李延康，賀鋼楓

2020年全球統(tǒng)計(jì)新發(fā)肺癌患者近220萬(wàn)例，死亡人數(shù)占比達(dá)18%。肺癌被認(rèn)為是危害人類(lèi)健康的主要惡性腫瘤之一[1]。針對(duì)其治療手段的探索，一直是眾多醫(yī)學(xué)和生理學(xué)家主要的研究重點(diǎn)。伴隨著三代靶向治療藥物奧希替尼的大量臨床使用，其耐藥問(wèn)題考驗(yàn)著廣大臨床醫(yī)師和患者。關(guān)于奧希替尼不同耐藥機(jī)制的分析及針對(duì)不同機(jī)制下治療策略的選擇，已經(jīng)成為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）治療領(lǐng)域必須面對(duì)的問(wèn)題。本文就奧希替尼不同的耐藥機(jī)制及相應(yīng)的近期得到臨床證實(shí)和實(shí)驗(yàn)室論證治療策略進(jìn)行分析論述。

1 NSCLC靶向治療簡(jiǎn)述

針對(duì)NSCLC的EGFR-TKI靶向治療在我國(guó)已經(jīng)被推薦為Ⅳ期EGFR突變一線/二線選擇之列。臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)比傳統(tǒng)聯(lián)合化療一代EGFR-TKI可以有效延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）[2]。但是，伴隨著一/二代EGFR-TKI在臨床上的廣泛使用，多項(xiàng)雙臂研究表明，在接受一/二代TKI治療近7～14月后，多數(shù)患者均出現(xiàn)了繼發(fā)性耐藥[3]。而進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析耐藥原因，其中有50%～60%的患者是EGFR基因上的第20個(gè)外顯子上第790個(gè)位點(diǎn)的蘇氨酸（Threonine,Thr/T）被甲硫氨酸（Methionine,Met/M）所替代[4]。T790M使EGFR上的腺嘌呤核苷三磷酸（Adenosine triphosphate,ATP）比TKI更具有與活性位結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致EGFR-TKIs治療失敗。奧希替尼（AD9291）作為針對(duì)T790M的三代EGFR-TKIs藥物被投入到臨床當(dāng)中，大量多中心研究認(rèn)為，奧希替尼在治療T790M中，其PFS、客觀緩解率（objective response rate,ORR）、持續(xù)緩解時(shí)間（duration of response,DoR）等方面均表現(xiàn)出可觀的臨床獲益[5]。大量中國(guó)患者參與的研究[6]證實(shí)，一線使用奧希替尼的中位PFS可以達(dá)到19.1個(gè)月。兩年后公布的后續(xù)數(shù)據(jù)對(duì)比，一線使用奧希替尼的中位總生存期（overall survival,OS）可以達(dá)到38.6個(gè)月，而一代標(biāo)準(zhǔn)TKI治療中位OS則為31.8個(gè)月[7]。上述實(shí)驗(yàn)表明了奧希替尼在NSCLC一/二線治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是，無(wú)論是一線還是二線使用奧希替尼，都會(huì)有繼發(fā)性耐藥的情況發(fā)生。常見(jiàn)耐藥機(jī)制分類(lèi)如表1所示，具體應(yīng)對(duì)策略選擇詳見(jiàn)后續(xù)相關(guān)段落。

表1 奧希替尼常見(jiàn)耐藥機(jī)制

2 EGFR突變/擴(kuò)增

2.1 C797S單突變

C797S突變是指位于酪氨酸激酶結(jié)合位點(diǎn)的EGFR20號(hào)外顯子的797位點(diǎn)突變，與ATP結(jié)合的半胱氨酸（Cysteine,Cys/C）被絲氨酸（Serine,Ser/S）取代。奧希替尼需要與EGFR酪氨酸激酶結(jié)合位點(diǎn)C797共價(jià)結(jié)合，Jia等[8]在《自然》率先發(fā)文證實(shí)，當(dāng)該位點(diǎn)發(fā)生突變時(shí)則會(huì)導(dǎo)致奧西替尼與EGFR的共價(jià)結(jié)合失敗。此后，關(guān)于C797S的大量研究表明，C797S突變是奧希替尼的主要耐藥機(jī)制之一[9]。

C797S單突變是奧希替尼作為一線使用時(shí)，因?yàn)橐种芓790M，耐藥后，只伴隨C797S突變（不伴有T790M）的情況。針對(duì)這類(lèi)NSCLC患者，目前后續(xù)可供參考治療策略如下。

（1）一代EGFR-TKI單藥[10]，此類(lèi)情況可以考慮三代TKI序貫一代TKI，同時(shí)停止奧希替尼，當(dāng)后續(xù)一代TKI治療出現(xiàn)T790M突變時(shí)，可再次回用奧希替尼，“三一三”模式可以使患者最大獲益。

（2）西妥昔單抗單藥（Cetuximab）[8]，此為小鼠實(shí)驗(yàn)，人肺癌細(xì)胞獲益性有待進(jìn)一步論證。西妥昔單抗為嵌合型的單克隆抗體，可以與腫瘤細(xì)胞表面的EGFR結(jié)合，達(dá)到抑制下游信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而介導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)。

（3）U3-1402單藥[11]，此藥為一種靶向人表皮生長(zhǎng)因子受體-3（human epidermal growth factor receptor-2,Her3）的抗體耦聯(lián)物，可以從內(nèi)部破壞腫瘤細(xì)胞的DNA，針對(duì)各種耐藥突變，甚至耐藥機(jī)制不明的患者均有一定的效果。

2.2 T790M/C797S突變T790M/C797S突變是奧希替尼作為二線使用時(shí)，在T790和C797兩個(gè)位點(diǎn)上同時(shí)發(fā)生了突變，因?yàn)椴煌呐帕蟹绞?，其?duì)應(yīng)的治療策略也有所不同。

2.2.1 T790M/C797S順 式突 變T790M/C797S順 式突變是指兩個(gè)突變基因位于同一條DNA鏈上。針對(duì)這類(lèi)NSCLC患者，目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）EAI045+西妥昔單抗[12]，EAI045作為一種非ATP競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，擬為四代EGFR-TKI藥物，其與EGFR突變型的結(jié)合力遠(yuǎn)強(qiáng)于野生型。更多的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行，人肺癌細(xì)胞明確獲益性有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證。

（2）安羅替尼（Anlotinib）+奧希替尼[13]，安羅替尼為我國(guó)自主研發(fā)的小分子多靶點(diǎn)TKI，2021年的最新研究表明，其對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor,PDGF）具有強(qiáng)效的抑制作用，可以有效的抗血管生成，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。

2.2.2 T790M/C797S反 式突 變T790M/C797S反 式突變是指兩個(gè)突變基因位于不同的DNA鏈上。針對(duì)這類(lèi)NSCLC患者，目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

三代TKI+一代TKI[14]，同一基因突變的順?lè)词浇Y(jié)構(gòu)不同，對(duì)靶向治療藥物的靈敏度也不同，可以達(dá)到不同的治療效果。

2.3 T790M/C797S/19Del突 變19Del突 變是 指 位于酪氨酸激酶結(jié)合位點(diǎn)的EGFR19號(hào)外顯子存在缺失，導(dǎo)致肺惡性腫瘤的形成。針對(duì)奧希替尼誘導(dǎo)出現(xiàn)T790M/C797S突變，同時(shí)伴有19Del突變的這類(lèi)NSCLC患者，目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）CH7233163單藥[15]，此藥為T(mén)790M/C797S/19Del的非共價(jià)ATP競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，擬為四代EGFR-TKI藥物，2020年發(fā)布的相關(guān)結(jié)果提示，此藥的Ⅱ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行，人肺癌細(xì)胞明確獲益性有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證。

（2）布加替尼（Brigatinib）+西妥昔單抗[16]，布加替尼是間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）/原癌基因酪氨酸蛋白激酶1（C-ros oncogene 1-receptor tyrosine kinase,ROS1)抑制劑，同時(shí)對(duì)多種EGFR突變的細(xì)胞株敏感。

2.4 T790M/C797S/L858R突 變L858R突變是EGFR21號(hào)外顯子的第858密碼子突變，使亮氨酸（Leucine,Leu/L）變?yōu)榫彼幔ˋrginine,Arg/R），突變激活EGFR下游通路，使細(xì)胞增殖不受控制，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。對(duì)于奧希替尼誘導(dǎo)出現(xiàn)T790M/C797S突變，同時(shí)伴有L858R突變的這類(lèi)NSCLC患者，目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）布加替尼+伏立諾他（Vorinostat）[17]，近期的研究表明，伏立諾他是一種組蛋白去乙?；福℉istone deacetylase,HDAC）抑制劑，可以誘導(dǎo)細(xì)胞分化，阻斷細(xì)胞周期。

（2）奧希替尼+布加替尼+貝伐珠單抗（bevacizumab）[18]，貝伐珠單抗是一種重組的人單克隆免疫球蛋白G（immunoglobulin G,IgG）抗體，可以與VEGF結(jié)合，進(jìn)而減少新生血管生成，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。此為單個(gè)樣本匯報(bào)，隨機(jī)性、可重復(fù)性有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)論證。

2.5 ex20ins突變20號(hào)外顯子插入（exon 20 insertions,ex20ins）突變通常指EGFR 20號(hào)外顯子發(fā)生的插入激活突變，其中常見(jiàn)的插入位點(diǎn)有D70_N771insX、V769_D70insX。突變阻礙了EGFR與EGFR-TKIs的結(jié)合，直接導(dǎo)致TKI治療失敗。奧希替尼常規(guī)治療劑量下，有少數(shù)患者可發(fā)生ex20ins突變。由于ex20ins突變復(fù)雜，不同插入亞型對(duì)于EGFR-TKIs的治療存在不同程度的影響，耐藥后針對(duì)性的治療方案也存在眾多選擇，目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）奧希替尼160 mg[19]，目前大多數(shù)一至三代靶向藥物除了在A763_Y764insFQEA位點(diǎn)上的半抑制濃度（inhibitory concentration 50,IC50）偏低，其余ex20ins突變位點(diǎn)的IC50均相對(duì)偏高，故高濃度TKI藥物可發(fā)揮有效抑制。

（2）奧希替尼+西妥昔單抗[20]，此為單個(gè)樣本匯報(bào)，隨機(jī)性、可重復(fù)性有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)論證。

（3）波奇替尼（Poziotinib）[21]，此藥為針對(duì)EGFR、HER2的ex20ins突變的靶向藥，其可抑制EGFR磷酸化和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。

（4）Amivantamab（JNJ-372）[22]，此 藥 為 針 對(duì)EGFR ex20ins突變的靶向藥，其可和腫瘤細(xì)胞的EGFR受體結(jié)合同時(shí)降解EGFR受體，達(dá)到抑制EGFR信號(hào)通路。

（5）Mobocertinib（TAK-788）[23]，此 藥 為 針 對(duì)EGFR ex20ins突變和細(xì)胞間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)換因子（cellular-mesenchymal epithelial transition factor,c-Met/Met）擴(kuò)增的靶向藥，近期的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其可與EGFR不可逆結(jié)合，且具有免疫細(xì)胞導(dǎo)向活性。

（6）CLN-081（TAS6417）[24]，此藥為針對(duì)EGFR ex20ins突變的靶向藥，其擬為四代EGFR-TKI藥物，通過(guò)喚醒EGFR797位點(diǎn)的半胱氨酸殘基來(lái)抑制EGFR。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行，人肺癌細(xì)胞明確獲益性有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證。

3 旁路活化

3.1 Met通路異常Met為受體酪氨酸激酶家族成員，其信號(hào)通路參與胚胎發(fā)育的侵襲性生長(zhǎng)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞激活Met信號(hào)通路時(shí)，可以促使腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。與NSCLC有關(guān)的Met通路異常激活的主要原因包括Met14外顯子突變（Met exon 14，Metex14）和Met擴(kuò)增（Met amplification,Metamp）兩種類(lèi)型。

3.1.1 Metex14突變Metex14突變特指Y1003和c-CBL的結(jié)合位點(diǎn)缺失，導(dǎo)致泛素化降低，使Met通路持續(xù)激活。2021年Fran?ois P等[25]匯報(bào)了利用高通量測(cè)序發(fā)現(xiàn)奧希替尼耐藥患者中存在罕見(jiàn)的Metex14突變。目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）克唑替尼（Crizotinib）單藥[25]，此藥為小分子ATP競(jìng)爭(zhēng)性的Met/間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）抑制劑，通過(guò)抑制Met激酶，破壞Met信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，最終達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。此為單個(gè)樣本匯報(bào)，隨機(jī)性、可重復(fù)性有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)論證。

（2）卡馬替尼（Capmatinib）單藥[26]，此藥為ATP競(jìng)爭(zhēng)性的Met激酶抑制劑，其選擇性地與Met結(jié)合，抑制Met磷酸化并破壞其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。

3.1.2 Met擴(kuò)增Met擴(kuò)增包括Met整體染色體重復(fù)和部分染色體重復(fù)，其與ErbB3結(jié)合，直接激活PIK3/AKT信號(hào)通路，致使腫瘤細(xì)胞增殖。奧希替尼一線使用耐藥后，Met擴(kuò)增作為Met信號(hào)通路異常主要影響因素，目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

奧希替尼+賽沃替尼（savolitinib）[27]，賽沃替尼作為高選擇性的Met抑制劑，其可以有效阻斷Met信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。特殊注意的是Met擴(kuò)增導(dǎo)致的EGFRTKI失敗，其EGFR信號(hào)通路仍處于激活狀態(tài)。耐藥后策略通常需要EGFR-TKI與Met通路抑制劑聯(lián)合治療?？R替尼、替波替尼（Tepotinib）等近期上市的Met通路抑制劑，與一代/三代TKI靶向藥物聯(lián)用，均獲得了陽(yáng)性數(shù)據(jù)。

3.2 Her2基因異常人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2,Her2）是RPTKs/HER家族中的一種酪氨酸激酶受體，其可以與家族成員一起激活下游RPTKs信號(hào)通路。Her2基因異常導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力和浸潤(rùn)能力較強(qiáng)，且相對(duì)易復(fù)發(fā)。Her2基因異常致奧希替尼耐藥的原因眾多，常見(jiàn)包括Her2擴(kuò)增和Her2外顯子突變?；颊叩哪繕?biāo)人群不同，Her2基因異常方向也不同。

3.2.1 Her2基因擴(kuò)增Her2擴(kuò)增主要發(fā)生于男性吸煙群體，基因擴(kuò)增是原癌基因發(fā)揮作用的重要機(jī)制之一，NSCLC中的Her2擴(kuò)增并不常見(jiàn)，發(fā)生于17號(hào)染色體，其酪氨酸激酶信號(hào)的旁路途徑激活是針對(duì)靶向藥物繼發(fā)性耐藥的主要機(jī)制。目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）曲妥珠單抗+化療[28]，曲妥珠單抗為人單克隆抗體，可以與Her2受體集合，減少EGF與Her2結(jié)合，進(jìn)而控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。目前聯(lián)合使用的化療藥物以培美曲塞、紫杉醇為主。由于紫杉醇無(wú)法通過(guò)血腦屏障，對(duì)顱腦轉(zhuǎn)移者控制率欠佳。

（2）T-DM1[29]，此藥為靶向Her2的抗體藥物耦聯(lián)物（antibody-drug conjugate,ADC）。其由靶向Her2分子的曲妥珠單抗（Trastuzumab）和美坦辛衍生物（DM1）耦聯(lián)而成。T-DM1靶點(diǎn)明確，作用強(qiáng)效穩(wěn)定。

（3）DS-8201[30]，此藥為二代ADC，由抗Her2的IgG1單抗和拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑組成。據(jù)2020年發(fā)表的文章獲悉，此藥Ⅰ期臨床試驗(yàn)仍在積極進(jìn)行中，有待進(jìn)一步觀望后續(xù)的更多實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，國(guó)內(nèi)外并未獲批應(yīng)用于NSCLC。

3.2.2 Her2外顯子突變Her2外顯子突變主要發(fā)生于女性不吸煙群體，在NSCLC中的突變頻率不高，幾乎都發(fā)生于第20號(hào)外顯子，而且對(duì)于腫瘤細(xì)胞的維持起到重要作用。目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

吡咯替尼（Pyrotinib）[31]，阿法替尼（Afatinib）、達(dá)克替尼（Dacomitinib）等EGFR/Her2雙重不可逆抑制劑可與Her2激酶結(jié)合域結(jié)合，阻止Her2與其他蛋白形成異二聚體，進(jìn)一步阻斷下游信號(hào)通路傳導(dǎo)。

3.3 PI3K/AKT/mTOR通路異常磷脂酰肌醇-3-激酶/絲-蘇氨酸蛋白激酶/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（phosphatidyl-inositol 3-kinase/serine-threonine kinase/mammalian target of rapamycin,PI3K/AKT/mTOR）信號(hào)通路可在NSCLC中存在異常激活，其可以影響腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、耐藥等。目前研究表明與奧希替尼耐藥有關(guān)的PI3K/AKT/mTOR通路異常的主要原因包括了磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸三磷酸3-激酶催化亞基α（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha,PIK3CA）突變和磷酸酯酶與張力蛋白同源物（Phosphatase and tensin homolog,PTEN）缺失等。

3.3.1 PIK3CA突變PIK3CA作為一種常見(jiàn)癌基因，其編碼產(chǎn)物為p110α蛋白，此蛋白可以間接調(diào)節(jié)PI3K酶活性。PI3K酶通過(guò)對(duì)其他蛋白的磷酸化作用，影響細(xì)胞的增殖和生存等。PIK3CA突變致使編碼p110α蛋白異常，持續(xù)激活PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路，最終使細(xì)胞不受控制的增殖，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。目前后續(xù)可供參考治療策略如下。

Dactolisib（NVP-BEZ235）作為一種咪唑并喹啉衍生物，是PI3K和mTOR雙重抑制劑，其可以與鉑類(lèi)藥物[32]聯(lián)用克服PIK3CA突變導(dǎo)致的耐藥性。與此藥相關(guān)的多項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行，NSCLC的明確獲益性有待更多的臨床論證。

3.3.2 PTEN缺失PTEN具有脂質(zhì)和蛋白雙重特異性磷酸酶活性的抑癌基因，可以對(duì)絲氨酸、蘇氨酸等的磷酸基起到脫磷酸作用，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡、分化等。PTEN的脂質(zhì)磷酸酶活性可以使磷酸肌醇通路的脂質(zhì)脫磷酸，進(jìn)而阻斷PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)。目前后續(xù)可供參考治療策略如下：

（1）一代EGFR-TKIs+過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma,PPARγ)[33]，PPARγ被激活后可以使PTEN的表達(dá)上調(diào)，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖。

（2）AKT抑制劑以及mTOR抑制劑均有作為PTEN缺失治療方案的可能，但目前缺少有效臨床試驗(yàn)，仍需要進(jìn)一步探索。

3.4 IGF1R通路異常胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor I receptor,IGF1R）信號(hào)通路參與生理代謝的調(diào)節(jié)，大量研究證實(shí)該信號(hào)通路與腫瘤的發(fā)生有關(guān)。IGF1R具有酪氨酸激酶活性，其可以磷酸化胰島素受體底物（Insulin receptor substrate,IRS）家族蛋白，IRS進(jìn)一步激活PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖。

IGF1R作為跨膜蛋白，在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、癌基因轉(zhuǎn)換方面起到重要作用。胰島素生長(zhǎng)因子2（insulin growth factor 2,IGF2）在接受奧希替尼治療后的NSCLC患者群體中表達(dá)升高，Manabe T等[34]人進(jìn)而證實(shí)奧希替尼繼發(fā)性耐藥的因素包括了IGF2自分泌介導(dǎo)的IGF1R信號(hào)通路激活。目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

（1）鬼臼苦素（picropodophyllin,PPP,AXL1717）作為一種非ATP依賴性的小分子IGF1R抑制劑，其可以阻斷IGF1R激酶活化環(huán)中殘基磷酸化，阻滯NSCLC細(xì)胞G2/M周期[35]。

（2）小分子IGF1R抑制劑與EGFR-TKIs聯(lián)用：AG1024(Tyrphostin AG 1024)是一種可逆的，競(jìng)爭(zhēng)性和選擇性的IGF1R抑制劑，可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡并抑制增殖。實(shí)驗(yàn)表明，AG-1024可抑制IGF1R活性，與EGFR-TKIs共同作用，達(dá)到抑制NSCLC細(xì)胞增殖活性[36]。

3.5 Ras/Raf/MEK/ERK通路異常大鼠肉瘤/快速加速的纖維肉瘤/絲裂原活化蛋白激酶激酶/胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶/(rat sarcoma,Ras/rapidly accelerated fibrosarcoma,raf/mitogen-activated protein kinase kinase,MEK/extracellular signal-regulated kinases,ERK)信號(hào)通路是一條可被廣泛激活的有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase,MAPK）通路，它能將細(xì)胞外信號(hào)傳遞入細(xì)胞核內(nèi)，通過(guò)三級(jí)激酶?jìng)鲗?dǎo)細(xì)胞信號(hào)，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡等。目前主要認(rèn)為與奧希替尼耐藥有關(guān)的Ras/Raf/MEK/ERK通路異常的主要原因包括了Ras突變、ERK激活和鼠類(lèi)肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sar-coma viral oncogene homolog B1,BRAF）突變等。

3.5.1 Ras突變Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）基因編碼的蛋白屬于RAS超蛋白家族，其中僅有KRAS2可以被轉(zhuǎn)錄翻譯成蛋白。Ras與二磷酸鳥(niǎo)苷(guanosine diphosphate,GDP)結(jié)合時(shí)處于失活狀態(tài)，而與三磷酸鳥(niǎo)苷(guanosine triphosphate,GTP)結(jié)合時(shí)處于激活狀態(tài)。KRAS突變主要發(fā)生在12號(hào)位甘氨酸（glycine,Gly/G），而其中又以Gly突變?yōu)镃ys比例最高。G12C突變時(shí)造成了激活型KRAS-GTP比例增高，激活下游MAPK等信號(hào)通路，影響腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖等。目前后續(xù)可供參考治療策略如下。

（1）MRTX849[37]，是一種小分子KRASG12C抑制劑，2021年公布的新藥臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，其與12號(hào)位Gly的結(jié)合，可以使KRASG12C停留在與GDP結(jié)合狀態(tài)，進(jìn)而抑制了Ras/Raf/MEK/ERK信號(hào)通路的傳導(dǎo)。

（2）索拉非尼（sorafenib）[38]，作為一種多激酶抑制劑，其可以阻斷Ras/Raf/MEK/ERK信號(hào)通路的傳導(dǎo)，同時(shí)還可以抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（platelet-derived growth factor receptor,PDGFR），達(dá)到直接抑制腫瘤生長(zhǎng)和阻斷腫瘤新生血管的形成。此實(shí)驗(yàn)僅為Ⅰ期臨床試驗(yàn)，NSCLC的明確獲益性有待更多的臨床論證。

3.5.2 ERK激活磷酸化激活的ERK1/2是ERK家族5個(gè)亞族中被研究的相對(duì)徹底的2個(gè)，當(dāng)外界因素刺激ERK的酪氨酸（tyrosine,Tyr/Y）和Thr殘基，使其特異性磷酸化，讓ERK處于激活狀態(tài)并轉(zhuǎn)移到胞核內(nèi)，進(jìn)而磷酸化下游信號(hào)通路底物，調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡。目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

Ravoxertinib（GDC0994）/Ulixertinib（VRT752271）+奧希替尼[39]，這兩種藥物均為小分子ERK抑制劑，其單獨(dú)使用時(shí)可以升高實(shí)驗(yàn)細(xì)胞系中的B細(xì)胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma 2 interacting mediator of cell death,BIM）水平，與奧希替尼聯(lián)用時(shí)可降低髓細(xì)胞白血病基因-1（myeloid cell leukemia-1,Mcl-1）水平。

3.5.3 BRAF突變BRAF是Raf家族成員之一，由783個(gè)氨基酸組成，根據(jù)N端到C端依次為保守區(qū)（conserved region,CR）1、CR2和CR3三個(gè)區(qū)。CR3內(nèi)含有ATP結(jié)合位點(diǎn)和激活器區(qū)，包含酪氨酸和絲氨酸殘基及多個(gè)磷酸化位點(diǎn)，以T598和S601為主，當(dāng)這兩個(gè)位點(diǎn)氨基酸的發(fā)生置換后，將導(dǎo)致BRAF蛋白持續(xù)性活化。BRAF突變以T1799A點(diǎn)突變最為常見(jiàn)，而T1799A點(diǎn)突變是外顯子15上第1799位核苷酸的胸腺嘧啶（Thymine,T）轉(zhuǎn)化為腺嘌呤（Adenine,A），相應(yīng)的蛋白質(zhì)產(chǎn)物第600位的纈氨酸（Valine,Val/V）轉(zhuǎn)化為谷氨酸（Glutamic,Glu/E），也就是BRAFV600E突變。BRAFV600E突變可以模擬T598和S601位點(diǎn)的磷酸化作用，達(dá)到增強(qiáng)BRAF活性，促使Ras/Raf/MEK/ERK信號(hào)通路激活，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和增殖。目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

（1）索拉非尼+依維莫司[40]，索拉非尼是一種多激酶抑制劑，它對(duì)包括BRAF在內(nèi)的多種激酶均有抑制作用，2020年發(fā)表的文章指出，此試驗(yàn)僅為Ⅰ期臨床試驗(yàn)，NSCLC的明確獲益性有待更多的臨床論證。

（2）達(dá)拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（trametinib）[41]，這兩種藥物均為BRAFV600E抑制劑，具有高度選擇性，可以特異性抑制BRAFV600E突變型細(xì)胞的ERK磷酸化作用。

4 基因融合

4.1 ALK重排ALK是一種酪氨酸激酶，在NSCLC細(xì)胞中存在2號(hào)染色體ALK基因重排，其主要發(fā)生在棘皮動(dòng)物微管相關(guān)樣蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4,EML4)基因，EML4的5'端與ALK基因的3'端連接，融合成為新的癌基因EML4-ALK。研究認(rèn)為EML4-ALK通過(guò)激活A(yù)LK基因的膜內(nèi)催化區(qū)域達(dá)到促使細(xì)胞癌變，與RAS/ERK和AKT/PI3K等信號(hào)通路有關(guān)，而ALK重排是奧希替尼耐藥的機(jī)制之一，目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

（1）一/二代ALK抑制劑：克唑替尼[42]，作為一代ALK-TKIs，其通過(guò)抑制ALK激酶與ATP結(jié)合以及結(jié)合之后的磷酸化，進(jìn)而減弱ALK激酶活性。二代ALK抑制劑如:艾樂(lè)替尼（alectinib）、賽瑞替尼（Ceritinib）等，作用機(jī)制類(lèi)似一代ALK抑制劑，但可作為一代ALK抑制劑耐藥后的選擇方案。

（2）勞拉替尼（lorlatinib）[43]，此藥為三代ALK抑制劑，具有ALK和ROS1雙重受體酪氨酸激酶抑制作用，可作為接受一/二代ALK抑制劑治療后，出現(xiàn)病情進(jìn)展的治療方案。勞拉替尼的血腦屏障透過(guò)力強(qiáng)，且作為一線使用，對(duì)比一代ALK抑制劑而言，中位PFS明顯獲得延長(zhǎng)。

4.2 ROS1重排肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶(ROS proto-oncogene 1-receptor tyrosine kinase1,ROS1)由ROS1基因編碼，具有受體酪氨酸激酶活性，其重排位點(diǎn)主要發(fā)生于ROS1基因的32-36外顯子區(qū)，在NSCLC中ROS1基因與十余種基因發(fā)生融合，其中以CD74-ROS1最為常見(jiàn)。當(dāng)ROS1融合發(fā)生后，便會(huì)激活ROS1酪氨酸激酶區(qū)和下游信號(hào)通路，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。ROS1重排作為奧希替尼獲得性耐藥機(jī)制之一，目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

恩曲替尼（entrectinib）[44]，此藥為ROS1抑制劑，作為選擇性酪氨酸激酶抑制劑，可以阻斷ROS1蛋白激酶活性，使攜帶ROS1基因融合蛋白的腫瘤細(xì)胞死亡，且血腦屏障通過(guò)能力強(qiáng)。橫向?qū)Ρ萊OS1抑制劑，克唑替尼不能穿透血腦屏障；就中位DoR而言，恩曲替尼亦強(qiáng)于克唑替尼。

4.3 RET重排原癌基因酪氨酸蛋白激酶受體（proto-oncogene tyrosine-protein kinase receptor,RET）定位于10號(hào)常染色長(zhǎng)臂（10q11.2），其基因編碼的RET蛋白包括三種結(jié)構(gòu)域酪氨酸激酶受體:胞外域、跨膜域和胞內(nèi)域。受體與配體結(jié)合后胞內(nèi)域的催化酪氨酸激酶磷酸化，激活下游Ras/Raf/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR等信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和分化。RET重排主要參與基因有KIF5B，其可以使RET蛋白聚合從而導(dǎo)致自體活化，影響下游信號(hào)傳導(dǎo)。另有突變含卷曲螺旋域6（coiled-coil domain containing,CCDC6）基因，與RET融合后形成CCDC6-RET基因，其過(guò)表達(dá)后會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。RET融合也是奧希替尼一線使用后繼發(fā)性耐藥的原因之一，目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

塞爾帕替尼（selpercatinib）[45]，此藥為RET抑制劑，作為高選擇性靶向致癌性RET融合激酶抑制劑，其對(duì)RET酪氨酸激酶受體的特異性高于其他同類(lèi)藥物，且細(xì)胞毒性相對(duì)較低。

5 細(xì)胞學(xué)及表型改變

5.1 小細(xì)胞轉(zhuǎn)化腫瘤干細(xì)胞（cancer stem cells,CSCs）特指存于腫瘤組織中具有干細(xì)胞性質(zhì)的細(xì)胞，具有高分化、高致瘤等特點(diǎn)。研究認(rèn)為，NSCLC和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）來(lái)源于同一腫瘤干細(xì)胞。在PIK3CA基因突變、RB1基因缺失、P53基因失活等EGFR-TKI相關(guān)因素的單一或共同影響下，NSCLC可以轉(zhuǎn)化為SCLC。另有學(xué)者認(rèn)為，因?yàn)槟[瘤的異質(zhì)性，在接受EGFR-TKI治療前，腫瘤組織中原本便同時(shí)存在NSCLC和SCLC兩種成分，由于病理組織學(xué)活檢僅發(fā)現(xiàn)NSCLC成分，便定性為NSCLC。在接受EGFR-TKI治療后，SCLC的成分顯露，并占據(jù)主導(dǎo)地位，使得小細(xì)胞轉(zhuǎn)化也成為奧希替尼二線使用后的耐藥機(jī)制之一。目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

（1）奧希替尼+鉑類(lèi)+依托泊苷[46]，截止至2021年的回顧性數(shù)據(jù)表明，奧希替尼仍為治療NSCLC發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化后的首選策略，但此治療方案爭(zhēng)議較多。

（2）免疫治療+化療[47]，目前阿替利珠單抗+化療已于2021年被部分地區(qū)審批通過(guò)，用于SCLC的一線治療。

5.2 上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化人體組織細(xì)胞包括上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，上皮細(xì)胞緊密連接，具有極性；間質(zhì)細(xì)胞缺少細(xì)胞間彼此互連，沒(méi)有極性，可以通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)游走，而上皮細(xì)胞表型和間質(zhì)細(xì)胞表型在特定情況下可以互相轉(zhuǎn)化。上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelio-mesenchymal transition,EMT)，特指上皮細(xì)胞在基因發(fā)生突變后，失去細(xì)胞間緊密連接，丟失極性，而同時(shí)上調(diào)間質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)，進(jìn)而變成具有間質(zhì)細(xì)胞形態(tài)和特性的細(xì)胞。由于NSCLC是上皮細(xì)胞性腫瘤，而EMT是上皮細(xì)胞獲得遷徙能力的有效方式，它成為上皮細(xì)胞癌浸潤(rùn)的重要途徑。EMT同樣也是奧希替尼繼發(fā)性耐藥的機(jī)制之一，目前后續(xù)可供參考治療策略如下:

（1）鹽霉素（salinomycin）[48]，此藥為EMT抑制劑，通過(guò)影響E-鈣黏蛋白、N-鈣黏蛋白的含量，以及下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factorβ1,TGF-β1)介導(dǎo)的相關(guān)信號(hào)通路，達(dá)到抑制TGF-β 1誘導(dǎo)的EMT，從而抑制NSCLC的轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)。另有研究指出，鹽霉素聯(lián)合二甲雙胍，在抑制EMT方面，可獲得更為理想實(shí)驗(yàn)結(jié)果[49]。

（2）EMT信號(hào)通路阻滯，相關(guān)研究指出，激活EMT的主要信號(hào)通路包括PI3K/AKT/mTOR、TGFβ、IGF等，阻滯相關(guān)信號(hào)通路的上/下游信號(hào)傳導(dǎo)，或可以抑制EMT，但目前缺少有效臨床試驗(yàn)，仍需要進(jìn)一步探索。

6 展望

綜上所述，目前已知的奧希替尼繼發(fā)性耐藥機(jī)制是復(fù)雜多樣化的，而耐藥后的治療策略更是繁雜，因?yàn)獒槍?duì)奧希替尼繼發(fā)性耐藥的研究長(zhǎng)期處于被動(dòng)模式，時(shí)至今日，奧希替尼一/二線用藥總體合計(jì)，仍有大量患者無(wú)法明確耐藥誘因，給NSCLC的臨床精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療增加不小的難度。由于靶向治療的高度選擇性，單一靶向治療藥物靶向位點(diǎn)有限性，靶向治療藥物的耐藥結(jié)局是不可避免的。需要注意的是，現(xiàn)有階段的多數(shù)耐藥后治療，也仍以靶向治療為主，短期內(nèi)發(fā)生再次耐藥的情況不容忽視，新藥的研發(fā)尚不能跟上耐藥的速度，“人等藥”的事件也屢屢發(fā)生。多靶點(diǎn)抑制劑聯(lián)合使用，延長(zhǎng)耐藥時(shí)間，或許是未來(lái)NSCLC治療的重要方向。而且通過(guò)改進(jìn)檢測(cè)手段、提高檢測(cè)準(zhǔn)確性、普及耐藥后的再檢測(cè)等，不僅可以有效改善奧希替尼耐藥后患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也可推動(dòng)耐藥機(jī)制更深入的研究。