安冬梅 曹 麗 劉 潔 芮道榮

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇無錫 214000；2.江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇無錫 214000；3.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽蕪湖 241001

急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）具有病死率高、心肌壞死面積大、預(yù)后差等特點，給患者的生命安全帶來巨大威脅[1-3]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）雖可改善AAMI 患者的臨床癥狀，但PCI 術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率仍然較高[4-6]。心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變在判斷臨床預(yù)后及病變血管中具有重要意義[7-9]。前體腦鈉肽（precursor brain natriuretic peptide，pro-BNP）主要用于診斷心力衰竭，可用于評估療效及預(yù)后[10-12]。然而，目前國內(nèi)有關(guān)心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合pro-BNP 水平對AAMI 后心力衰竭的預(yù)測價值的研究較少，鑒于此，本研究特取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的97 例行PCI 術(shù)治療成功的AAMI 患者，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月至2020 年5 月我院收治的97 例行PCI 術(shù)治療成功的AAMI 患者為研究對象。其中男64 例，女33 例；年齡28～80 歲，平均（62.74±8.51）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AAMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，且經(jīng)冠狀動脈造影等影像學(xué)確診；②心臟超聲結(jié)果顯示存在階段性運動異常；③年齡＞18 歲；④符合相關(guān)手術(shù)指征，且均為PCI 術(shù)治療成功；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾??；②妊娠期或哺乳期女性；③既往有PCI 手術(shù)史；④合并惡性腫瘤；⑤伴肝腎等臟器功能不全；⑥合并其他心血管疾病；⑦凝血功能障礙。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI 治療。

1.2.1 心電圖AVR 導(dǎo)聯(lián)與pro-BNP 水平的檢測方法術(shù)前所有患者采用ECG-12C 十二道心電圖機（深圳艾瑞康）進(jìn)行心電圖檢查，測量心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST改變情況時，測量點為J 點后80 ms，測量基點為QRS波群起點，基線為TP 段，ST 改變量為連續(xù)5 次測量值的平均值。當(dāng)ST 段與基線的偏離幅度超過0.5 mm時為有意義，下移幅度≥0.5 mm 時記為心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST 段下移，抬高幅度≥0.5 記為心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高者；其余均記為心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段無偏移。術(shù)前取所有患者4 ml 空腹靜脈血，抗凝后，采用邁瑞Mindray BS-350E 全自動生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測血漿pro-BNP 水平，試劑盒購自武漢華爾納生物科技有限公司，貨號為WN-11985。

1.2.3 心力衰竭的發(fā)生及判定 術(shù)后3 個月，參照文獻(xiàn)[14]對心力衰竭進(jìn)行判定，以心臟彩超為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計97 例患者心力衰竭的發(fā)生情況，根據(jù)患者PCI術(shù)后3 個月內(nèi)是否并發(fā)心力衰竭分為心力衰竭組與非心力衰竭組。

1.2.4 收集資料 包括年齡、性別、體重指數(shù)、高脂血癥、糖尿病史、高血壓史、發(fā)病后治療時間窗、術(shù)前狹窄程度（Gensini 積分[15]）、術(shù)前血管病變支數(shù)、術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變情況（抬高、下移、無偏移）、術(shù)前相關(guān)實驗室指標(biāo)[尿酸、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿氮素、白細(xì)胞計數(shù)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、血漿pro-BNP 水平]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；繪制受試者操作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）分析預(yù)測價值，以logistic 多因素回歸法分析AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的影響因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭發(fā)生情況

97 例AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭52 例（心力衰竭組），心力衰竭的發(fā)生率為52.58%，未并發(fā)心力衰竭45 例（非心力衰竭組）。

2.2 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重指數(shù)、高脂血史、糖尿病史、高血壓史、術(shù)前相關(guān)實驗室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心力衰竭組發(fā)病后治療時間窗、術(shù)前狹窄程度、術(shù)前血管病變支數(shù)、術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高例數(shù)占比、術(shù)前SCr、血漿pro-BNP 水平高于非心力衰竭組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 影響AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的logistic 多因素回歸分析

以AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)是否并發(fā)心力衰竭為因變量（是=1，否=0），以發(fā)病后治療時間窗、術(shù)前狹窄程度、術(shù)前血管病變支數(shù)、術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高例數(shù)占比、術(shù)前SCr、血漿pro-BNP 水平為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析（術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段改變情況賦值：抬高=1，下移或無偏移=0，其余指標(biāo)均為連續(xù)變量）。結(jié)果顯示，術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高、術(shù)前血漿pro-BNP 水平為AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的logistic 多因素回歸分析

2.4 術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高聯(lián)合術(shù)前血漿pro-BNP 水平對AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值

術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高診斷AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的靈敏度、特異度分別為82.69%、82.22%；ROC 曲線結(jié)果顯示，術(shù)前血漿pro-BNP 水平及二者聯(lián)合預(yù)測AAMI 患者PCI 術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的靈敏度分別為73.08%、86.54%；特異度分別為80.00%、91.11%；最佳截斷點分別為6438.17 pg/ml、18.26；AUC 值（95%CI）分別為0.728（0.628～0.813）、0.866（0.781～0.926）。見表3、圖1。

圖1 受試者操作特征曲線

表3 術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高診斷PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的價值（例）

3 討論

心力衰竭是AAMI 患者PCI 術(shù)后常見的并發(fā)癥，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，雖可挽救損傷和缺血的心肌，但仍有部分患者心肌壞死[16-18]。尋求有效的指標(biāo)預(yù)測AAMI 患者PCI 術(shù)后是否并發(fā)心力衰竭，并及時給予相應(yīng)的干預(yù)措施，對于臨床改善預(yù)后，制訂治療方案具有重要的參考價值[19-20]。為分析心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合pro-BNP 水平對AAMI 后心力衰竭的預(yù)測價值，本研究通過前瞻性研究進(jìn)行分析，以便為臨床擬定治療方案提供一定的科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，97 例AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率為52.58%，提示AMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)治療后，心力衰竭的發(fā)生率仍然較高，應(yīng)引起臨床的重視。AAMI 是對心臟功能及結(jié)構(gòu)具有破壞性的急性病理學(xué)損傷過程，當(dāng)急性大面積心肌梗死發(fā)生時，會導(dǎo)致心肌收縮功能，造成冠狀動脈灌注壓下降，引發(fā)低血壓、心排血量降低，從而加重心肌缺血，最終加重心肌受損，可能引發(fā)心力衰竭[21-22]。既往研究指出[23-24]，AAMI 患者心電圖改變的主要病理生理基礎(chǔ)為心肌供血障礙，此種供血障礙通常由急性心肌缺血造成，心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)改變對于判定造成心肌缺血的相關(guān)動脈具有一定的臨床意義。本研究logistic 多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高、術(shù)前血漿pro-BNP 水平為AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的影響因素。分析原因可能為pro-BNP水平與冠心病、心肌梗死等多種心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)前pro-BNP 水平高可能會引起患者術(shù)后并發(fā)心力衰竭[25]。國內(nèi)有研究指出[26]，心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段水平是AAMI 患者PCI 并發(fā)心力衰竭的危險因素。此外，本研究中，術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高診斷AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的靈敏度、特異度分別為82.69%、82.22%；術(shù)前血漿pro-BNP 水平及二者聯(lián)合預(yù)測AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭的AUC 值分別為0.728、0.866，提示術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高、術(shù)前血漿pro-BNP 水平可用于預(yù)測AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)是否并發(fā)心力衰竭，術(shù)前心電圖AVR導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高、術(shù)前血漿pro-BNP 水平綜合了兩種指標(biāo)的優(yōu)勢，能夠明顯提高預(yù)測價值。

綜上所述，術(shù)前心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高、術(shù)前血漿pro-BNP 水平在預(yù)測AAMI 患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)心力衰竭中具有一定的價值，且聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。