張朝霞,高小麗,范晶,李紅云,康娜,粟申平

第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查顯示我國3歲兒童患齲率高達50.8%[1]，齲病是困擾兒童口腔健康的主要疾病。全麻下齲齒治療是公認有效的治療方法[2]，口腔科全麻技術（dental general anesthesia,DGA）通過使用麻醉藥誘導患兒失去自主意識，在嚴密監(jiān)護下由麻醉醫(yī)師、口腔醫(yī)師共同完成手術操作[3]。在口腔科門診治療中，患兒存在配合度差、治療需求復雜的特點，對麻醉及圍術期管理要求更高，采用科學合理的系統(tǒng)化干預措施極具必要性。集束化干預策略是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施的干預方案，作為一種創(chuàng)新的醫(yī)療護理模式，能夠有效改善治療效果[4]。本研究針對兒童口腔科患者特點構建兒童口腔科患者全麻治療的集束化干預策略,取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月1日-2021年7月31日在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院就診，需接受全身麻醉下口腔綜合治療的3～6歲患兒共60例為研究對象。隨機分為干預組30例和對照組30例。干預組中男15例，女15例；平均年齡（4.13±1.07）歲；平均齲齒數(shù)（11.6±3.65）個；對照組男14例，女16例；平均年齡（4.37±1.13）歲；平均齲齒數(shù)（10.3±2.29）個。兩組患兒的性別，年齡，疾病類型，監(jiān)護人學歷，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床特征

1.2 納排標準納入標準：①初診年齡3～6歲，不能配合常規(guī)治療且預計治療較復雜或預計治療時間大于30 min的兒童；②全身健康狀態(tài)良好，無系統(tǒng)性疾?。虎勖绹樽磲t(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesionlogists,ASA）全身評估分級I-II級的患兒；④預計口腔治療后呼吸道梗阻，疼痛及嚴重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低的患兒；⑤監(jiān)護人能夠與醫(yī)生正常交流，自愿參與問卷調(diào)查，簽署知情同意書，自愿并遵守術后問詢及復診要求。排除標準：①氣道評估存在困難氣道的患兒；②長期服用抗精神病藥，鎮(zhèn)痛藥，抗心律失常藥的患兒；③對麻醉成分過敏體質(zhì)患者。

1.3 方法兩組患者均采用統(tǒng)一規(guī)范的全麻操作，對照組采用常規(guī)干預，包括巡回護士術前建立靜脈通道，配臺護士配合醫(yī)生準備器械，術中配合醫(yī)生進行治療，術后當天進行健康宣教，預約復診時間。干預組在對照組的基礎上進行集束化干預，具體措施如下:①建立集束化管理小組由1名口腔主任醫(yī)師，2名兒科口腔?？漆t(yī)師；2名口腔專科護士，其中一名具有ICU護理工作經(jīng)歷,具備生命體征監(jiān)護和生命支持能力；2名麻醉科?？漆t(yī)師組成集束化管理小組，明確成員個人職責。制定全麻口腔治療標準流程和考核標準，制定健康宣教清單并進行培訓考核。②術前評估包括患兒心理情況、口腔?？圃u估、麻醉?？圃u估以及血管、呼吸系統(tǒng)評估。③術中干預：巡回護士要提前做好患兒的約束，在患兒肩部、頸部、踝部等部位墊軟枕，抬高雙足懸空避免因麻醉循環(huán)差引起的皮膚損壞[5]。雙目貼皮膚保護膜時注意向下?lián)犴樈廾?。避免靜脈推注肌松藥時患兒因疼痛產(chǎn)生躁動，出現(xiàn)墜床或脫管；密切注意觀察患兒的胸部起伏情況，四肢末梢皮溫變化情況，注意保暖；協(xié)助麻醉醫(yī)生全程觀察患兒生命體征。配臺護士應注意觀察患兒口面部顏色，呼吸，口腔黏膜情況。配合手術醫(yī)師輕巧傳遞器械和及時有效的吸唾可以縮短手術時間，吸唾過程中加強患兒的保護，增加舒適感。④術后恢復防止意外：當口腔診療結束，配臺護士注意觀察患兒創(chuàng)面無滲血，肌張力和自主呼吸基本恢復正常，嗆咳反射良好，協(xié)助麻醉醫(yī)師充分清理口腔分泌物后拔除氣管導管，使患兒頭偏向一側，調(diào)整枕后軟墊位置，防止發(fā)生舌后墜。⑤術后隨訪及延續(xù)護理：遵醫(yī)囑患者離院后，24 h內(nèi)進行隨訪，了解患兒是否出現(xiàn)全身麻醉后聲嘶，嗆咳頭痛癥狀[6]。⑥心理護理及健康宣教：從入院開始對患兒及家屬進行心理護理及健康宣教，內(nèi)容包括術前準備、簡要介紹術中需要患兒配合的內(nèi)容及術后并發(fā)癥的觀察?；純盒g后存在觀察力、判斷力和肌張力異常，護士要囑咐監(jiān)護人在術后24 h內(nèi)專人陪護患兒，避免安全隱患。對患兒進行為期3個月的個性化口腔口腔衛(wèi)生習慣干預。

1.4 觀察指標改良中文版兒童牙科畏懼調(diào)查表CFSS-DS[7]，共17條項目。量表內(nèi)部一致性Cronbach’α系數(shù)為0.87，重測信度為O.72。條目與所屬維度的相關系數(shù)為0.58～0.90。由1名經(jīng)培訓的護士分別在術前及術后24 h回訪時進行患兒的問卷調(diào)查。分別比較兩組術前準備時間，手術時間，蘇醒-離院時間，時間以分鐘計。參照第四次全國口腔健康流行病學問卷調(diào)查3～6歲兒童家長問卷設計兒童家長口腔健康知識、信念、行為問卷[1]。問卷中反映口腔健康信念的問題由8個問題組成，總分8分，口腔健康知識由6個問題組成，總分6分。全麻手術當天及術后3個月末復診時由患兒監(jiān)護人填寫。檢測口腔衛(wèi)生改變狀況：檢側標準采用菌斑指數(shù)（plaque index,PLI）。菌斑指數(shù)采用Queigley-Hein指數(shù)分級標準，并與基線（治療前）及治療3個月末記錄。調(diào)查全麻下口腔科護理的滿意度，采用Likert 5級評分法，術后3個月復查時由患兒監(jiān)護人填寫問卷。

1.5 統(tǒng)計學處理采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗或fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒牙科恐懼癥情況比較術后干預組患兒CFSS.DS總分均值為（36.7±2.38）分，對照組患兒CFSS.DS總分均值為（42.7±3.35）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒CFSS.DS焦慮評分比較（±s，分）

表2 兩組患兒CFSS.DS焦慮評分比較（±s，分）

干預組對照組t值P例數(shù)30 30術前58.2±1.63 58.4±1.52-0.573 0.569術后36.7±2.38 42.7±3.35-11.335＜0.001

2.2 兩組患兒治療時間比較干預組治療前準備時間較對照組明顯縮短，但兩組在治療時間以及治療完成后至患兒評估合格離院時間無顯著差異。見表3。

表3 兩組患兒全麻手術時間比較（±s，分鐘）

表3 兩組患兒全麻手術時間比較（±s，分鐘）

干預組對照組t值P例數(shù)30 30術前準備時間24.8±3.6 33.1±5.3-6.412 0.001手術治療時間152.5±25.6 161.3±22.4-1.296 0.201蘇醒-離院時間100.4±10.2 105.2±12.2-1.548 0.128

2.3 兩組口腔健康知識、信念、行為比較兩組患兒監(jiān)護人術前口腔健康知識、信念，行為差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后干預組口腔健康知識、健康信念、行為較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4，表5。

表4 兩組患兒監(jiān)護人手術前后口腔健康信念及知識知曉情況（±s，分）

表4 兩組患兒監(jiān)護人手術前后口腔健康信念及知識知曉情況（±s，分）

干預組對照組t P術前口腔健康知識3.17±0.79 3.2±0.89-0.154 P=0.878口腔健康信念2.6±0.62 2.43±0.73 0.954 P=0.344術后口腔健康知識5.17±0.79 4.17±1.08 4.077 P＜0.001口腔健康信念4.6±0.62 3.77±0.82 4.446 P＜0.001

表5 兩組兒童手術前后口腔健康行為比較

2.4兩組患兒術后3個月菌斑指數(shù)比較基線組間PLI無明顯差異；治療后3個月復查時，兩組PLI均有下降，且干預組PLI下降明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 菌斑指數(shù)比較（±s，分）

表6 菌斑指數(shù)比較（±s，分）

組別例數(shù)PLI干預組對照組t值P 30 30基線2.56±0.56 2.47±0.54 0.584 0.562 3月1.53±0.43 1.96±0.59-2.969 0.005差值1.03±0.71 0.51±0.13 3.684 0.001

2.5 患者滿意度比較干預組護理總滿意度(86.7%)高于對照組（60.0%），結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

3 討論

集束化干預是集合化，連續(xù)化的管理，因其每項措施都有高質(zhì)量證據(jù)的支持，具有必要性和明確的目標性、時間性和貫序性，能夠提高治療和護理的可靠性，從而優(yōu)化醫(yī)療及護理服務結局[8]，相比于常規(guī)護理更具有針對性和目的性。在本研究中，小組成員針對兒童全麻口腔治療的重點和難點，梳理既往經(jīng)驗與相關指南文獻，參考《兒童口腔門診全身麻醉操作指南》[9]、《口腔醫(yī)學行業(yè)標準規(guī)范及指南》[10]中關于“全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術管理”的規(guī)范,制定圍手術期風險評估及預防規(guī)范，制定圍手術期健康宣教及院外延續(xù)性干預措施形成集束化干預措施。

既往研究發(fā)現(xiàn)，牙齒焦慮程度高的兒童比牙齒焦慮程度低的兒童患齲齒的幾率更高，治療患有牙齒焦慮癥的患兒對醫(yī)護人員來說是耗時且具有挑戰(zhàn)性的[11]。在口腔治療期間使用心理干預方法可以有效降低兒童焦慮水平[12]。本研究結果顯示術后干預組患兒CFSS.DS總分均值為（36.7±2.38）分，對照組患兒CFSS.DS總分均值為（42.7±3.35）分，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。且術前準備時間干預組（24.8±3.6）分鐘較對照組（33.1±5.3）分鐘明顯縮短。其原因在于健康宣教內(nèi)容中包含了心理干預內(nèi)容。患者在確定手術后由口腔醫(yī)師和護士同患兒監(jiān)護人建立微信平臺，監(jiān)護人參與聯(lián)合治療，手術前護士通過微信平臺告知監(jiān)護人手術準備注意事項以降低監(jiān)護人的緊張情緒，監(jiān)護人在護士指導下完成患兒的術前準備工作。改良六手操作工作模式強調(diào)巡回護士充分給與患兒和監(jiān)護人提供周密細致的人性化護理和專業(yè)健康指導，治療前使用患兒熟悉的玩具，手機視頻等方式幫助患兒熟悉診療環(huán)境和診療器械，和監(jiān)護人共同安撫患兒，保證順利建立靜脈通道，減少吸入誘導的使用頻率，縮短術前準備時間。

全麻下口腔科治療的目的是希望齲病可以一次性治療后獲得良好的效果，Tanner等[13]研究顯示，齲病復發(fā)率為18.8%～79.0%，且兒童患齲與高糖飲食及微生物相關。此外，兒童的飲食習慣、口腔衛(wèi)生的清潔維護、父母親的重視程度等也與患齲率關系密切[14]。綜合口腔護理干預可明顯降低兒童患齲齒的概率，對幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣和預防齲齒的發(fā)生有積極意義[15]。本研究將集束化干預策略運用于術后患兒的延續(xù)性干預，通過監(jiān)護人患兒聯(lián)合治療模式，護士通過視頻、模型示范患兒及監(jiān)護人正確刷牙方法，指導監(jiān)護人控制患兒糖攝入，使用含少量氟化物牙膏每日兩次刷牙，判斷刷牙效果的方法。術后干預組患兒每天2次及以上刷牙（60%），使用含氟牙膏（73.6%），食用甜點每天少于1次（32.5%），食用含糖飲料每天少于1次（56.7%），3個月末復查干預組患兒口腔健康知識、健康信念、行為較對照組明顯改善（P＜0.05）。同時觀察菌斑指數(shù)評價干預組PLI下降明顯大于對照組。究其原因集束化干預策略相比于常規(guī)護理更具有時間性和貫序性。重點在于小組成員通過示范-評估-信息反饋的模式跟蹤管理患兒口腔衛(wèi)生維護情況，每2周1次，每次10～15 min，注重對患兒及家長強調(diào)重度低齡兒童齲是一種多因素行為相關的疾病，需從飲食習慣，衛(wèi)生習慣及定期檢查等方面進行多維管理，使家長了解控制甜食，堅持正確的口腔保健習慣以及定期復查的重要性。

綜上所述，針對兒童全麻口腔治療圍手術期相關危險因素，梳理既往經(jīng)驗與相關指南文獻，更新相關操作程序與干預方法，構建并實施集束化干預策略，可有效強化患兒在治療過程中的依從度,降低手術風險，提高手術效率，提高患者的護理滿意度。同時將心理干預貫穿于圍手術期及術后延續(xù)性干預，提高患兒及監(jiān)護人的口腔健康衛(wèi)生習慣規(guī)范性，對長期維持口腔健康和全身健康具有重要意義，具有臨床推廣應用價值。本研究尚存在不足之處，對于患兒預成冠修復及充填體的治療效果及適應過程中的舒適度臨床觀察時間較短，將在后期研究中完善。