王欣怡，何業(yè)晴，李若琪，李洪皎，劉佳，訾明杰

偏頭痛是一種發(fā)病率較高的發(fā)作性疾病，其發(fā)病特點是反復出現(xiàn)在偏側頭部的單側或者雙側搏動性的頭痛，多因勞累或情緒波動而發(fā)作，常伴隨頭暈、嘔吐、惡心、畏光、畏聲，部分患者會有神經系統(tǒng)先兆癥狀[1]，偏頭痛患者的生活質量往往會因此受到嚴重影響。偏頭痛的發(fā)病機制復雜，至今并未明確，目前西醫(yī)治療的主流方法是給予擴血管或鎮(zhèn)痛類藥物進行治療，該方法遠期療效并不理想，患者病情易反復。

中醫(yī)治療偏頭痛的方法包括中藥、針灸、推拿等，其中以針灸治療為主，常用療法還有刺絡放血及電針療法。目前已有中藥、針刺及刺絡放血療法治療偏頭痛的系統(tǒng)綜述[2-4]，證實了中醫(yī)治療偏頭痛的臨床療效，但尚無針刺聯(lián)合刺絡放血療法治療偏頭痛對比單獨使用西藥或針刺的相關循證證據。本文將以系統(tǒng)評價的方法，評價針刺聯(lián)合刺絡放血療法治療偏頭痛的臨床療效及安全性，以期為偏頭痛這一疾病的臨床治療提供新的思路和更為客觀可靠的循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法以“針灸”“刺絡”“刺血”“放血”“偏頭痛”及“臨床觀察”“療效評價”為關鍵詞，通過計算機檢索中國學術文獻總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據庫（VIP）及萬方數(shù)據知識服務平臺共4個中文數(shù)據庫自建庫至2022年2月以來的所有文獻，檢索策略根據不同數(shù)據庫搜索欄做出相應調整。例：中國知網檢索式：TKA=（“針刺”+“針灸”+“毫針”）AND TKA=（“結合”+“配合”+“聯(lián)合”）AND TI=（“刺絡”+“刺血”+“放血”+“刺絡放血”）AND TI=偏頭痛AND TI=（“臨床觀察”+“臨床研究”+“療效觀察”+“療效評價”）。考慮到刺絡放血療法在國外應用較少，且在Pubmed上搜索相關文獻未查詢到有效結果，故本文僅納入中文文獻。

1.2 納排標準納入標準：①研究類型：采用隨機對照方法的臨床研究，無論是否使用盲法；②研究對象：符合“偏頭痛”的臨床診斷標準，如國際頭痛協(xié)會(IHS)頭痛分類委員會制定的“頭痛疾患的國際分類”、《中國偏頭痛診療指南》等，對患者年齡、性別、病情程度、發(fā)病時間、發(fā)病次數(shù)等不做限制；③干預措施：治療組以針刺治療聯(lián)合刺絡放血作為主要治療手段。對照組包括口服西藥治療、普通針刺、中藥治療等；④療效標準：將臨床總有效率作為療效評價指標（總有效率=治愈率+有效率）。排除標準：①疾病診斷不明確；②未設置對照組或對照組干預措施為空白對照的文獻；③治療組除使用針刺聯(lián)合刺絡放血療法以外，還聯(lián)合其他治療，如中藥、電針、刮痧；④結局指標未采用總有效率者；⑤動物實驗、病例報告或專家經驗類文獻；⑥同一數(shù)據重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質量評價首先由2位研究者分別進行文獻篩選，接著對文獻進行精讀，再分別根據Jadad量表[5]評分標準進行評價，最后提取數(shù)據并整合。該評分標準總分為7分。1～3分歸類為為低質量文獻，4分及以上歸類為高質量文獻，0分文獻不納入研究。

1.4 統(tǒng)計學處理采用Cochrane官網提供的Rev-Man 5.4版軟件對收集到的原始數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。首先對納入文獻進行異質性檢驗，當P≥0.10且I2＜50%時，提示各項研究間無明顯統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型；反之則使用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料選擇比值比（OR），計量資料選擇權重均數(shù)差（WMD），均以95%可信區(qū)間表達，當P＜0.05時提示差異有統(tǒng)計學意義。采用漏斗圖分析納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻納入情況根據前文擬定完成的檢索策略，本次研究初步檢索共得到109篇文獻。其中中國知網28篇，CBM 5篇，維普31篇，萬方45篇。使用NoteExpress剔除重復文獻41篇，篩選后獲得文獻68篇。進一步仔細閱讀全文并核對試驗準確性后最終確定納入文獻20篇[6-25]。文獻篩選詳細流程如圖1所示。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征最終納入文獻20篇，均為臨床隨機對照試驗，組間均衡性良好，即治療組和對照組在年齡、性別、病程長短等方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），提示基線特征具有可比性。有5篇文章提及治療組及對照組脫落病例并對退出理由進行了描述，脫落病例數(shù)分別為治療組7人、對照組10人。最終納入統(tǒng)計的病例總數(shù)為1369人，其中治療組694人，對照組675人。近期發(fā)表的4篇文獻[6-7,9-10]在正文內容中涉及了針刺聯(lián)合刺絡放血治療的安全性。其中1篇[7]無不良反應，2篇[6，9]針刺后出現(xiàn)輕度皮下血腫，冷敷后消失，1篇文獻[10]提到服用西藥的對照組出現(xiàn)3例不良反應，具體情況包括乏力、惡心欲嘔、情緒悲傷。10篇文獻[6，10，12，15，17，19，21，22，24-25]提及隨訪，其中4篇[6，10，17，22]涉及遠期療效且留存了相應隨訪數(shù)據（結果均為治療組優(yōu)于對照組）。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價結果通過仔細閱讀文獻全文，采用Jadad評分量表對最終納入的20篇文獻進行質量評價。結果顯示9篇為較高質量的文獻（4分），其余11篇均為低質量。10篇文獻[6-7，9-10，13，15-16，21，23-24]明確 提 及進 行分配 時使 用 的是隨機數(shù)字表法，3篇使用隨機信封抽簽[8，14，20]，其余7篇 文 獻[11-12，17-19，22，25]則 僅 在 文 中 提 到使 用 了 隨 機 分配，但并未詳細說明使用何種隨機方法。

2.4 干預措施治療組采用針刺結合刺絡放血的治療方法。多數(shù)刺絡放血治療的時間間隔為2～3天/次，每次治療選擇1～2個穴位實施刺絡放血治療，每個穴位放血量約1～3 mL，總療程10～30 d不等。對照組針刺穴位與治療組基本一致。服用西藥的對照組干預措施為口服鹽酸氟桂氯嗪膠囊，用藥劑量不同，療程與對照組保持同步。見表2。

表2 干預措施及頻次

2.5 系統(tǒng)分析結果將20項研究中的治愈、好轉、有效病例數(shù)合并為總有效治療病例數(shù)，并根據研究數(shù)據計算出總有效率。將研究根據對照組不同干預措施分為針刺組、西藥組和針刺+中藥組進行亞組分析。20項研究的總體異質性檢驗結果χ2=7.63，P=0.99（P＞0.05），I2=0，提示納入研究的統(tǒng)計量同質性較好，故選用固定效應模型進行統(tǒng)計學分析。合并后結果見圖2。OR合并=4.02，其95%CI=（2.75,5.87），合并效應量的檢驗Z=7.22，P＜0.001，表示治療組與對照組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。針刺組和西藥組森林圖菱形均位于正中的無效線右側，說明試驗組的總有效率高于對照組，提示針刺聯(lián)合刺絡放血治療偏頭痛的有效率高于單獨使用針刺治療或單獨使用西藥治療。而針刺+中藥組的合并效應量檢驗Z=1.63，P=0.10，差異無統(tǒng)計學意義，表明在針刺+中藥的基礎上加用刺絡放血療法治療偏頭痛，其療效可能沒有明顯提高。

圖2 針刺聯(lián)合刺絡放血治療偏頭痛有效率的Meta分析森林圖

2.6 偏倚結果分析使用Revman 5.4提供的風險偏倚評估工具對納入研究進行評價，對每項條目進行風險判斷，包括高（high risk）、低（low risk）、不明確（unclear）三種評價。詳細結果如圖3所示。20項研究均未提及是否使用盲法，不除外實施偏倚的存在。繪制漏斗圖檢測是否存在發(fā)表偏倚。以OR為x軸，標準誤為y軸，根據總有效率繪制漏斗圖，詳情見圖4。圖形對稱度較好，對應點均勻分布于目標區(qū)間范圍內，故認為納入研究不存在發(fā)表偏倚。

圖3 納入文獻的偏倚風險評估

圖4 發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 結論

針刺+中藥與針刺+刺絡放血+中藥兩組比較其差異無統(tǒng)計學意義，而針刺聯(lián)合刺絡放血治療偏頭痛的有效率高于單獨使用針刺治療或單獨使用西藥治療。

4 討論及展望

本研究共納入20篇臨床隨機對照研究進行系統(tǒng)評價，評估針刺結合刺絡放血治療偏頭痛的臨床療效及安全性。同時整理文獻中針刺聯(lián)合刺絡放血常用穴位，發(fā)現(xiàn)普通針刺取穴主要在患處周圍，配合辨證取穴和遠部取穴，高頻使用穴位包括太陽、風池、率谷、外關、合谷、百會等；刺絡放血選穴多在太陽穴及附近靜脈曲張?zhí)?、風池、陽陵泉、阿是穴等。以上穴位在臨床使用刺絡放血療法治療偏頭痛時可作為參考，每次治療選擇1～2個穴位實施刺絡放血，每個穴位放血量約1～3mL，治療頻率2～3天/次。安全性方面，使用針刺聯(lián)合刺絡放血治療可能出現(xiàn)輕度不良反應，但該療法總體安全性較好，在可接受范圍內。Meta分析結果顯示，針刺結合刺絡放血治療偏頭痛療效優(yōu)于單一使用針刺、僅口服鹽酸氟桂氯嗪膠囊或針刺聯(lián)合中藥治療，為針刺結合刺絡放血治療偏頭痛的療效優(yōu)勢提供了循證依據。

同時，本研究也存在一些不足之處。

（1）納入研究文獻質量欠佳。多數(shù)文獻沒有具體描述如何隨機及分配隱藏的情況，納入患者數(shù)量普遍偏少。且各項研究的診斷標準、納排標準、療程、療效評價標準均不統(tǒng)一，納入研究的一致性欠佳。沒有確切、規(guī)范、系統(tǒng)的指南輔助指導，使得這些試驗成果的可靠性下降。放血療法實施盲法較為困難，導致結果可能存在實施偏倚。且大部分研究在具體實施時未采用隨機隱藏，也未提及是否使用研究者、受試者、結局評價者的盲法。盲法的實際操作具有明顯局限性，但仍應重視分離研究者與結局評價者，納入研究中僅有1篇文獻[6]提及實驗時操作者、結局評價者與統(tǒng)計者三者分離。

（2）部分診斷標準未明確分型。針刺結合刺絡放血的治療方法在臨床的有效性多偏向瘀血型偏頭痛，而部分研究并未對偏頭痛的證型進行分類，不符合中醫(yī)辨證論治的基本治則，不利于指導臨床治療。

（3）缺少較完整的隨訪數(shù)據，不足以為針刺聯(lián)合刺絡放血療法的遠期療效提供數(shù)據支持。在納入文獻中僅有10篇文獻提及隨訪，其中1篇隨訪時間僅為1周，5篇未記錄隨訪數(shù)據，故不具有判定遠期療效的價值，最終僅4篇隨訪記錄了相關數(shù)據可提供一定的針刺聯(lián)合刺絡放血療法的遠期療效存在優(yōu)勢的證據。

綜上所述，針刺聯(lián)合刺絡放血治療偏頭痛是一種療效確切的治療方案，且在與單一使用針刺、僅服用口服鹽酸氟桂氯嗪膠囊及針刺聯(lián)合中藥治療等療法的比較中具有優(yōu)勢。但由于本研究納入的多數(shù)文獻質量一般，影響了結論的可信度。由此可見針刺聯(lián)合刺絡放血這一療法在治療偏頭痛的臨床實踐中并未被廣泛使用，但這也意味著其發(fā)展空間十分廣闊。本文的研究結論仍需更多大樣本、高質量、研究方法規(guī)范的隨機對照研究對其進行進一步證實，為臨床應用針刺聯(lián)合刺絡放血療法提供堅實可靠的理論依據。