膽總管結(jié)石作為當(dāng)前臨床較為常見的一種膽道疾病。 鄭亞民等

統(tǒng)計提示，我國有10%～18%的膽囊手術(shù)史患者存在膽總管結(jié)石。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石患者的標準手術(shù)方案

。但針對有腹部手術(shù)史患者，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的治療效果與安全效益在臨床一直存在爭議。韓洪超等

研究證實，面對腹部手術(shù)史結(jié)石患者，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)依然具有良好的有效性與安全性。但老年腹部手術(shù)史患者能否耐受腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，依然缺乏臨床研究與統(tǒng)一結(jié)論。 因此本研究選取江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院收治的100 例老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，探討雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)在老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院收治的100 例老年腹部手術(shù)史膽總管并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（50 例）與對照組（50 例）。試驗組中，男22 例，女28 例；年齡60～85 歲，平均（73.15±5.52）歲；合并糖尿病者12 例，合并高血壓者14 例，合并冠心病者15例。對照組中，男24 例，女26 例；年齡60～85 歲，平均（72.81±5.56）歲；合并糖尿病者14 例，合并高血壓者15 例，合并冠心病者15 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院倫理委員會批準（審核批號：2016011），患者及其家屬簽訂同意證明。

納入標準：①患者此前均有腹部手術(shù)史，例如脾切除術(shù)、婦科腹部手術(shù)等；②患者實驗室檢查結(jié)果提示總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診膽總管合并膽囊結(jié)石；③患者肝功能分級（Child-Pugh）

均為A 級或B 級。

排除標準：①合并有膽道狹窄、膽囊壞疽、膽道息肉等其他膽道疾病患者；②合并有心臟、肝臟、腎臟等嚴重器官功能障礙患者；③合并有麻醉、手術(shù)禁忌證患者及基礎(chǔ)性疾病嚴重程度不符合手術(shù)要求患者。

為有效提升房建監(jiān)理質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)提升從業(yè)人員的職業(yè)水平、專業(yè)素養(yǎng)，保證監(jiān)理人員始終具有高度的責(zé)任心、對整個工程的質(zhì)量進行監(jiān)管，對居住者的生命財產(chǎn)健康負責(zé)。因此，在進行房屋建設(shè)監(jiān)理時，需要事先對監(jiān)理計劃進行制定、預(yù)先選擇有效的監(jiān)理措施，對相關(guān)不安全因素進行預(yù)防，降低質(zhì)量問題發(fā)生幾率。除此之外，監(jiān)理從業(yè)人員，需要具備過硬的專業(yè)素養(yǎng)，可認真細致的檢查工程實際情況，工作嚴謹、態(tài)度認真，腳踏實地、注意細節(jié)。嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行細節(jié)檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，提升質(zhì)量監(jiān)理的有效性。

1.2 治療方法

兩組患者的手術(shù)持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組患者的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

觀察和比較兩組患者術(shù)中、 術(shù)后的相關(guān)指標。①術(shù)中指標：包括手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量；②術(shù)后指標：統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后住院時間、整體住院時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、住院費用。并發(fā)癥包括膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結(jié)石殘留。

1∶1萬土壤化學(xué)測量圈定出六處綜合異常區(qū)編號為AP1～AP6，其中AP1和AP3綜合化探異常明顯優(yōu)于其它異常，成礦潛力較大，在本文加以重點介紹?，F(xiàn)將兩個化探綜合異常區(qū)的主要特征概述如下：

1.3 觀察指標及評價標準

試驗組患者采用雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療。 患者持仰臥位，氣管插管后全身麻醉。 于患者臍下緣作切口，穿刺孔后建立氣腹（12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。此間若患者過往手術(shù)切口靠近臍部， 或術(shù)前評估腹腔粘連癥狀較為嚴重者，可于直視狀態(tài)下穿刺放置鞘管。 置入腹腔鏡后通過腹腔鏡觀察患者腹腔粘連的實際情況，依據(jù)腹腔粘連程度，于腹腔內(nèi)無粘連區(qū)域放置穿刺鞘管（第一個），分離腹腔粘連；若患者過往手術(shù)切口為直切口，則患者腹腔粘連存在蔓延至臍部及臍部以下位置的可能。此時可選擇患者左上腹位置無粘連區(qū)域作穿刺切口，以此為主操作孔。 若患者上腹部均有粘連，則選擇患者左中腹、下腹部區(qū)域放置穿刺鞘管，待患者右上腹粘連松解后，依次完成剩余操作孔的穿刺（第二個、第三個）。而后沿患者肝臟臟面分離組織，充分顯露膽總管，使用細針抽出膽汁以確認膽總管位置，使用細線將膽總管懸吊，使用電鉤縱行切開膽總管前壁。 使用生理鹽水加壓沖洗膽總管內(nèi)結(jié)石， 通過間接擠壓、膽道鏡網(wǎng)籃、 等離子沖擊波等方法取出膽總管內(nèi)結(jié)石。使用膽道鏡探查上至肝內(nèi)膽管、 下至十二指腸乳頭，期間發(fā)現(xiàn)結(jié)石則使用網(wǎng)籃徹底清除。若患者膽總管下端有嵌頓結(jié)石， 則使用膽道鏡活檢鉗將結(jié)石擊碎，使用網(wǎng)籃將其清除干凈。 確認患者膽總管內(nèi)無結(jié)石，膽管遠端、近端均暢通無阻后，依據(jù)患者膽總管直徑置入T 管，完成膽總管T 管引流術(shù)。 使用可吸收線完成膽總管縫合，確認T 管固定后加壓注水，防止縫合處滲漏。 腹腔鏡Winslow 孔予以常規(guī)負壓引流，清點手術(shù)器械無遺留后關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組患者的膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結(jié)石殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；且兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量的比較

對照組患者采用開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療?；颊叱制脚P位，氣管插管后全身麻醉。于患者右肋緣下作斜切口，逐層進入腹腔后觀察患者腹腔病變、腹腔粘連的實際情況。 有腹腔粘連者即分離腹腔粘連，充分暴露患者膽囊三角及膽總管。 順逆結(jié)合切除膽囊，于膽總管前方縱行切開肝十二指腸韌帶后使用牽引線顯露膽總管，細針穿刺抽出膽汁以確認膽總管。縱行切開擴大膽總管切口（1.5～2.0 cm），使用膽道鏡探查并使用膽道鏡網(wǎng)籃徹底取凈膽總管、肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石，確認無殘留、膽管遠端及近端均暢通無阻后，置入T 管，使用可吸收線縫合膽總管，加壓注水防止縫合滲漏，膽囊止血沖洗，常規(guī)引流固定。

2.2 兩組患者術(shù)后住院時間、整體住院時間、術(shù)后進食時間、住院費用的比較

陳世發(fā)等

調(diào)查結(jié)果顯示，我國60～79 歲人群中膽總管結(jié)石的發(fā)病率在25%左右，年齡≥80歲人群中膽總管結(jié)石的發(fā)病率在41%左右?？梢娔懣偣芙Y(jié)石的發(fā)病率隨人群年齡增長而不斷升高。 同時陳海敏等

調(diào)查提示， 我國膽囊結(jié)石患者的發(fā)病率在10%左右，10%～15%的膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石。 此外徐垚等

研究表明，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在膽總管合并膽囊結(jié)石患者的治療中具有創(chuàng)傷較小、 疼痛較少、恢復(fù)較快等諸多優(yōu)點。但當(dāng)前臨床對腹腔鏡膽總管取石術(shù)在腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用仍然缺乏統(tǒng)一結(jié)論。 上腹部手術(shù)史也一度被視為腹腔鏡膽道手術(shù)的禁忌證之一。究其原因，主要在于腹部手術(shù)史患者多伴有術(shù)后腹腔粘連癥狀， 對后續(xù)腹腔鏡手術(shù)的開展勢必造成不利影響

。 朱繼生

調(diào)查提示，上腹部手術(shù)史患者再次腹腔鏡手術(shù)治療時腹腔粘連發(fā)生率在90%左右， 開腹手術(shù)治療時腹腔粘連發(fā)生率在95%左右。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

試驗組的術(shù)后住院時間、整體住院時間、術(shù)后進食時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

蔡元培(1868—1940)中年關(guān)注民族學(xué)，暮年傾心民族學(xué)，是開創(chuàng)中國近代民族學(xué)學(xué)科的一代宗師。蔡元培研究民族學(xué)的學(xué)術(shù)軌跡中，但采爾的地位舉足輕重。但采爾(Teodos Wilherm Danzel，1886—1954)，德國萊比錫大學(xué)博士，漢堡大學(xué)教授，民族學(xué)學(xué)者，著有《文字的起源》《文化與初民宗教》等。蔡元培與但采爾因民族學(xué)研究而結(jié)下的深厚交誼，為中德文化交流留下了一份珍貴記憶。

賴信華表示：“我們明確知道我們自己的技術(shù)特點，所以我們暫時不打算進入乘用車市場。以后，銀隆會在儲能方向繼續(xù)發(fā)展。”

外科手術(shù)的微創(chuàng)觀念更新使得腹腔鏡膽道手術(shù)的適應(yīng)證亦隨之?dāng)U大，既往腹部手術(shù)史已經(jīng)成為一種相對性手術(shù)禁忌證，腹腔鏡膽道手術(shù)

在腹部手術(shù)史膽道手術(shù)患者中的應(yīng)用存在新的可能。 李振華等

研究提示，腹部手術(shù)史患者術(shù)后腹腔粘連、肝門解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、肝臟位置轉(zhuǎn)變，是影響腹腔鏡膽道手術(shù)應(yīng)用效果的重要因素。 而劉志剛等

研究進一步表明，腹部手術(shù)史患者再次接受腹腔鏡手術(shù)的難點主要在于成功建立氣腹、分離腹腔粘連兩個方面。 因此本研究在試驗組患者腹腔鏡手術(shù)過程中，全面查閱患者過往手術(shù)資料，明確患者過往腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔感染程度，術(shù)前通過CT、超聲、核磁共振膽管成像技術(shù)詳細評估患者腹壁粘連情況、膽總管與周圍組織的粘連情況，準確詳細地評估患者腹腔粘連影響。 這也是研究結(jié)果中試驗組術(shù)前等待時間高于對照組的主要原因；在術(shù)中則使用腹腔鏡更加直觀地探查患者腹腔粘連情況，基于術(shù)中腹腔鏡視野的清晰性和范圍性優(yōu)勢，更加清晰地完成對腹腔血管、組織的精準分離。針對患者過往腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連情況選擇不同的穿刺位置，最終成功建立氣腹，清除患者膽總管及膽囊內(nèi)結(jié)石。 研究結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)中出血量少于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 與馬帥等

研究結(jié)果相近。 研究結(jié)果顯示，試驗組的術(shù)后住院時間、整體住院時間、術(shù)后進食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 與彭沙沙等

研究結(jié)果相近。 總體結(jié)果說明腹部手術(shù)史患者再次接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)具有可行性和有效性， 患者術(shù)后住院時間與整體住院時間明顯更短，提示腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在腹部手術(shù)史患者中仍然具有時間和經(jīng)濟上的應(yīng)用優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩者安全性相當(dāng)。張坤等

研究亦證實，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用具有整體性優(yōu)勢。 但需要注意的是，本研究中研究樣本數(shù)量較少，標準性有所欠缺。 后續(xù)仍應(yīng)擴大研究規(guī)模，增加研究數(shù)量，彌補研究不足。

綜上所述，老年腹部手術(shù)史膽總管合并膽囊結(jié)石患者，予以雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療是有效且安全的，值得臨床推廣。

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