王 亮 王 剛 孔令淳

1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院放射科，遼寧沈陽(yáng) 110075；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院腦外科，遼寧沈陽(yáng) 110075

腦血管疾病是威脅人類(lèi)生命安全的重大疾病之一， 主要癥狀為患者腦部缺血或顱內(nèi)出血意外性死亡。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是先天畸形或者后天病理原因造成的顱內(nèi)動(dòng)脈管壁出現(xiàn)異常膨出，病情十分隱蔽，危急時(shí)會(huì)引發(fā)破裂出血，超過(guò)80%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常發(fā)于前循環(huán)，大腦動(dòng)脈內(nèi)腔變大，導(dǎo)致動(dòng)脈壁出血瘤狀異常，易出現(xiàn)顱內(nèi)出血或者腦梗死，具有極高的致死率。 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1 d 內(nèi)并發(fā)腦梗死高達(dá)20%， 首發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者1年死亡率超過(guò)60%。 臨床認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后進(jìn)行及時(shí)治療能夠提高患者生存率和改善預(yù)后。目前臨床上多采用顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療該病， 可以有效止血，但后期并發(fā)癥較多。血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，臨床上有代替?zhèn)鹘y(tǒng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的趨勢(shì)。 本研究分析血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)腦梗死的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特點(diǎn)及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年6月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院收治的70 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)腦梗死患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各35 例。 對(duì)照組中，男20 例，女15 例；年齡37～68 歲，平均（52.50±2.85）歲；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病程0.5～2.5年，平均（1.50±0.37）年。 試驗(yàn)組中，男22 例，女13 例；年齡36～69 歲，平均（52.10±2.96）歲；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病程0.5～2.2年，平均（1.35±0.45）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)腦梗死患者；②首次發(fā)病在醫(yī)院接診者；③患者病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤、傳染性疾病者；②相關(guān)資料不全者；③有嚴(yán)重心臟、腎肺等疾病，不能進(jìn)行手術(shù)?；颊呒捌浼覍俸炇鸩∏橹橥鈺?shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[SYFY（倫理）2021-011]。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 患者全身麻醉后， 氣管內(nèi)插管， 利用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、電子斷層掃描血管造影（CT angiography，CTA）初步檢測(cè)腫瘤，之后在患者頭部弧形切口，翻轉(zhuǎn)皮瓣到顱底部，把骨伴切成骨窗。 在患者顱內(nèi)探測(cè)動(dòng)脈瘤，取2 個(gè)阻斷夾夾閉動(dòng)脈血管，穩(wěn)定后，放置引流管在硬膜下方，之后縫合傷口，3～5 d 后拔除導(dǎo)管。

1.2.2 試驗(yàn)組采用血管內(nèi)介入栓塞治療 患者全身麻醉后，帶上氧氣面罩，穿刺右側(cè)動(dòng)脈，將F6 動(dòng)脈鞘放入動(dòng)脈，全身肝素化，微導(dǎo)絲沿著Guiding 導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈，篩選確定動(dòng)脈瘤具體位置、形態(tài)大小和周?chē)艿恼尺B情況。 在DSA 下選取微彈簧圈放入其尾端結(jié)局腫瘤1/3 處，寬頸動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行雙微導(dǎo)管栓塞和支架輔助，包扎消毒穿刺點(diǎn)。 術(shù)后注射2500 IU 那屈肝素鈣注射液 （河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：F423211004），觀察患者的凝血狀況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后療效：術(shù)后1 個(gè)月患者動(dòng)脈瘤、腦梗死癥狀完全消失，生活自理判定為優(yōu)；患者神經(jīng)系統(tǒng)輕微損傷， 腦梗死癥狀明顯改善判定為良；患者動(dòng)脈瘤、腦梗死癥狀治療前后無(wú)明顯變化，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷判定為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組患者癥狀的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特點(diǎn)。 統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d 患者腦梗死灶數(shù)量分布情況。術(shù)后7 d，對(duì)患者腦部進(jìn)行Alberta卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta stroke program early CT，ASPECT）。檢測(cè)分為14 個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)為1 分，最低分0 分，最高分14 分，得分越高表示預(yù)后越好。 其中0～6 分為差（患者不能獨(dú)立生活或者死亡率較高），7～10 分為良（患者術(shù)后3 個(gè)月能夠獨(dú)立生活，患者術(shù)后恢復(fù)良好），11～14 分為優(yōu)（患者術(shù)后完全恢復(fù)，能夠正常獨(dú)立生活）。 記錄患者術(shù)后7 d 不良反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、肢體無(wú)力、意識(shí)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率的比較

試驗(yàn)組優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后腦梗死灶發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組的新發(fā)腦梗死灶總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后腦梗死灶發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者ASPECT 評(píng)分優(yōu)良率的比較

術(shù)后7 d， 試驗(yàn)組ASPECT 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者ASPECT 評(píng)分優(yōu)良率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

術(shù)后7 d，試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是中老年人群中的高發(fā)病， 主要誘因?yàn)轱B內(nèi)血壓短時(shí)間內(nèi)迅速升高，動(dòng)脈壁局部缺陷，導(dǎo)致患者顱內(nèi)血壓升高， 出現(xiàn)腦梗死或者腦血管溢血等。 傳統(tǒng)治療方式采用腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，該方法容易出現(xiàn)術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂， 嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦梗死或者死亡，開(kāi)顱手術(shù)也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。 血管內(nèi)介入栓塞法采用規(guī)范的纖細(xì)微導(dǎo)管穿刺法放入動(dòng)脈瘤處，利用微導(dǎo)管把軟彈簧放入動(dòng)脈瘤中，降低了腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性，改善了患者預(yù)后。

臨床數(shù)據(jù)顯示，未接受有效治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并腦梗死患者，超過(guò)40%的患者2 周內(nèi)腦部再次出血或者多次發(fā)生腦梗死現(xiàn)象，再出血和腦梗死患者死亡率高達(dá)85%。 Chai 等的研究顯示，動(dòng)脈瘤破裂24～48 h 內(nèi)接受栓塞治療，患者病死率只有5.2%。 發(fā)病1周內(nèi)接受治療的患者病死率為10.0%。 早期血管內(nèi)介入栓塞治療動(dòng)脈瘤并腦梗死可以明顯降低患者病死率。因此對(duì)于顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤并腦梗死治療的關(guān)鍵在于進(jìn)行早期有效的治療，預(yù)防患者再次出血。 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ASPECT 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示相較于腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，血管內(nèi)介入栓塞法具有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。試驗(yàn)組總有效率、ASPECT 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組的新發(fā)腦梗死灶總發(fā)生率、不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 出現(xiàn)這一結(jié)果的原因是血管內(nèi)介入栓塞法治療腦動(dòng)脈瘤并腦梗死更安全有效，相較于腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)， 血管內(nèi)介入栓塞法無(wú)需開(kāi)顱即可到達(dá)顱內(nèi)目標(biāo)血管， 有效避免了對(duì)周?chē)ＤX卒中的損傷和血管神經(jīng)的刺激，避免開(kāi)顱的痛苦，也減輕患者內(nèi)心壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快。進(jìn)一步探究其原因，血管內(nèi)介入栓塞法通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤血管行栓塞處理， 核心在于切斷動(dòng)脈瘤的血液供給，有效孤立動(dòng)脈瘤血液循環(huán)，較好地預(yù)防動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)， 使患者在載瘤的同時(shí)能正常保證血液供給的順暢，使腦組織正常血運(yùn)情況不受影響，從而降低患者腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 這與彭懷玉等的研究相符合，進(jìn)一步證實(shí)了血管內(nèi)介入栓塞法治療顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤并腦梗死不僅有效改善了患者術(shù)后患者身體機(jī)能的恢復(fù)，而且降低了并發(fā)癥和再次出血的概率，在該病的臨床治療中發(fā)揮著重要的作用。 值得一提的是，本研究受限于樣本數(shù)量， 且手術(shù)效果受患者耐受性和壽命影響，因此研究結(jié)果存在一定局限性，有待進(jìn)一步探究。 血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)腦梗死的臨床效果理想， 能夠?yàn)槠渌?lèi)似的研究提供一定的參考價(jià)值。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞法能更有效地治療顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤并腦梗死，安全性更高，值得臨床推廣。