卓緣圓 王鑫茹 黃聰聰 皮 敏 袁偉渠 李凱琳 于海波

1.深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405

在我國，腦卒中有較高的發(fā)病率和致死、致殘率，一直是國內(nèi)人群死亡的主要原因之一[1-2]。在腦卒中的分類構(gòu)成中，腦梗死占比為69.6%，腦出血占23.8%，兩者總和占腦卒中比例的90%以上[3]。腦梗死和腦出血雖然發(fā)病機(jī)制不同，但是都表現(xiàn)出類似的神經(jīng)缺損癥狀，臨床上往往不容易區(qū)分。對于腦卒中患者的管理，除了盡可能恢復(fù)患者的肢體功能外，預(yù)防復(fù)發(fā)是非常重要的決策。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中的復(fù)發(fā)率超過30%，5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)54%[4]。識別腦卒中患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，對于預(yù)防復(fù)發(fā)意義重大。但是，腦卒中的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，而像高血壓、糖尿病等這些共同的風(fēng)險(xiǎn)因素對腦梗死和腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性如何，臨床上難以判斷。解決以上問題，防止腦卒中再發(fā)是醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要挑戰(zhàn)[5]。本研究通過比較腦梗死和腦出血患者發(fā)病后1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率并分析影響兩者復(fù)發(fā)的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，為腦卒中的二級預(yù)防策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年9 月至2019 年6 月深圳市中醫(yī)院針灸科一、二病區(qū)住院的腦卒中患者。本研究獲深圳市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[編號：深中醫(yī)倫審（研）（2017）3]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT 或核磁共振檢查證實(shí)。腦出血的診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》[7]，并排除非血管性腦部病因及淀粉樣血管病、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③首次發(fā)生的腦血管病事件，病程≤3 個月；④發(fā)病后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分為5～15 分；⑤對研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；②合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；③由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲、代謝障礙、血液病、腦動脈炎、腦底異常血管病等導(dǎo)致引起的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。

1.2 觀察指標(biāo)

通過查閱國外文獻(xiàn)，結(jié)合我國的人口特征，提取影響腦卒中復(fù)發(fā)的臨床風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[8]。患者均在入院后2～3 d 即完成初始資料的收集，具體包括患者一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)、煙酒史、卒中家族史）、NIHSS 評分、冠心病史、血壓、血糖、血脂控制情況、頸動脈硬化伴斑塊，高同型半胱氨酸血癥，高尿酸血癥，高纖維蛋白原血癥等。血壓控制欠佳定義為非同日3 d測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。血糖控制欠佳定義為糖化血紅蛋白≥7.0%[9]。

1.3 隨訪

研究對象完成初始資料收集后，每3 個月隨訪一次，共隨訪1 年。記錄研究對象的腦卒中復(fù)發(fā)事件。隨訪形式包括現(xiàn)場隨訪和電話隨訪，現(xiàn)場隨訪一般為患者再次住院時現(xiàn)場詢問并采集信息。電話隨訪則至少詢問到患者的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將生存時間定義為自患者發(fā)生腦卒中事件至復(fù)發(fā)的時間，時間按日計(jì)算，隨訪腦梗死和腦出血患者發(fā)病1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率，繪制K-M 曲線，并采用log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；患者基本特征和臨床風(fēng)險(xiǎn)因素資料采用單因素Cox 回歸分析并構(gòu)建多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，計(jì)算各因素的相對危險(xiǎn)度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死和腦出血匹配前后基本特征比較

本研究共收集816 例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者，其中腦梗死患者592 例，腦出血患者224 例。兩組體重指數(shù)、NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組年齡、性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對兩組年齡、性別進(jìn)行1∶1 匹配，得到兩組各188 例患者。經(jīng)匹配后兩組體重指數(shù)、年齡、性別、NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腦梗死和腦出血患者基本特征比較

2.2 腦梗死和腦出血患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較

匹配后，腦梗死組發(fā)病1 年內(nèi)有1 次以上復(fù)發(fā)事件者43 例，復(fù)發(fā)率為22.87%；腦出血組發(fā)病1 年內(nèi)有1 次以上復(fù)發(fā)事件者29 例，復(fù)發(fā)率為15.43%。兩組K-M 曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank χ2=4.05，P=0.044）。見圖1。

圖1 匹配后腦梗死和腦出血患者發(fā)病1 年內(nèi)復(fù)發(fā)事件的K-M 曲線

2.3 影響腦梗死復(fù)發(fā)的單因素和多因素Cox 回歸分析

本研究共觀察592 例腦梗死患者，1 年內(nèi)有復(fù)發(fā)事件的患者151 例，復(fù)發(fā)率為25.51%。腦梗死未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組卒中家族史、血壓控制欠佳比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組的一般資料比較

以腦梗死患者基本資料和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素為自變量，對腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Cox 回歸分析。結(jié)果顯示，卒中家族史、血壓控制情況對腦梗死復(fù)發(fā)有影響（P＜0.05）。見表3。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量，納入多因素Cox 回歸模型，采用逐步回歸法對風(fēng)險(xiǎn)因素逐步篩選擬合主效應(yīng)模型顯示，有卒中家族史的患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無卒中家族史患者的1.872 倍（95%CI：1.063～3.311，P=0.031），血壓控制欠佳的患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是血壓控制良好患者的1.464 倍（95%CI：1.058～2.018，P=0.020）。見表4。

表3 影響腦梗死復(fù)發(fā)的單因素Cox 回歸分析（n=592）

表4 影響腦梗死復(fù)發(fā)的多因素Cox 回歸模型分析

2.4 影響腦出血復(fù)發(fā)的單因素和多因素Cox 回歸分析

本研究共觀察224 例腦出血患者，1 年內(nèi)有復(fù)發(fā)事件的患者35 例，復(fù)發(fā)率為15.63%。腦出血未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組卒中家族史、飲酒狀態(tài)、血糖控制欠佳、高脂血癥病史、冠心病史和高同型半胱氨酸血癥病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 腦出血未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組的風(fēng)險(xiǎn)因素的比較

以腦出血患者基本資料和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素為自變量，對腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，卒中家族史、飲酒狀態(tài)、血糖控制情況、高脂血癥病史、冠心病史、高同型半胱氨酸血癥病史對腦出血復(fù)發(fā)有影響（P＜0.05）。見表6。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量，納入多因素Cox 回歸模型，采用逐步回歸法對風(fēng)險(xiǎn)因素逐步篩選擬合主效應(yīng)模型顯示，有卒中家族史的患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無卒中家族史的4.685倍（95%CI：1.372～16.003，P=0.014），血糖控制欠佳患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是血糖控制良好的2.961 倍（95%CI：1.459～6.010，P=0.003），現(xiàn)仍飲酒患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是不飲酒的2.719 倍（95%CI：1.223～6.046，P=0.014）。見表6。

表6 影響腦出血復(fù)發(fā)的單因素Cox 回歸分析

表7 影響腦出血復(fù)發(fā)的多因素Cox 回歸模型分析

3 討論

調(diào)查顯示，腦卒中是導(dǎo)致我國壽命年損失的首位病因，且我國卒中發(fā)病率呈上升趨勢[10-11],且腦卒中一旦復(fù)發(fā)，則預(yù)后更差，死亡率更高[12-13]。因此，控制風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)是腦卒中治療過程中的重要策略之一。對于腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)而言，主要有可控風(fēng)險(xiǎn)因素和不可控風(fēng)險(xiǎn)因素兩大類。年齡、性別作為不可控的風(fēng)險(xiǎn)因素，研究顯示腦卒中患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)[14]，腦出血發(fā)病的高峰年齡較腦梗死提早約7 歲[15]，而男性腦卒中發(fā)病率高于女性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死比腦出血在發(fā)病1 年內(nèi)有更高的復(fù)發(fā)率。匹配患者基線性別和年齡后，仍發(fā)現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)率較腦出血高，考慮這可能因?yàn)槟X出血后，腦部的血流量減少，血管內(nèi)壓降低，血管破裂產(chǎn)生的瘢痕容易對小血管起支持保護(hù)作用[18]，從而復(fù)發(fā)率較腦梗死低。

Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型研究提示，有卒中家族史的患者復(fù)發(fā)率均高于無卒中家族史的患者，與國內(nèi)研究[19-20]一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)血壓控制不佳是腦梗死復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，考慮可能是長期血壓偏高引起腦部小動脈出現(xiàn)痙攣，血管內(nèi)壓力持續(xù)增高[21]。與此同時，伴隨著內(nèi)膜損傷，脂類物質(zhì)不斷累積[22]，從而引起動脈粥樣硬化，促使腦卒中再次發(fā)生[23-24]。對于腦出血的患者，血糖控制不良和飲酒都是其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，血糖的波動會引起血管內(nèi)皮功能障礙，引起廣泛的微血管損傷，從而增加腦出血發(fā)生的概率[25]；而飲酒可導(dǎo)致血壓波動從而使腦出血的危險(xiǎn)性增加。另外，未發(fā)現(xiàn)血壓控制欠佳與腦出血復(fù)發(fā)的相關(guān)性，可能與腦出血患者更注重于血壓的管理有關(guān)。

綜上所述，血壓控制欠佳會加重腦梗死患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而飲酒、血糖控制欠佳會加重腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有卒中家族史的腦卒中患者，在二級預(yù)防的過程中應(yīng)注意危險(xiǎn)因素的控制，加強(qiáng)隨訪，避免卒中再發(fā)。當(dāng)然，本研究也有一定的局限性，在今后的研究中，應(yīng)該納入多中心研究的數(shù)據(jù)，把范圍擴(kuò)大到社區(qū)和基層醫(yī)院，增加樣本量，從而進(jìn)一步發(fā)掘腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立良好的復(fù)發(fā)預(yù)警體系。