潘燕萍 王 櫻 王振紅

1.江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院麻醉科，江蘇溧陽 213300；2.南京市第一醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210000

癌性爆發(fā)痛（breakthrough cancer pain，BTcP）專家共識中指出，80%的癌癥患者在診療過程中均會出現(xiàn)癌性疼痛，其中BTcP 占比高達33%～95%[1]。BTcP 具有不可預(yù)測、機制復(fù)雜、藥物治療滯后的特點，導(dǎo)致治療依從性、生活質(zhì)量下降[2]?？诜瘁寙岱绕侵改咸岢龅淖罨A(chǔ)的爆發(fā)痛解救方法，但口服治療往往無法及時起效，因此鎮(zhèn)痛作用欠佳[3]。氫嗎啡酮屬于強效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用明顯，且代謝產(chǎn)物無活性，不良反應(yīng)輕微[4]；而右美托咪定是α2 腎上腺素受體激動劑，能通過激動交感神經(jīng)末梢與脊髓α2 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[5]。自控鎮(zhèn)痛技術(shù)多用于術(shù)后急性疼痛的控制，相關(guān)研究表明，自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在癌癥頑固性癌痛[6]、難治性疼痛[7]中均有一定的鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)用氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年2 月江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院（以下簡稱“我院”）BTcP 患者96 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，各48 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2020-ycj23-002）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《癌性爆發(fā)痛專家共識（2019 年版）》[1]中BTcP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)明確診斷為中晚期惡性腫瘤；過去1 周內(nèi)存在持續(xù)性疼痛，且得到充分控制[數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）[8]≤3 分]，且存在短暫性疼痛加重現(xiàn)象（NRS 評分≥4 分）；預(yù)計生存期＞3 個月；同意采用皮下注射自控鎮(zhèn)痛，且理解該方法的優(yōu)勢與風(fēng)險；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等重要臟器功能性障礙；合并感染性疾??；對本研究藥物過敏或合并嚴重過敏性疾病；精神或意識障礙無法判定自身疼痛或自行操作鎮(zhèn)痛泵；近4 周內(nèi)參加過其他臨床試驗；體重指數(shù)≤18 kg/m2或≥30 kg/m2；有藥物濫用史。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

兩組均給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物，口服鹽酸嗎啡片（青海制藥廠有限公司，生產(chǎn)批號：1210802），5 mg/次，3 次/d，若24 h 內(nèi)BTcP 次數(shù)＞3 次，則增加基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物劑量為10 mg/次。觀察組常規(guī)靜脈留置針于上肢內(nèi)側(cè)皮下部位，采用透明敷貼進行妥善固定，外接電子輸液泵（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，型號：TR-1-275），采用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：21080431）聯(lián)合氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：13A12011），其中右美托咪定劑量為2 μg/kg，氫嗎啡酮劑量為0.1 mg/kg，用氯化鈉注射液稀釋至100 ml，自控按壓每次0.5 ml，鎖定時間為15 min，背景劑量為0。對照組采用氫嗎啡酮，劑量為0.1 mg/kg，其余同觀察組。若自控鎮(zhèn)痛后患者仍主訴疼痛，且NRS 評分＞4 分，則靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg 進行補救鎮(zhèn)痛。每日觀察兩組局部皮膚狀態(tài)，若出現(xiàn)紅腫、水腫、留置針堵塞等情況，應(yīng)及時更換留置針與注射部位。治療7 d 后評估鎮(zhèn)痛效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 比較兩組鎮(zhèn)痛效果，包括治療7 d 內(nèi)BTcP 發(fā)作次數(shù)、藥物起效時間、藥物作用時間、自控氫嗎啡酮用量、補救鎮(zhèn)痛用量、基線NRS 評分、BTcP發(fā)作時NRS 評分及疼痛程度。其中藥物起效時間是指BTcP 到疼痛緩解的時間，藥物作用時間指疼痛緩解的持續(xù)時間，NRS 評分總分0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[8]。

1.4.2 睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量 比較兩組治療前、治療7 d 后睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。睡眠質(zhì)量采用阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評估，總分0～24 分，分數(shù)越高睡眠質(zhì)量越差[9]；生活質(zhì)量采用Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)（Spitzer quality of life index，SQOL）評估，總分0～10 分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好[10]。

1.4.3 不良反應(yīng) 比較兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括嗜睡、幻覺、瘙癢、惡心嘔吐、小便困難、血壓異常。

1.4.4 鎮(zhèn)痛滿意度 采用自制調(diào)查問卷方式調(diào)查患者對鎮(zhèn)痛治療的滿意度，本問卷分為非常滿意、滿意、不滿意，Cronbach’s α 系數(shù)為0.94，效度系數(shù)為0.86。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組BTcP 發(fā)作次數(shù)、基線NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組藥物起效時間短于對照組，藥物作用時間長于對照組，自控氫嗎啡酮用量及補救鎮(zhèn)痛用量小于對照組，BTcP 發(fā)作時NRS 評分及疼痛程度低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組治療前后AIS、SQOL 評分比較

治療前，兩組AIS、SQOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療7 d 后，兩組AIS 評分低于治療前，SQOL 評分高于治療前，且觀察組AIS 評分低于對照組，SQOL 評分高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后AIS、SQOL 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后AIS、SQOL 評分比較（分，）

注 與同組治療前比較，aP ＜0.05。AIS：阿森斯失眠量表；SQOL：Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較

觀察組鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較[例（%）]

3 討論

BTcP 是晚期癌癥患者突然出現(xiàn)的劇烈疼痛，國內(nèi)多采用即釋嗎啡作為其解救藥物，但口服起效時間為30～45 min，期間患者需忍受長時間的疼痛，因此其并非最佳治療措施[11-12]。臨床應(yīng)積極探索新的解救方式提高鎮(zhèn)痛效果。

自控鎮(zhèn)痛技術(shù)出現(xiàn)近20 年，且多用于術(shù)后急性疼痛的控制，能夠在醫(yī)師的監(jiān)控管理下，由患者自行控制鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短疼痛出現(xiàn)至控制時間，是個體化鎮(zhèn)痛治療的典型手段[13-14]。朱海萌等[15]研究顯示，右美托咪定聯(lián)合嗎啡皮下注射自控鎮(zhèn)痛用于BTcP 能快速緩解疼痛。而氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～8 倍[16]。因此，本研究嘗試以右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮采用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)進行鎮(zhèn)痛解救，結(jié)果顯示觀察組藥物起效時間短于對照組，藥物作用時間長于對照組，自控氫嗎啡酮用量及補救鎮(zhèn)痛用量小于對照組，BTcP 發(fā)作時NRS 評分低于對照組。提示二者聯(lián)合應(yīng)用于BTcP 能快速明顯減輕疼痛，且持續(xù)時間更長。分析其原因為：右美托咪定能作用于脊髓背角的α2 腎上腺素能受體，阻止疼痛遞質(zhì)與疼痛信號的傳遞，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮協(xié)同作用，增強其鎮(zhèn)痛作用，縮短BTcP 緩解時間，減輕發(fā)作時疼痛強度[17-19]。同時，BTcP 患者由于無法預(yù)測的劇烈疼痛，必然會降低睡眠質(zhì)量，影響日常生活[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，兩組AIS 評分低于治療前，SQOL 評分高于治療前，且觀察組AIS 評分低于對照組，SQOL 評分高于對照組。右美托咪定聯(lián)用氫嗎啡酮能明顯增強鎮(zhèn)痛效果，為睡眠質(zhì)量提供一定保障，最低程度地影響日常生活，有助于生活質(zhì)量的提升[22-24]。另外，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），提示右美托咪定聯(lián)用氫嗎啡酮不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定安全性?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，二者聯(lián)合能通過提高鎮(zhèn)痛效果，改善睡眠質(zhì)量，且無明顯嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)出現(xiàn)，從而保證高護理滿意度，也證實了本研究結(jié)果觀察組鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于對照組的可信性。但本研究尚存在一定的不足之處，一是樣本量有限；二是右美托咪定聯(lián)用氫嗎啡酮的最佳劑量尚不明確，臨床需進一步擴大樣本量、調(diào)整實驗劑量進行深入分析與研究[25]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮用于BTcP鎮(zhèn)痛效果明顯，能減輕疼痛程度，縮短緩解時間，提高睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，患者鎮(zhèn)痛滿意度高，值得臨床推廣。