周喆剛 曾 暉

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 北京大學(xué)深圳醫(yī)院顯微手外科，廣東深圳 518036；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東深圳 518036

在創(chuàng)傷外科和頭頸部腫瘤患者的診治中，往往會面臨大段骨缺損及神經(jīng)、血管、肌腱外露的情況，目前游離腓骨皮瓣手術(shù)成為修復(fù)缺損的主要方法，隨著該類手術(shù)的不斷開展，術(shù)后患者皮瓣供區(qū)問題也逐漸為人們所認識，供區(qū)并發(fā)癥可帶來嚴重后果，特別是遠期并發(fā)癥如運動障礙等影響術(shù)后患者生活質(zhì)量，成為臨床不容忽視的問題。

腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～30%，多數(shù)并發(fā)癥癥狀輕微，嚴重的供區(qū)并發(fā)癥較為少見。 按照發(fā)病時間將腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥分為近期（早期）并發(fā)癥和遠期（晚期）并發(fā)癥。 近期并發(fā)癥多出現(xiàn)在圍手術(shù)期， 其中輕度并發(fā)癥以創(chuàng)口不愈合、蜂窩織炎、感染、疼痛等多見，重度并發(fā)癥主要有：骨筋膜室綜合征、深部組織（肌腱、神經(jīng)、骨骼）外露、交叉感染；遠期并發(fā)癥一般指術(shù)后6 個月出現(xiàn)的癥狀，主要包括：運動功能受限、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動障礙、慢性疼痛、局部感覺異常、增生性瘢痕、寒冷不耐受、步態(tài)異常、腓淺神經(jīng)瘤等。 本研究就游離腓骨皮瓣手術(shù)術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥（骨筋膜室綜合征、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運動能力減退及局部感覺異常）研究進展總結(jié)如下。

1 骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合征（osteofacial compartment syndrome，OCS）是骨筋膜室（骨、骨間膜、肌間膜、深筋膜）內(nèi)組織由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血、缺氧引起的一系列癥狀體征。 誘發(fā)骨筋膜室綜合征的因素主要有：切取皮瓣面積較大、縫合導(dǎo)致外側(cè)間室密閉、組織張力過大、供區(qū)止血不徹底、術(shù)中損傷較大、引流不暢等，以外側(cè)間室較為常見，罕見累及4 個間室。骨筋膜室綜合征并非腓骨皮瓣術(shù)后常見并發(fā)癥，但其病情進展快，若早期未及時發(fā)現(xiàn)處理，將迅速進展，出現(xiàn)肌肉神經(jīng)嚴重缺血，組織出現(xiàn)不可逆損傷，最終出現(xiàn)缺血性肌攣縮，出現(xiàn)大量肌肉壞死及大面積皮膚壞死缺損，肌腱及骨外露，甚至出現(xiàn)肢體壞死。小腿骨筋膜室綜合征患者以小腿肌肉大量壞死及皮膚壞死為表現(xiàn)，肌腱及腓骨斷端常外露，即便后期可以愈合，往往遺留肢體感覺異常、踝關(guān)節(jié)背伸外展受限等嚴重功能障礙。 因此，需加強對骨筋膜室綜合征臨床癥狀的辨識，通過臨床表現(xiàn)盡早進行診斷、積極處理是預(yù)防骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵，但是臨床實踐中骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷后腫脹癥狀極為相似，鑒別較為困難；同時越來越多腓骨皮瓣在頜面外科等非骨科專業(yè)科室完成，缺乏骨科醫(yī)師對骨筋膜室綜合征早期臨床表現(xiàn)的警惕性、敏感性，所以還需要加強醫(yī)護對這一并發(fā)癥的診治水平，早期發(fā)現(xiàn)，積極處理。

骨筋膜室綜合征的基礎(chǔ)治療是傷口拆線或筋膜室切開減壓，同時進行脫水治療，監(jiān)測感染指標，早期足量使用抗生素，對創(chuàng)面及時清創(chuàng)，去除壞死及合并感染的肌肉組織及皮膚， 在解除傷口壓力的情況下，若筋膜室綜合征被解除，可行傷口負壓治療處理遺留創(chuàng)面，清創(chuàng)及負壓引流治療可反復(fù)進行，待肉芽創(chuàng)面生長良好，可根據(jù)傷口情況選擇直接拉攏縫合或者植皮術(shù)封閉創(chuàng)面，但也存在植皮不存活，需要反復(fù)多次植皮的問題，甚至有深部組織外露需要皮瓣轉(zhuǎn)移方可修復(fù)，使用肌瓣加植皮的方法能有效填塞外側(cè)間室，但對供區(qū)損害大。 因此術(shù)后嚴密觀察、早期及時處理、徹底切開減壓防止骨筋膜室綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要方面。對骨筋膜室綜合征難治性創(chuàng)面臨床處理可采用反復(fù)多次徹底清創(chuàng)，強化創(chuàng)面管理，對壞死界限清楚， 肉芽生長滿意的傷口依據(jù)傷口寬度和面積，分別采用創(chuàng)面換藥、植皮、短縮腓骨乃至皮瓣修復(fù)的辦法，均可以取得滿意效果。同時為了預(yù)防骨筋膜室綜合征發(fā)生， 在腓骨皮瓣切取時盡量設(shè)計靠近端，盡量選用靠小腿中上端的穿支血管作為皮瓣營養(yǎng)血管，皮膚較松弛，彈性好，切取寬度不大的話可以無張力直接拉攏縫合；國內(nèi)通用的指捏法來判斷供區(qū)切取后皮膚張力簡單有效，同時應(yīng)盡量控制在指捏張力不大范圍內(nèi)切取皮瓣，這樣往往可以無張力縫合皮瓣供區(qū)，若超過這個寬度，要考慮植皮修復(fù)供區(qū)；術(shù)者應(yīng)精細操作盡量避免或減少手術(shù)操作對周圍組織的損傷，皮瓣切取后嚴密止血，盡量防止術(shù)后出現(xiàn)嚴重腫脹或者嚴重功能損害； 進行組織分離時注意嚴密止血，皮瓣切取后創(chuàng)面要仔細止血，放置引流，以免術(shù)后腫脹和出血。

2 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運動能力減退及局部感覺異常

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運動能力減退、踝關(guān)節(jié)活動范圍受限、肌力下降、拇趾背屈等是腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)常見的遠期并發(fā)癥，這些并發(fā)癥雖然癥狀輕微，但仍可對術(shù)后患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，不同文獻報道的遠期并發(fā)癥發(fā)病率不一，多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠期并發(fā)癥不同癥狀的發(fā)生率在3.68%～12.00%，以踝關(guān)節(jié)活動范圍受限最為常見， 腳趾攣縮發(fā)生率為9%。 岳軒等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后供區(qū)下肢踝關(guān)節(jié)偶發(fā)疼痛29%，皮膚麻木21%，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)占7%，患者主要問題為感覺障礙和偶發(fā)疼痛。 但也有研究報道認為，術(shù)后下肢疼痛、活動受限、感覺異常的發(fā)生率較高（46.34%～75.00%），患者活動能力下降，極個別患者存在步態(tài)改變，主觀平衡測試顯示，40.7%的患者術(shù)后出現(xiàn)步態(tài)不安全或害怕跌倒。 供區(qū)感染是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運動障礙的重要原因，因此應(yīng)強調(diào)控制感染，此外術(shù)后加強康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防此類并發(fā)癥也非常重要；另一方面，拇長屈肌攣縮以及趾長屈肌攣縮是游離腓骨皮瓣修復(fù)患者術(shù)后供區(qū)出現(xiàn)運動功能障礙的重要原因，預(yù)防此類并發(fā)癥需要注意在皮瓣切取時精細操作，盡量減少對周圍組織尤其肌肉的損傷。

對腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥如運動功能障礙、感覺異常等病情輕重程度及療效的判定目前尚無統(tǒng)一標準，不同研究由于使用的評價方法不同，結(jié)果也不盡一致，因此，對于并發(fā)癥評價標準的量化研究也成為學(xué)界研究熱點。早期主要通過癥狀評分量表進行評價，但其容易受患者主觀因素的干擾，近年來更多的客觀量化評價標準見諸報道， 如腓骨肌肉感覺檢查、行走步態(tài)測試，光學(xué)分析、腿部功能的電生理分析等，目前應(yīng)用較多的評價還有踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定評分系統(tǒng)、Enneking 下肢功能評價量表等。 如有研究采用踝關(guān)節(jié)肌力測定、足底壓力測定、腓淺神經(jīng)肌電圖以及步態(tài)分析等客觀數(shù)據(jù)評價術(shù)后供區(qū)功能，結(jié)果在術(shù)后半年多數(shù)患者（86.7%）麻木等感覺異?；謴?fù)，只有少數(shù)患者肌電測定仍無明顯恢復(fù)動作電位波形，提示腓淺神經(jīng)損傷仍沒有恢復(fù)或者需要更長時間恢復(fù)，說明肌電測定的結(jié)果和隨訪患者的自我感覺恢復(fù)情況時相符的。

Attia 等重點關(guān)注供區(qū)足踝穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)生活質(zhì)量，借鑒在矯形外科可靠的星形偏移平衡測試（star excursion balance test，SEBT）和足和踝關(guān)節(jié)殘疾指數(shù)（foot and ankle disability index，F(xiàn)ADI）評價方法評估供區(qū)并發(fā)癥患者腳踝功能和生存質(zhì)量，結(jié)果SEBT 顯示以手術(shù)腿為支撐腿的平均SEBT 為55.3 cm，相當(dāng)于以健康腿為支撐腿的SEBT（57.9 cm）的95.5%；平均FADI為89.4%。 作者認為SEBT 和FADI 是合適的腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)功能評價方法。對于步態(tài)不穩(wěn)的研究關(guān)注點集中在基于力量、行走時間為參數(shù)的定量步態(tài)研究，也有學(xué)者通過觀察上下樓梯能力來評價術(shù)后運動功能障礙。

游離腓骨皮瓣手術(shù)是創(chuàng)傷外科主要的骨及復(fù)合組織缺損修復(fù)方法，近年來在頭頸部惡性腫瘤的治療中也有著廣泛應(yīng)用，既往傳統(tǒng)皮瓣手術(shù)對供區(qū)損害問題未引起足夠重視，臨床上游離腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥并不少見。 重度并發(fā)癥需遵循“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則，防止產(chǎn)生嚴重后果；感覺異常、疼痛等癥狀雖然會隨著時間推移逐漸減輕，但在某些情況下會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降；而對運動功能受限、感覺異常等并發(fā)癥建立統(tǒng)一客觀化的評價標準是其開展進一步研究的基礎(chǔ)。 因此，對腓骨皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥應(yīng)予以足夠的重視， 基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)探討其防治手段，以期能減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。