劉志偉 李怡萌 張海峰 連亞軍 程璇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南鄭州 450052

格林-巴利綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種自身免疫介導(dǎo)的以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根為靶點(diǎn)的炎性脫髓鞘疾病，是急性弛緩性癱瘓的常見原因[1-3]。GBS 患者的典型特點(diǎn)為四肢對(duì)稱性癱瘓、腱反射減弱以及腦脊液蛋白-細(xì)胞分離等，大多數(shù)患者在發(fā)病后2～4 周內(nèi)達(dá)到高峰[4-6]。GBS 是一種具有臨床異質(zhì)性的疾病，不同患者的疾病嚴(yán)重程度差異性很大，其中重型GBS 患者往往無法獨(dú)立行走，甚至需要機(jī)械通氣[7-10]。早期識(shí)別重型GBS 患者并給予相應(yīng)支持治療，有助于降低患者死亡率和改善預(yù)后。目前關(guān)于GBS 患者疾病嚴(yán)重程度的研究較少，而且沒有取得統(tǒng)一的結(jié)論，臨床中仍然難以預(yù)測(cè)GBS 患者的病情嚴(yán)重程度。

近年來，抗甲狀腺抗體及甲狀腺激素與神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的關(guān)系成為了研究熱點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，前者包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等，后者主要包括GBS。既往研究表明，中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病中抗甲狀腺抗體異常率明顯升高，同時(shí)抗甲狀腺抗體及甲狀腺激素與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[11-15]。然而，關(guān)于GBS 患者病情嚴(yán)重程度與抗甲狀腺抗體和甲狀腺激素的關(guān)系尚不清楚。本研究通過對(duì)163 例GBS 患者臨床特征的分析，初步探討GBS 患者疾病嚴(yán)重程度是否與抗甲狀腺抗體和甲狀腺激素有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013 年10 月至2021 年3 月收治的163 例GBS 患者，所有患者均符合GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②米勒-費(fèi)希爾綜合征；③慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)??；④伴甲狀腺疾病史。本研究已獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、性別、有無前驅(qū)感染史、有無顱神經(jīng)損傷、入院前病程、休斯功能分級(jí)量表（Hughes functional grading scale，HFGS）[17]、腦脊液分析結(jié)果等。

1.2.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)估及分組 采用HFGS 評(píng)分在疾病高峰期進(jìn)行病情等級(jí)評(píng)定，疾病高峰期指四肢肌力降至最低或患者因呼吸肌麻痹需要機(jī)械通氣。高峰期HFGS 評(píng)分≤2 分為輕型，≥3 分為重型。

1.2.3 抗甲狀腺抗體及甲狀腺激素檢測(cè) 收集患者入院后次日空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，檢測(cè)抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，aTPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，aTGAb）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）以及促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。病情嚴(yán)重程度與抗甲狀腺抗體、甲狀腺激素的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析，危險(xiǎn)因素分析采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

163 例GBS 患者中輕型50 例，重型113 例。重型組入院前病程短于輕型組，年齡、aTPOAb、aTGAb 水平高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 GBS 患者疾病嚴(yán)重程度與抗甲狀腺抗體、甲狀腺激素的相關(guān)性

GBS 患者疾病嚴(yán)重程度與血清aTPOAb 和aTGAb水平呈正相關(guān)（r=0.366、0.394，P <0.05），與TSH 水平無相關(guān)性（P >0.05）。見圖1。

圖1 GBS 患者疾病嚴(yán)重程度與抗甲狀腺抗體、甲狀腺激素的相關(guān)性

2.3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

以GBS 嚴(yán)重程度作為因變量（0=輕型，1=重型），年齡、性別、入院前病程、抗甲狀腺抗體、甲狀腺激素等作為自變量，相關(guān)賦值信息見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正了性別、入院前病程、顱神經(jīng)損傷、甲狀腺激素等因素后，年齡、aTGAb 水平是疾病嚴(yán)重程度的影響因素（OR＞1，P <0.05）。見表3。

表2 logistic 回歸影響因素賦值表

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

GBS 是一種自身免疫誘導(dǎo)的以肢體進(jìn)行性無力為特征的多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病。既往研究表明，GBS 患者抗甲狀腺抗體水平明顯增高，但其在GBS 中的作用尚不清楚[18]。本研究結(jié)果顯示，重型GBS 患者年齡、aTPOAb、aTGAb 水平高于輕型GBS 患者，入院前病程短于輕型GBS 患者。

甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺球蛋白是引起自身免疫性甲狀腺炎的主要抗原，二者表面存在多個(gè)抗體結(jié)合位點(diǎn)，髓鞘堿性蛋白與甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺球蛋白之間存在“分子模擬”，使aTPOAb 及aTGAb與髓鞘堿性蛋白形成免疫復(fù)合物從而加重髓鞘損傷[13,19-20]。本研究結(jié)果顯示，GBS 患者疾病嚴(yán)重程度與血清aTPOAb 和aTGAb 呈正相關(guān)，雖然具體機(jī)制尚不明確，但推測(cè)GBS 患者的抗甲狀腺抗體參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，產(chǎn)生了更強(qiáng)的致病性免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，年齡、aTGAb 是GBS 患者疾病嚴(yán)重程度的影響因素；aTPOAb 不是GBS 患者疾病嚴(yán)重程度的影響因素，可能是其他因素的混雜效應(yīng)所致。

甲狀腺激素在神經(jīng)系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育和髓鞘形成與修復(fù)中起著重要作用。Huang 等[12]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4和FT4/FT3是GBS 患者疾病嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，TSH 是保護(hù)因素。Long 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，橫貫性脊髓炎患者的急性期TSH 降低，靜脈應(yīng)用激素后TSH 水平逐漸升高，推測(cè)TSH 水平的變化是橫貫性脊髓炎患者急性期的反應(yīng)。橫貫性脊髓炎以中樞神經(jīng)脫髓鞘為特征，急性期出現(xiàn)TSH 降低，而在周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病GBS 中也觀察到類似的現(xiàn)象，表明TSH 降低與炎性脫髓鞘有關(guān)，盡管其具體機(jī)制尚未明確。

一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)南方14 個(gè)省的GBS 研究發(fā)現(xiàn)，56 歲以上患者病情嚴(yán)重程度顯著增加[21]。Song 等[22]一項(xiàng)以中國(guó)東部495 例GBS 患者為中心的研究顯示，年齡＞60 歲的患者疾病高峰時(shí)HFGS 評(píng)分明顯增高。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重型GBS 患者的年齡明顯高于輕型患者[23-25]。本研究亦得出相同結(jié)論，可能與老年患者抵抗力下降有關(guān)。既往研究表明，入院前病程較短是GBS 患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[26]，本研究中重型GBS患者入院前病程短于輕型GBS 患者。

本研究存在一定局限性，主要與回顧性分析有關(guān)。首先，本研究雖然發(fā)現(xiàn)部分GBS 患者急性期抗甲狀腺抗體及甲狀腺激素異常，但無法確定恢復(fù)期抗甲狀腺抗體及甲狀腺激素是否恢復(fù)。其次，部分GBS 患者由于經(jīng)濟(jì)因素或出院時(shí)仍需機(jī)械通氣，故未能獲得所有患者的電生理數(shù)據(jù)。最后，樣本量較小。

綜上所述，年齡、aTGAb 水平是GBS 患者疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越高，aTGAb 水平越高，GBS 患者的病情往往越重。入院時(shí)患者的年齡和aTGAb 水平有助于早期識(shí)別重型GBS 患者并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的治療。