(xiàn)狀。既往傳統(tǒng)AIS 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑較為被動(dòng)，研究顯示[4-5]，配置AIS 急救護(hù)士早期全程參與患者靜脈溶栓救治，利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。但急性缺血性腦卒中救治期間專科護(hù)士建立缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，浙江省紹興市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在實(shí)踐探索基礎(chǔ)上，在急救護(hù)士概念的提出，設(shè)置急救護(hù)士救護(hù)模式，旨為腦卒中救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月我院收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)擬行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者150 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各75 例。對(duì)照組男41 例，女34 例；年齡44～75 歲，平均（57.35±6.36）歲；梗死位置：基底節(jié)49 例、腦葉16 例、小腦5 例、腦干5 例。觀察組男45 例，女30 例；年齡43～71 歲，平均（57.41±7.19）歲；梗死位置：基底節(jié)51 例、腦葉13 例、小腦7 例、腦干4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)（2019-K-Y-198-01）。隨機(jī)抽取參與護(hù)理研究各20 名醫(yī)護(hù)人員，觀察組20 名，男6 名，女14 名；年齡24～42 歲，平均（32.98±2.16）歲。對(duì)照組20 名，男8 名，女12 名；年齡24～43 歲，平均（33.10±2.21）歲。兩組醫(yī)護(hù)人員基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中關(guān)于急性缺血性腦卒中疾病定義。并具有以下1 項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀體征：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐；②急診入院且啟用rt-PA 靜脈溶栓和/或急診血管內(nèi)治療綠色通道流程；③符合溶栓或血管內(nèi)治療的指征；④年齡18～75 歲；⑤發(fā)病后6 h 以內(nèi)的首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)發(fā)??；②未在我院行急診頭顱CT 檢查者；③不愿簽署知情同意書；④首診時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]＞25 分；⑤服用華法林且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）[8]＞1.7、24 h 內(nèi)曾使用過低分子肝素；⑥近3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，嚴(yán)重糖尿病患者，顱內(nèi)腫瘤，出血傾向或出血性疾?。虎邔?shí)驗(yàn)室檢查顯示凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓禁忌情況。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組按常規(guī)急性缺血性卒中綠色通道進(jìn)行救治?；颊叩竭_(dá)急診后，由急診醫(yī)生識(shí)別AIS患者，對(duì)于發(fā)病4.5 h 內(nèi)的AIS 患者立即開啟綠色通道、并行頭顱CT，采集血標(biāo)本并獲取生命體征后立即通知神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生到急診進(jìn)行綜合評(píng)估，排除相關(guān)禁忌如頭顱CT 無出血，凝血功能顯示無異常后，送患者進(jìn)入搶救室行靜脈溶栓治療，若患者發(fā)病時(shí)間在4.5～6.0 h 內(nèi)通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成血管評(píng)估，復(fù)合條件后行血管內(nèi)治療。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，設(shè)立卒中急救護(hù)士。卒中急救護(hù)士由在神經(jīng)內(nèi)科具備5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，所有卒中護(hù)士均經(jīng)過卒中急救規(guī)范化培訓(xùn)。卒中護(hù)士職責(zé)：在預(yù)檢臺(tái)發(fā)現(xiàn)疑似發(fā)病患者后立即通知相關(guān)醫(yī)師，引導(dǎo)家屬掛號(hào)并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理操作，取卒中急救藥箱并隨患者至急診CT 室，在患者確定溶栓后立即在CT 室團(tuán)注并開始微泵rt-PA，聯(lián)系搶救室、導(dǎo)管室及麻醉科開展進(jìn)一步治療。①就診至?？漆t(yī)生接診：卒中急救護(hù)士在預(yù)檢臺(tái)參與預(yù)檢急診患者，在發(fā)現(xiàn)疑似發(fā)病6 h 內(nèi)卒中患者，立即通知急診一線醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生，引導(dǎo)患者家屬辦理相關(guān)手續(xù)，并進(jìn)行留置針穿刺、測(cè)血糖、采集血標(biāo)本，獲取生命體征等工作。②醫(yī)生接診后至轉(zhuǎn)運(yùn)：卒中護(hù)士取卒中急救藥物箱和卒中急救治療箱后，隨同神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生及患者至急診CT 室。③轉(zhuǎn)運(yùn)途中至簽署知情同意書：醫(yī)生在轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)家屬進(jìn)行病情即救治方法告知，強(qiáng)調(diào)“救治黃金時(shí)間窗”，卒中護(hù)士到達(dá)CT 室后與患者家屬進(jìn)行病情宣教，并再次評(píng)估家屬溶栓意向?；颊咝蠧T 及CT 灌注成像檢查，檢查結(jié)果同步上傳到手持終端，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生評(píng)估確定溶栓后，立即與患者家屬簽署知情同意書。④靜脈溶栓：簽署知情同意書后立即在CT 室給予首劑量并開始微泵rt-PA，聯(lián)系搶救室進(jìn)一步治療，如需要血管內(nèi)治療聯(lián)系導(dǎo)管室、麻醉科，知情同意后護(hù)送至導(dǎo)管室，協(xié)助導(dǎo)管室護(hù)士、介入治療醫(yī)生盡快股動(dòng)脈穿刺。治療結(jié)束送患者到神經(jīng)內(nèi)科病房或ICU，并做好交接工作。⑤輔助家屬臨床決策：對(duì)患者家屬實(shí)施多元化健康教育，如健康教育屏、健康助手APP、健康手冊(cè)等方法開展健康知識(shí)宣教，陪同、安慰家屬，有效溝通，使救治決策順利進(jìn)行。⑥持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：急救護(hù)士應(yīng)全程陪同患者，從預(yù)檢分診至進(jìn)入病房，清晰、準(zhǔn)確把握救治流程，有的放矢對(duì)救治流程進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，減少延誤風(fēng)險(xiǎn)。分析救治流程發(fā)生的延誤、延遲情況，以根本原因分析法分析其原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并要確保急救箱處于備用狀態(tài)，定期補(bǔ)充所消耗的資源，以免影響救治過程。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄兩組入院至用藥時(shí)間（door-toneedle time，DNT）達(dá)標(biāo)率（DNT≤60 min），住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②比較兩組救治過程消耗時(shí)間，包括接診至確診時(shí)間、確診至?？浦委煏r(shí)間、救治至CT檢查時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、就診至溶栓給藥或血管內(nèi)救治時(shí)間、CT 至溶栓、血管救治時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度，根據(jù)我院自制醫(yī)生滿意度量表比較兩組醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度，量表評(píng)分內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、溝通能力、醫(yī)護(hù)配合、應(yīng)急能力、專業(yè)知識(shí)五項(xiàng)，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有5 個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4 分，滿分100 分。非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69 分）、不滿意（＜60 分），醫(yī)生滿意度=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，該量表重測(cè)信度0.855，間信度為0.95，信效度高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DNT 達(dá)標(biāo)率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，DNR 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及DNT 達(dá)標(biāo)率比較

2.2 兩組急救過程所耗費(fèi)時(shí)間比較

觀察組接診至確診時(shí)間，確診至?？浦委煏r(shí)間，救治至CT 檢查時(shí)間，家屬?zèng)Q策時(shí)間，就診至溶栓給藥或血管內(nèi)救治時(shí)間，CT 至溶栓、血管救治時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急救過程所耗費(fèi)時(shí)間比較（min，）

表2 兩組急救過程所耗費(fèi)時(shí)間比較（min，）

2.3 兩組醫(yī)生滿意度比較

觀察組醫(yī)生滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫(yī)生滿意度比較[例（%）]

3 討論

既往有關(guān)急性缺血性腦卒中溶栓治療中發(fā)現(xiàn)[10-11]，rt-PA 靜脈溶栓治療對(duì)早期患者有確切效果。丁立東等[12]研究顯示，對(duì)急性缺血性腦卒中患者越早溶栓，效果越好、患者致殘率、致死率越低。我國僅有16%的患者能在發(fā)病3 h 內(nèi)送往醫(yī)院，而急性缺血性腦卒中患者發(fā)病6 h 后再進(jìn)行溶栓已無治療意義。因此發(fā)病后及時(shí)就診、減少時(shí)間延誤是患者搶救的關(guān)鍵[13-14]。由于急性缺血性腦卒中的診斷、檢查和治療需要多個(gè)學(xué)科間合作，常規(guī)搶救過程中仍存在時(shí)間浪費(fèi)。我院落實(shí)配置卒中急救護(hù)士的工作理念，所有參與研究人員持有護(hù)士職業(yè)資格證，具備腦卒中急診救治經(jīng)驗(yàn)，熟知院內(nèi)救治流程，可相應(yīng)提高卒中的整體救治水平。同時(shí)對(duì)患者實(shí)施專業(yè)、及時(shí)救治，全程引導(dǎo)疾病救治，并能協(xié)調(diào)患者快速救治、輔助家屬臨床決策、監(jiān)測(cè)救治環(huán)節(jié)等，以此縮短患者救治時(shí)間[15]。本研究中，觀察組接診至確診時(shí)間，確診至?？浦委煏r(shí)間，救治至CT檢查時(shí)間，家屬?zèng)Q策時(shí)間，就診至溶栓給藥或血管內(nèi)救治時(shí)間，CT 至溶栓、血管救治時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。提示卒中急救護(hù)士能縮短患者就診時(shí)間，使其盡快得到救治，符合上述研究理論。張玲娟[16]研究指出，配置卒中急救護(hù)士后，DNT 時(shí)間由48 min 降至20 min。因此卒中急救護(hù)士配置，對(duì)改善患者救治過程具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用明顯降低，提示卒中急救護(hù)士參與管理對(duì)急性缺血性腦卒中患者救治及節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用具有積極作用。研究顯示[17-18]，患者在急診停留時(shí)間延長主要與患者對(duì)就診流程認(rèn)知度低、醫(yī)護(hù)人員急救意識(shí)不夠有關(guān)，各個(gè)相關(guān)科室銜接不充分、辦理住院手續(xù)等待時(shí)間長等有關(guān)，卒中急救護(hù)士崗位的設(shè)立和參與管理可有效縮短院內(nèi)延誤時(shí)間。施蓉芳等[19]研究結(jié)果顯示，通過設(shè)置全天制卒中護(hù)士作為AIS 溶栓治療的第一反應(yīng)人并貫穿靜脈溶栓全過程，DNT 時(shí)間得到顯著縮短，入院至治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率顯著提升，與本研究結(jié)果相同。Berne 等[20]研究認(rèn)為，卒中?？谱o(hù)士主導(dǎo)AIS 患者康復(fù)可大幅度降低患者醫(yī)療費(fèi)用，與本研究觀點(diǎn)類似。本研究通過組建專業(yè)的卒中急救護(hù)士團(tuán)隊(duì)，全程參與AIS 搶救過程，一方面保證搶救流程順利進(jìn)行，使治療過程更加緊湊；另一方面提高了卒中識(shí)別準(zhǔn)確性，減少了不必要的時(shí)間浪費(fèi)，為患者的成功搶救贏得了時(shí)間。

本研究顯示，觀察組DNT 達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組顯著提高，提示卒中急救護(hù)士參與管理能使AIS 患者得到有效、準(zhǔn)確的救治。有研究顯示[21-22]，卒中護(hù)士全程參與搶救可提高搶救有效率，降低病死率，提高患者生命質(zhì)量和預(yù)后效果。Davis 等[23]研究認(rèn)為，卒中急救護(hù)士可加強(qiáng)對(duì)AIS 患者高效快速管理并改善患者的預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。卒中急救護(hù)士參與管理行之有效地把急診預(yù)檢臺(tái)、搶救室、急診神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科、CT 室等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)系起來，并且通過卒中急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，規(guī)范了搶救流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的職責(zé)和分工，盡可能減少搶救流程中不必要的時(shí)間浪費(fèi)，幫助患者第一時(shí)間得到救治，盡快溶栓進(jìn)從而改善患者預(yù)后[24-25]。本研究中觀察組醫(yī)生滿意度明顯高于對(duì)照組，究其原因可能是卒中急救護(hù)士良好的專業(yè)素養(yǎng)、預(yù)見性溝通協(xié)調(diào)水平和應(yīng)急處理能力優(yōu)化了搶救流程，使各環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)配合和工作銜接更加流暢,不同程度地緩解了醫(yī)生搶救壓力導(dǎo)致的焦慮、緊張等負(fù)性情緒,融洽了醫(yī)護(hù)關(guān)系，因而獲得相關(guān)科室醫(yī)生的贊許。

綜上所述，卒中急救護(hù)士參與管理有利于改善AIS 患者救治效果，提高醫(yī)生滿意度，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。