但秀娟，高錄濤，孫曉瑋，羅海燕，張立佳，苑萍，彭坤

2018年11月，北京市醫(yī)保中心選定36家三級(jí)醫(yī)院開展按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱“DRG”）進(jìn)行付費(fèi)數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行試點(diǎn)，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心作為駐京軍隊(duì)唯一醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入其中。2021年1月，作為國家醫(yī)保局DRG付費(fèi)30個(gè)試點(diǎn)城市之一，北京市DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行試點(diǎn)醫(yī)院由36家增加到了108家，我中心再次作為駐京軍隊(duì)醫(yī)院代表被列為試點(diǎn)。與此同時(shí)，DRG試運(yùn)行結(jié)算病組由2021年前的318個(gè)增加至688個(gè)，期間病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均有不同程度的調(diào)整。2021年1月我中心又率先成為全市范圍內(nèi)執(zhí)行冠狀動(dòng)脈支架病組CHS-DRG實(shí)際付費(fèi)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該病組當(dāng)年實(shí)際費(fèi)用明顯低于改革前，在減輕患者負(fù)擔(dān)同時(shí)又增加了醫(yī)院收益，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改政策的雙贏初衷。經(jīng)過3年多實(shí)踐，試點(diǎn)工作順利展開，中心最終被遴選為駐京軍隊(duì)首家執(zhí)行DRG實(shí)際付費(fèi)的唯一醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)對(duì)主要措施及體會(huì)進(jìn)行梳理總結(jié),旨在為軍隊(duì)醫(yī)院DRG付費(fèi)實(shí)踐提供參考。

1 方法

1.1 信息管理流程建設(shè)

1.1.1 升級(jí)改造軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁填報(bào)系統(tǒng)，及時(shí)更新補(bǔ)全病案首頁所有內(nèi)容項(xiàng)軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁填寫系統(tǒng)不同于地方醫(yī)院，分屬兩個(gè)體系，醫(yī)保DRG付費(fèi)選定的地方版本，需要軍隊(duì)醫(yī)院隨時(shí)跟蹤地方首頁版本升級(jí)動(dòng)態(tài)，及時(shí)升級(jí)更新填報(bào)系統(tǒng)，完善所有內(nèi)容項(xiàng)，確保填報(bào)項(xiàng)目和內(nèi)容與駐地標(biāo)準(zhǔn)一致，實(shí)現(xiàn)與地方醫(yī)保DRG付費(fèi)系統(tǒng)全面對(duì)接。

1.1.2 落實(shí)醫(yī)保貫標(biāo)所有內(nèi)容項(xiàng)軍隊(duì)醫(yī)院需要全面逐一落實(shí)醫(yī)保貫標(biāo)內(nèi)容：醫(yī)護(hù)注冊(cè)信息按醫(yī)保貫標(biāo)要求登記掃描上傳，價(jià)表字典目錄庫和醫(yī)保HIS端信息按照醫(yī)保要求逐一貫標(biāo)，藥品耗材等價(jià)表目錄庫信息按要求登記國家碼和醫(yī)保碼逐一貫標(biāo)，確保系統(tǒng)格式和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)全面與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)接軌，使軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)行DRG付費(fèi)的信息建設(shè)各類數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)全面達(dá)標(biāo)。這是與地方醫(yī)保DRG付費(fèi)系統(tǒng)全面對(duì)接的前提和基礎(chǔ)。

1.1.3 增設(shè)病案提交功能增設(shè)病案提交功能,使臨床、病案科、醫(yī)保辦之間及時(shí)交互。一是增加臨床醫(yī)生確認(rèn)提交病案功能。臨床醫(yī)生填寫完畢病案并核對(duì)后,進(jìn)行確認(rèn)提交并標(biāo)識(shí)，一旦提交表明醫(yī)生已經(jīng)完成病案首頁所有內(nèi)容，等待編碼，病案科即可進(jìn)入編碼流程；二是增加編碼員確認(rèn)提交病案功能。編碼員對(duì)等待編碼的病歷通讀后進(jìn)行編碼，有疑問需與主管醫(yī)生溝通，經(jīng)核對(duì)無疑后編碼員確認(rèn)提交，提交后病案信息隨即轉(zhuǎn)入醫(yī)保辦，醫(yī)保辦根據(jù)提交內(nèi)容核對(duì)臨床科室和病案科提交內(nèi)容的完整性，核對(duì)無疑后上傳醫(yī)保中心。

1.1.4 引入智能質(zhì)控插件并與HIS相關(guān)軟件有效銜接根據(jù)模擬運(yùn)行中所面臨的實(shí)際問題，我們提出的信息化需求，主要有三類功能：智能審核，預(yù)分組和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析考核。

智能審核：一是臨床端智能審核，根據(jù)醫(yī)囑及計(jì)價(jià)等信息內(nèi)容，輔助臨床醫(yī)生自動(dòng)校驗(yàn)，病案首頁是否漏填診斷、手術(shù)、操作等信息，實(shí)現(xiàn)事前事中監(jiān)測(cè)。同時(shí)，臨床端根據(jù)政策可自動(dòng)審核超適應(yīng)癥、超險(xiǎn)種、超醫(yī)院限定、超用藥時(shí)間等超出醫(yī)保限制的項(xiàng)目，彈窗顯示醫(yī)保限制內(nèi)容，提示醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇“自費(fèi)”或“醫(yī)?！遍_具，避免拒付。二是醫(yī)保結(jié)算端智能審核：系統(tǒng)將患者結(jié)算明細(xì)中醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目和醫(yī)保限制項(xiàng)目逐條匹配，超醫(yī)保限制的項(xiàng)目進(jìn)行彈窗提示，在彈窗顯示醫(yī)保限制內(nèi)容的同時(shí)，提示“醫(yī)?！薄白再M(fèi)”結(jié)算方式。超醫(yī)保限制時(shí)選擇“自費(fèi)”，則該項(xiàng)目跳轉(zhuǎn)為全自費(fèi)項(xiàng)目。符合醫(yī)保限制時(shí)，選擇“醫(yī)保”，則該項(xiàng)目按醫(yī)保結(jié)算[1-2]。

預(yù)分組提示：嵌入DRG分組器，對(duì)病歷入組及盈虧情況進(jìn)行提示，一是輔助臨床科室預(yù)分組，便于醫(yī)生核驗(yàn)病案首頁填寫的準(zhǔn)確性和完整性。二是輔助病案室預(yù)分組，便于編碼員更直觀進(jìn)行質(zhì)控，調(diào)整更適宜更相符的診斷、手術(shù)等信息，提高入組的準(zhǔn)確性。三是輔助醫(yī)保辦預(yù)分組，便于掌握科室高倍率、低倍率、未入組等異常數(shù)據(jù)。有利于醫(yī)保辦進(jìn)一步進(jìn)行入組合理性質(zhì)控和入組規(guī)則質(zhì)控。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：針對(duì)DRG結(jié)算明細(xì)，從時(shí)間上可按月、季度、年或按時(shí)間任意區(qū)間選擇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。從核算單位上可按科室、按病組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。從項(xiàng)目內(nèi)容上，可根據(jù)需要按入組人數(shù)、DRG結(jié)算金額、實(shí)際結(jié)算金額、盈虧額、盈虧率、藥占比、耗占比、CMI（（病歷組合指數(shù)））等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以便分析和考核。醫(yī)保患者費(fèi)用結(jié)算清單可根據(jù)病案首頁信息自動(dòng)生成并可展示在臨床端。上述數(shù)據(jù)臨床科室、醫(yī)保辦、績效辦均可實(shí)時(shí)展示、查詢、提取、導(dǎo)出DRG相關(guān)數(shù)據(jù)。知識(shí)庫內(nèi)容可實(shí)現(xiàn)隨醫(yī)保政策自動(dòng)同步更新。

1.2 組織管理流程建設(shè)

1.2.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及編碼員培訓(xùn)醫(yī)師是病案首頁的第一責(zé)任人，病案首頁質(zhì)量的高低直接影響到入組率及經(jīng)濟(jì)效益。持續(xù)開展醫(yī)師病案首頁填寫規(guī)則和方法培訓(xùn)，解讀北京市最新規(guī)定要求，強(qiáng)調(diào)重視主要診斷、主要手術(shù)和主要操作的填寫原則，強(qiáng)化醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，自覺做到仔細(xì)、認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確書寫病案首頁，提高病案入組率。編碼員是病案編碼的第一責(zé)任人，一個(gè)優(yōu)秀的編碼員應(yīng)對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行總體審核把關(guān)，具備豐富的編碼知識(shí)和編碼經(jīng)驗(yàn)，掌握一定的臨床知識(shí)。持續(xù)加強(qiáng)對(duì)病案編碼人員培訓(xùn)，熟練掌握疾病和手術(shù)操作分類基本知識(shí)，正確理解醫(yī)師填寫的診斷及手術(shù)操作項(xiàng)目內(nèi)容，熟知各項(xiàng)數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系，必要時(shí)通讀病歷，遇有質(zhì)疑要主動(dòng)與臨床醫(yī)師協(xié)商解決，全面把控病案質(zhì)量，提高病案首頁填寫準(zhǔn)確度、完整度和匹配度[3]。

1.2.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)臨床路徑管理臨床路徑是實(shí)施DRG的關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，其最終目的是在確保醫(yī)護(hù)質(zhì)量安全的前提下控制成本，主要通過優(yōu)化治療方案，合理使用藥品耗材，恰切的檢查化驗(yàn)，縮短平均住院日來實(shí)現(xiàn)，我們的做法是充分依靠臨床自身力量，各科根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、?？谱陨硪?guī)律并結(jié)合醫(yī)保支付政策，制定適合科室自身的人性化臨床路徑，既確保醫(yī)療質(zhì)量安全，又合理有效控制成本[4]。

1.2.3 推進(jìn)藥耗談判降價(jià)好的臨床路徑需要質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥耗成本做支撐，醫(yī)院機(jī)關(guān)和藥品耗材行業(yè)主管部門要建立談判機(jī)制，積極推進(jìn)藥品耗材集采政策落地實(shí)施，促進(jìn)優(yōu)先使用集采中標(biāo)藥品耗材，對(duì)于非集采品種機(jī)關(guān)組織業(yè)務(wù)部門進(jìn)行減費(fèi)降價(jià)談判工作，這是成本控制的關(guān)鍵。中心耗材普降18%左右，實(shí)施降價(jià)減費(fèi)品種達(dá)5000余項(xiàng)。

1.2.4實(shí)施病案完整性和合理性質(zhì)控臨床端醫(yī)生依托智能審核軟件進(jìn)行事前審核,主要審核內(nèi)容為診療項(xiàng)目使用過程中有無“超醫(yī)保適應(yīng)癥項(xiàng)目”，病案首頁填寫過程中有無邏輯錯(cuò)誤或填寫不完整。病案科依托智能審核軟件進(jìn)行適時(shí)審核，主要對(duì)病案的規(guī)范性和入組規(guī)則進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。醫(yī)保辦依托智能審核軟件進(jìn)行臨期審核，主要審核內(nèi)容為診療有無“超醫(yī)保適應(yīng)癥項(xiàng)目”，結(jié)合盈虧情況進(jìn)行病案首頁合理性和入組規(guī)則的最終質(zhì)控。

1.2.5 建立DRG相關(guān)數(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和績效考核機(jī)制依托智能插件進(jìn)行事后數(shù)據(jù)分析，建立科室，職能管理部門醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析考核制度機(jī)制。根據(jù)智能軟件提供的入組人數(shù)、DRG結(jié)算金額、實(shí)際結(jié)算金額、盈虧額、盈虧率、藥占比、耗占比、CMI等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各取所需，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)每月進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果對(duì)DRG運(yùn)行情況進(jìn)行績效考核，考核數(shù)據(jù)主要涉及盈虧情況，入組例數(shù)，CMI等關(guān)鍵績效指標(biāo)[5](圖1、圖2)。

圖1 按月統(tǒng)計(jì)各科室DRG盈虧情況

圖2 按月統(tǒng)計(jì)科室各病組DRG盈虧情況

2 結(jié)果

早在2015年，為響應(yīng)國家號(hào)召，跟上北京市DRG改革步伐，改善中心醫(yī)?？傤~預(yù)付數(shù)質(zhì)量指標(biāo)，中心積極改進(jìn)病案首頁信息系統(tǒng)、更新編碼分類標(biāo)準(zhǔn)字典庫、改造病案數(shù)據(jù)上傳接口，推進(jìn)DGR付費(fèi)改革。中心連續(xù)兩次被列為北京市DRG付費(fèi)試點(diǎn)單位，經(jīng)過3年試點(diǎn)實(shí)踐，CMI和病種入組率連續(xù)多年得到優(yōu)化，盡管燒傷病組暫未納入DRG支付范圍，我中心CMI依然從試運(yùn)行初期的0.96躍升到1.22，病種入組率從試運(yùn)行初期的95%躍升到99%，2022年3月15日，中心最終被北京市遴選為唯一一家開展DRG實(shí)際付費(fèi)的軍隊(duì)醫(yī)院。為軍隊(duì)醫(yī)院從DRG試點(diǎn)付費(fèi)過渡到DRG實(shí)際付費(fèi)積累了一定經(jīng)驗(yàn)，成為適應(yīng)地方DRG付費(fèi)制度改革的先行者。

3 結(jié)論

3.1 多部門協(xié)同實(shí)現(xiàn)DRG全面管理DRG是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其工作重點(diǎn)和總體目標(biāo)是保證質(zhì)量，提高效率、控制成本。需要醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、病案、信息、質(zhì)量、收費(fèi)、物價(jià)、醫(yī)保等多部門配合，形成高度融合的精細(xì)化管理體系。DRG是醫(yī)療產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化工具，高質(zhì)量的病案是重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，平均住院日是核心指標(biāo)，臨床路徑、護(hù)理路徑是關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，信息化是重要支撐，質(zhì)控是托底工程[6]。

3.2 管理、培訓(xùn)、信息化建設(shè)先行一是管理先行。機(jī)關(guān)要著眼全局進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，建立工作專班負(fù)責(zé)部署落實(shí)。這其中成立藥耗談判機(jī)構(gòu)，引入智能軟件，實(shí)施臨床路徑是工作的重中之重。二是培訓(xùn)先行。DRG政策性很強(qiáng)，對(duì)病案填寫的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化要求很高，因此要從政策和病案填寫方面進(jìn)行全方位培訓(xùn)，讓全院醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)護(hù)人員真正掌握政策，理解DRG付費(fèi)的精神實(shí)質(zhì)。三是信息化建設(shè)先行。信息化是DRG付費(fèi)的重要支撐，離開信息化支撐DRG工作不可能實(shí)現(xiàn)，需要前瞻性思考，提前介入，細(xì)化流程設(shè)計(jì)與功能實(shí)現(xiàn)。

3.3 準(zhǔn)確及時(shí)填寫病案首頁各項(xiàng)信息非常重要病案首頁的填寫和上傳質(zhì)量會(huì)直接影響DRG分組的質(zhì)量和效果。再好的治療方式最終都是通過病案首頁來實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)價(jià)值的。準(zhǔn)確填寫主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作、年齡、昏迷時(shí)間、搶救次數(shù)、輸血量、呼吸機(jī)使用時(shí)間等各項(xiàng)信息，力爭首頁合格率達(dá)到100%。