屈 靜 支 楠 廉海紅 曹 姍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科，北京 100730

變應(yīng)性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E（immunoglobin E，IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎癥疾病[1]。目前這一常見、高發(fā)疾病影響全球10%～20%的人群，成為世界性的健康問題[2]。變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，自《素問·脈解》即有其病名，“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽”[3]。鼻鼽的歷代病機(jī)認(rèn)識(shí)，有因寒、因熱、因虛[4]致病，而當(dāng)代醫(yī)家多從虛、寒辨證，火熱致病近年來逐漸得到重視[5]。筆者作為北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”支楠教授的學(xué)術(shù)繼承人，繼承發(fā)揚(yáng)“京城四大名醫(yī)”孔伯華一脈孔嗣伯、支楠教授的辨證經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肺熱脾濕也是鼻鼽發(fā)病的重要病機(jī)，提煉了清肺健脾、清熱利濕法治療鼻鼽。前期做了清肺健脾法治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究，證實(shí)其有效安全[6]。此次對清肺健脾法進(jìn)行理論和應(yīng)用梳理。

1 濕熱伏氣是內(nèi)在基礎(chǔ)

伏氣致病源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“冬傷于寒，春必病溫”[3]，對鼻鼽這一反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的疾病，筆者認(rèn)為伏氣是發(fā)病基礎(chǔ)。濕熱伏氣是當(dāng)代常見的致病因素[7-8]，與當(dāng)代人群的生活方式密不可分，也有學(xué)者對此進(jìn)行了探討[9]。濕熱伏氣的產(chǎn)生過程，有以下四種因素。第一，飲食不節(jié)、過食生冷，會(huì)傷脾耗氣；過食肥甘厚味、過度加工食品，脾運(yùn)化不及，濕痰內(nèi)生，會(huì)反損脾胃。脾胃受損，運(yùn)化、和降功能失職，“食、飲”不得正常運(yùn)化輸布，濕聚化熱，日久膠結(jié)難解；還有過食辛辣、嗜煙好酒，濕熱、毒熱內(nèi)生[10]。第二，當(dāng)代人群工作生活壓力過大、排遣不及，生熱化火，還可因情志不遂，或多思多慮、或緊張難以放松、或脾氣急躁難自控，總之，怒、喜、思、悲、恐這五志過極皆可化火[11]。第三，過于勞累，頻繁加班、熬夜，勞心勞力，暗傷陰液，陰精不足，無以制約陽熱；或疏于鍛煉，“久坐傷肉”，正氣不足，經(jīng)絡(luò)欠通，痰濕內(nèi)生[12]。第四，外感因素，六淫邪氣、即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，皆可入里化熱。外感因素既可以是化濕生熱的原因，又可以是引動(dòng)內(nèi)在濕熱伏氣的誘因。以上各種原因，均可生濕化熱，濕邪為陰性、熱邪為陽性，兩者結(jié)合，形成濕熱邪氣，膠結(jié)難解，伏于肺脾，肺開竅于鼻，成為鼻鼽發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2 肺熱熾盛、脾虛濕聚，濕熱膠結(jié)、上犯清竅是重要病機(jī)

濕熱邪氣伏于肺脾，遇有外在環(huán)境因素引動(dòng)，邪氣上擾肺之清竅，肺臟失去正常功能，氣行不暢、鼻竅不利，產(chǎn)生噴嚏、流涕、鼻塞、鼻堵等癥狀，即發(fā)生鼻鼽。筆者認(rèn)為，鼻鼽主要責(zé)之于肺，與脾相關(guān)，致病因素責(zé)之于熱，兼濕邪膠結(jié)?？姿貌苍赋觥捌瘛薄胺斡簟薄案螣帷笔菍?dǎo)致呼吸系統(tǒng)發(fā)病的三大主要因素[13]。肺熱脾濕于內(nèi)，即產(chǎn)生了鼻鼽四大鼻部主要癥狀。噴嚏的產(chǎn)生，因濕熱上犯鼻竅，或遇外邪引動(dòng)，衛(wèi)外不固、營衛(wèi)失調(diào)、正邪相爭而出現(xiàn)，此時(shí)說明病位趨表，應(yīng)去內(nèi)邪兼疏外風(fēng)。鼻涕雖為清涕，但就如皇甫中在《明醫(yī)指掌》中說：“肺熱，鼻塞流清水。”[14]邪熱襲肺，肺失宣肅，治節(jié)失常，水液不攝，出現(xiàn)鼻流清涕，不囿于清涕因寒之說。鼻癢的出現(xiàn)，與噴嚏相同一點(diǎn)是風(fēng)邪上犯、侵襲鼻竅，且正氣尚足，正邪相爭激烈，外感邪氣引動(dòng)內(nèi)在伏氣，鼻竅瘙癢難忍。鼻癢、噴嚏如《素問玄機(jī)原病式》記載：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻而癢，則嚏也?！盵15]肺主宣發(fā)肅降，肺的清氣上達(dá)鼻竅，鼻竅得濡養(yǎng)則氣道通暢、嗅覺靈敏。而鼻塞，是因濕熱阻于清竅，肺失宣降，絡(luò)阻竅閉、清竅失養(yǎng)、不能出入而出現(xiàn)，日久則兼雜郁滯、血瘀。清氣不能上通鼻竅，鼻竅久失所養(yǎng)，可出現(xiàn)嗅覺減退。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中說鼻之為病，“為清涕，為窒塞不通”或“不聞香臭”，“此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)積于鼻，清道壅塞而然也”[16]?？傊螣釤胧?、脾虛濕聚，濕熱膠結(jié)、上犯清竅是肺熱脾濕證候鼻鼽的重要病機(jī)。

3 針對病機(jī)，精準(zhǔn)選藥

針對濕熱伏于體內(nèi)，肺熱熾盛、濕聚脾虛，或有外邪引動(dòng)，引起的鼻鼽，清肺瀉熱、健脾祛濕、疏風(fēng)通竅是治法。清肺健脾法基本組方有生石膏、生麻黃、桑白皮、黃芩、夏枯草、茯苓、生薏苡仁、辛夷、蒼耳子、羚羊粉。以生石膏、羚羊粉清肺瀉熱為君，桑白皮、黃芩加強(qiáng)清肺瀉火，清熱燥濕之力為臣，茯苓、生薏苡仁健脾利濕為臣，夏枯草輔助清熱利濕，生麻黃宣肺疏風(fēng)反佐君藥，兩藥為佐，辛夷、蒼耳子宣通鼻竅為使。

眾所周知，“京城四大名醫(yī)”之一的孔伯華擅長溫?zé)?、濕熱辨證，長于應(yīng)用石膏，被稱為“石膏孔”，筆者學(xué)習(xí)傳承孔嗣伯、支楠教授孔門經(jīng)驗(yàn)，及其對于濕熱證候的精準(zhǔn)用藥。對于石膏，孔伯華總結(jié)其在經(jīng)典中應(yīng)用，指出《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“微寒”，《傷寒論》《金匱要略》用石膏有十一方，對于每處應(yīng)用深入研究，認(rèn)為張仲景是“真識(shí)石膏者”?？撞A詳考其性，親嘗其味，認(rèn)為石膏“咸而兼澀，涼而微寒”，在應(yīng)用時(shí)“凡內(nèi)傷外感，病確屬熱，投無不宜”，“遇熱證即放膽用之”[17]。清肺熱，必用石膏。羚羊角粉，為?？苿?dòng)物賽加羚羊等的角，咸、寒，入肝、心經(jīng)，孔嗣伯老中醫(yī)經(jīng)多年實(shí)踐認(rèn)為也入肺經(jīng)、且涼而不遏，質(zhì)重而性靈，長于清肺瀉熱，不但在急重、高熱的疾病，凡肺系疾病屬火熱熾盛所致諸癥，均可應(yīng)用，是孔門特色常用藥，在孔嗣伯肺系疾病藥物使用中列第一[18]。兩藥為清肺主藥。

桑白皮是桑樹除去栓皮的根皮，甘、寒，長于清肺瀉熱，如《本草綱目》“肺中有水氣及肺火有余者宜之”[19]，是肺熱所致諸癥必用藥物。黃芩是唇形科植物黃芩的干燥根，苦、寒，長于瀉實(shí)火，除濕熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主諸熱?！盵20]《滇南本草》：“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火……除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱?！盵21]《醫(yī)學(xué)啟源》：“黃芩，治肺中濕熱，療上熱目中腫赤……必用之藥?！盵22]黃芩清熱燥濕，味苦能燥濕，性寒能清熱，主入肺經(jīng)，善清肺胃濕熱，是濕熱證候常用藥。兩藥輔助君藥清肺藥力。

茯苓，為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，甘、淡、平，入脾、肺、心經(jīng)，長于健脾滲濕，《傷寒明理論》：“滲水緩脾?！盵23]王好古：“瀉膀胱、益脾胃。”[24]《用藥心法》：“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水。”[25]茯苓為健脾利濕主藥。生薏苡仁，為禾本科植物薏苡的干燥成熟種仁，甘、淡、涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，長于健脾滲濕，《本草綱目》：“薏苡仁陽明藥也，能健脾、益胃?！盵19]《神農(nóng)本草經(jīng)疏》：“性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲泄……總之，濕邪去則脾胃安，脾胃安則中焦治?！盵26]茯苓、薏苡仁健脾而無生熱之弊，利濕滲濕而無化燥之憂，是健脾法治療變應(yīng)性鼻炎的良藥。

夏枯草是唇形科植物夏枯草的果穗，苦、辛、寒，辛能散郁火，苦能瀉熱、能燥濕，性寒能清熱解毒、瀉火，故夏枯草長于清熱解毒、散火利濕，能輔佐君臣藥物，達(dá)到清肺瀉火、燥濕解毒之力。生麻黃是麻黃科植物草麻黃、木賊麻黃或中麻黃的草質(zhì)莖，辛、微苦、溫，入肺、膀胱經(jīng)，氣輕上達(dá)，辛溫能宣通肺經(jīng)、開散鼻竅，功擅宣通肺氣、散寒疏風(fēng)，《日華子本草》：“通九竅?！薄兜崮媳静荨罚骸爸伪歉[閉塞不通、香臭不聞?！盵21]辛夷，是木蘭科植物辛夷或玉蘭的花蕾，辛、溫，入肺、胃經(jīng)，功擅祛風(fēng)通竅，《名醫(yī)別錄》：“溫中解肌，利九竅，通鼻塞、涕出?！盵27]《滇南本草》：“治腦漏鼻淵，祛風(fēng)?！盵21]辛夷辛溫而不燥，疏風(fēng)利竅，專通鼻竅，是鼻鼽必用治療兼引經(jīng)藥物。蒼耳子，是菊科植物蒼耳的干燥成熟帶總苞的果實(shí)，辛、苦、溫，歸肺經(jīng)，長于散風(fēng)寒，通鼻竅?！侗静菝审堋罚骸爸诡^痛善通頂門?！盵28]《本草備要》：“治鼻淵?！盵29]生麻黃反佐諸清肺藥，辛夷、蒼耳子引諸藥力達(dá)病所。

總之，筆者認(rèn)為，清肺健脾方藥是針對肺熱脾濕證候變應(yīng)性鼻炎的精準(zhǔn)治療。在主次藥物上分為君、臣、佐、使。而在性味上，有三大類，第一為性寒清肺熱，又分為咸寒、即石膏、羚羊粉，甘寒、即桑白皮，苦寒、即黃芩，辛寒、即夏枯草4 個(gè)層次不同方法來清熱、瀉火散火；第二為淡滲健脾利濕，即茯苓、薏苡仁；第三為辛溫疏風(fēng)開竅，即生麻黃、辛夷、蒼耳子?？傮w體現(xiàn)了以濕熱伏氣為基礎(chǔ)，以肺熱、脾濕為病機(jī)鼻鼽的細(xì)致辨證、用藥絲絲入扣。在多年的臨床實(shí)踐中，以本方為基礎(chǔ)治療鼻鼽上千例，安全有效[30]。臨床應(yīng)用時(shí)，不斷總結(jié)、提煉，認(rèn)為除噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞鼻部主癥外，其他的辨證要點(diǎn)有煩熱、口干、大便干、咽癢、咳嗽或咽痛、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)有力，這7 個(gè)癥狀具備3 個(gè)，即辨為肺熱脾濕證候，應(yīng)用清肺健脾方藥。根據(jù)患者表現(xiàn)進(jìn)行加減，筆者經(jīng)驗(yàn)用藥：噴嚏、鼻癢明顯，加重生麻黃用量，或加防風(fēng)、蘇葉；清涕明顯，加五味子、訶子、烏梅；鼻堵明顯，加鵝不食草、九節(jié)菖蒲、地龍、川芎；肺熱明顯，加地骨皮、炙枇杷葉；脾濕明顯，加茯苓皮、赤小豆、蠶砂。

4 病案

患者，女，33 歲，初診：2017 年5 月8 日。就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。主訴：反復(fù)發(fā)作噴嚏、流清涕7 年?；颊? 年前無明顯誘因開始反復(fù)發(fā)作噴嚏、流清涕，就診于北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科，診為變應(yīng)性鼻炎，應(yīng)用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、口服氯雷他定片，始用有效果，后效不顯，經(jīng)由西醫(yī)鼻科診治，建議中醫(yī)治療。目前癥狀：噴嚏連連、1 次連續(xù)6～10 個(gè)，流涕、每日擤鼻次數(shù)超過10 次，鼻塞、全天均有，鼻癢、眼紅、易流淚，煩躁。無頭痛、無發(fā)熱，無黃、濃涕，納眠可，大便干。面紅，鼻甲腫大，下鼻甲與鼻中隔之間尚有小縫隙。舌紅苔黃膩，脈滑。既往否認(rèn)重大病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。輔助檢查：血清IgE 341.84 pg/ml，白介素-4（interleukin-4，IL-4）26.1 fg/ml，白介素-5（interleukin-5，IL-5）43.7 fg/ml，γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）25.2 fg/ml；過敏源檢測：塵螨（+++）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alaninetranaminase，ALT）11 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）27 U/L，血尿素氮（blood urea nitroge，BUN）2.7 mmol/L，血肌酐（serum creatinine，Scr）60 μmol/L。西醫(yī)診斷：常年性變應(yīng)性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽-肺熱脾濕證。處方：生麻黃1 g、生石膏30 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、夏枯草10 g、辛夷10 g、蒼耳子5 g、生薏仁20 g、茯苓15 g、羚羊粉0.6 g。

二診：2017 年5 月15 日。用藥1 周，既較之前用西藥鼻噴、口服明顯好轉(zhuǎn)，噴嚏、流涕消失，偶有鼻癢，鼻塞不明顯，煩躁消失，納眠可，大便正常。繼用前方。

三診：2017 年6 月5 日?；颊吆棉D(zhuǎn)穩(wěn)定，無噴嚏、流涕、鼻塞，偶有鼻癢，納眠可，大便正常?；颊呤桥R床研究受試者，應(yīng)用4 周清肺健脾治法中藥顆粒劑，生活質(zhì)量顯著改善。舌淡紅苔薄白，脈平和。鼻甲腫脹基本消失。輔助檢查：血清IgE 47.79 pg/ml，IL-4 7.4 fg/ml，IL-5 3.7 fg/ml，IFN-γ 32.4 fg/ml，ALT 10 U/L，AST 21 U/L，BUN 7.8 mmol/L，Scr 58 μmol/L。

隨訪：治療后8 周隨訪，患者癥狀完全消失。治療后12、16 周隨訪，患者偶有噴嚏、鼻癢出現(xiàn)，無鼻塞、無流涕，大便正常。舌淡紅苔薄白，脈略滑。輔助檢查：血清IgE 78.92 pg/ml，IL-4 12.3 fg/ml，IL-5 15.6 fg/ml，IFN-γ 28.9 fg/ml（2017 年8 月28 日）。

按語：患者病程7 年，應(yīng)用抗組胺類、局部鼻噴激素類等藥物，療效差，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，屬難治性常年性變應(yīng)性鼻炎?；颊咔嗄昱?，噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢4 個(gè)主癥均有，以清涕、鼻塞明顯?；颊呤仁承晾?、肥甘厚味，素體濕熱內(nèi)伏。反復(fù)用藥，肺熱脾濕不化，上擾鼻竅出現(xiàn)上述癥狀，舌脈亦是肺熱脾濕證候。應(yīng)用清肺健脾法中藥，取得很好療效，較之前應(yīng)用鼻噴激素等藥物，癥狀明顯改善，舌脈體征及免疫因子均有改善，治療結(jié)束后隨訪至16 周，患者未再復(fù)發(fā)，血清免疫因子較初診改善，癥狀控制及生活質(zhì)量滿意。變應(yīng)性鼻炎是由IgE 介導(dǎo)的，1 型輔助性T細(xì)胞（type one helper T cells，Th1）和2 型輔助性T 細(xì)胞（type two helper T cells，Th2）失衡的變態(tài)反應(yīng)性疾病，測定的4 個(gè)免疫因子，IFN-γ 由Th1 細(xì)胞分泌，IL-4、IL-5 由Th2 細(xì)胞分泌，免疫因子的變化說明應(yīng)用清肺健脾法方藥能在一段時(shí)間內(nèi)糾正Th1/Th2 失衡，減輕變應(yīng)性鼻炎的免疫反應(yīng)[30]。

5 小結(jié)

清肺健脾治法是基于對孔伯華、孔嗣伯教授學(xué)術(shù)思想的繼承發(fā)揚(yáng)，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證提煉而成，與當(dāng)代人群生活方式、環(huán)境變化密不可分，王雅琦等[31]對246 例變應(yīng)性鼻炎患者調(diào)研體質(zhì)，濕熱質(zhì)占13.9%。筆者經(jīng)過理論梳理和臨床應(yīng)用，總結(jié)歸納出其主要表現(xiàn)和辨證要點(diǎn)，經(jīng)實(shí)踐和相關(guān)研究證明，針對屬于肺熱脾濕證候的變應(yīng)性鼻炎，應(yīng)用清肺健脾方藥便效如桴鼓。在而在診治患者中，對于個(gè)體不同的側(cè)重表現(xiàn)，在相同理論體系指導(dǎo)下進(jìn)行加減用藥。此次對病因病機(jī)的整理，對臨床用藥的剖析，能舉一反三，對臨床復(fù)雜多變情況把握主旨，恰當(dāng)使用，傳承發(fā)揚(yáng)燕京學(xué)派“石膏孔”的學(xué)術(shù)思想，解決鼻鼽治療難題，提高患者生活質(zhì)量。