王欣怡，何業(yè)晴，李若琪，李洪皎，劉佳，訾明杰

偏頭痛是一種發(fā)病率較高的發(fā)作性疾病，其發(fā)病特點是反復(fù)出現(xiàn)在偏側(cè)頭部的單側(cè)或者雙側(cè)搏動性的頭痛，多因勞累或情緒波動而發(fā)作，常伴隨頭暈、嘔吐、惡心、畏光、畏聲，部分患者會有神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀[1]，偏頭痛患者的生活質(zhì)量往往會因此受到嚴(yán)重影響。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今并未明確，目前西醫(yī)治療的主流方法是給予擴(kuò)血管或鎮(zhèn)痛類藥物進(jìn)行治療，該方法遠(yuǎn)期療效并不理想，患者病情易反復(fù)。

中醫(yī)治療偏頭痛的方法包括中藥、針灸、推拿等，其中以針灸治療為主，常用療法還有刺絡(luò)放血及電針療法。目前已有中藥、針刺及刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛的系統(tǒng)綜述[2-4]，證實了中醫(yī)治療偏頭痛的臨床療效，但尚無針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛對比單獨使用西藥或針刺的相關(guān)循證證據(jù)。本文將以系統(tǒng)評價的方法，評價針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛的臨床療效及安全性，以期為偏頭痛這一疾病的臨床治療提供新的思路和更為客觀可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法以“針灸”“刺絡(luò)”“刺血”“放血”“偏頭痛”及“臨床觀察”“療效評價”為關(guān)鍵詞，通過計算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺共4個中文數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年2月以來的所有文獻(xiàn)，檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫搜索欄做出相應(yīng)調(diào)整。例：中國知網(wǎng)檢索式：TKA=（“針刺”+“針灸”+“毫針”）AND TKA=（“結(jié)合”+“配合”+“聯(lián)合”）AND TI=（“刺絡(luò)”+“刺血”+“放血”+“刺絡(luò)放血”）AND TI=偏頭痛AND TI=（“臨床觀察”+“臨床研究”+“療效觀察”+“療效評價”）?？紤]到刺絡(luò)放血療法在國外應(yīng)用較少，且在Pubmed上搜索相關(guān)文獻(xiàn)未查詢到有效結(jié)果，故本文僅納入中文文獻(xiàn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：采用隨機(jī)對照方法的臨床研究，無論是否使用盲法；②研究對象：符合“偏頭痛”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如國際頭痛協(xié)會(IHS)頭痛分類委員會制定的“頭痛疾患的國際分類”、《中國偏頭痛診療指南》等，對患者年齡、性別、病情程度、發(fā)病時間、發(fā)病次數(shù)等不做限制；③干預(yù)措施：治療組以針刺治療聯(lián)合刺絡(luò)放血作為主要治療手段。對照組包括口服西藥治療、普通針刺、中藥治療等；④療效標(biāo)準(zhǔn)：將臨床總有效率作為療效評價指標(biāo)（總有效率=治愈率+有效率）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷不明確；②未設(shè)置對照組或?qū)φ战M干預(yù)措施為空白對照的文獻(xiàn)；③治療組除使用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法以外，還聯(lián)合其他治療，如中藥、電針、刮痧；④結(jié)局指標(biāo)未采用總有效率者；⑤動物實驗、病例報告或?qū)＜医?jīng)驗類文獻(xiàn)；⑥同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價首先由2位研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，接著對文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，再分別根據(jù)Jadad量表[5]評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，最后提取數(shù)據(jù)并整合。該評分標(biāo)準(zhǔn)總分為7分。1～3分歸類為為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4分及以上歸類為高質(zhì)量文獻(xiàn)，0分文獻(xiàn)不納入研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用Cochrane官網(wǎng)提供的Rev-Man 5.4版軟件對收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。首先對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P≥0.10且I2＜50%時，提示各項研究間無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計數(shù)資料選擇比值比（OR），計量資料選擇權(quán)重均數(shù)差（WMD），均以95%可信區(qū)間表達(dá)，當(dāng)P＜0.05時提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況根據(jù)前文擬定完成的檢索策略，本次研究初步檢索共得到109篇文獻(xiàn)。其中中國知網(wǎng)28篇，CBM 5篇，維普31篇，萬方45篇。使用NoteExpress剔除重復(fù)文獻(xiàn)41篇，篩選后獲得文獻(xiàn)68篇。進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文并核對試驗準(zhǔn)確性后最終確定納入文獻(xiàn)20篇[6-25]。文獻(xiàn)篩選詳細(xì)流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征最終納入文獻(xiàn)20篇，均為臨床隨機(jī)對照試驗，組間均衡性良好，即治療組和對照組在年齡、性別、病程長短等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示基線特征具有可比性。有5篇文章提及治療組及對照組脫落病例并對退出理由進(jìn)行了描述，脫落病例數(shù)分別為治療組7人、對照組10人。最終納入統(tǒng)計的病例總數(shù)為1369人，其中治療組694人，對照組675人。近期發(fā)表的4篇文獻(xiàn)[6-7,9-10]在正文內(nèi)容中涉及了針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療的安全性。其中1篇[7]無不良反應(yīng)，2篇[6，9]針刺后出現(xiàn)輕度皮下血腫，冷敷后消失，1篇文獻(xiàn)[10]提到服用西藥的對照組出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，具體情況包括乏力、惡心欲嘔、情緒悲傷。10篇文獻(xiàn)[6，10，12，15，17，19，21，22，24-25]提及隨訪，其中4篇[6，10，17，22]涉及遠(yuǎn)期療效且留存了相應(yīng)隨訪數(shù)據(jù)（結(jié)果均為治療組優(yōu)于對照組）。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，采用Jadad評分量表對最終納入的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。結(jié)果顯示9篇為較高質(zhì)量的文獻(xiàn)（4分），其余11篇均為低質(zhì)量。10篇文獻(xiàn)[6-7，9-10，13，15-16，21，23-24]明確 提 及進(jìn) 行分配 時使 用 的是隨機(jī)數(shù)字表法，3篇使用隨機(jī)信封抽簽[8，14，20]，其余7篇 文 獻(xiàn)[11-12，17-19，22，25]則 僅 在 文 中 提 到使 用 了 隨 機(jī) 分配，但并未詳細(xì)說明使用何種隨機(jī)方法。

2.4 干預(yù)措施治療組采用針刺結(jié)合刺絡(luò)放血的治療方法。多數(shù)刺絡(luò)放血治療的時間間隔為2～3天/次，每次治療選擇1～2個穴位實施刺絡(luò)放血治療，每個穴位放血量約1～3 mL，總療程10～30 d不等。對照組針刺穴位與治療組基本一致。服用西藥的對照組干預(yù)措施為口服鹽酸氟桂氯嗪膠囊，用藥劑量不同，療程與對照組保持同步。見表2。

表2 干預(yù)措施及頻次

2.5 系統(tǒng)分析結(jié)果將20項研究中的治愈、好轉(zhuǎn)、有效病例數(shù)合并為總有效治療病例數(shù)，并根據(jù)研究數(shù)據(jù)計算出總有效率。將研究根據(jù)對照組不同干預(yù)措施分為針刺組、西藥組和針刺+中藥組進(jìn)行亞組分析。20項研究的總體異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=7.63，P=0.99（P＞0.05），I2=0，提示納入研究的統(tǒng)計量同質(zhì)性較好，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。合并后結(jié)果見圖2。OR合并=4.02，其95%CI=（2.75,5.87），合并效應(yīng)量的檢驗Z=7.22，P＜0.001，表示治療組與對照組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。針刺組和西藥組森林圖菱形均位于正中的無效線右側(cè)，說明試驗組的總有效率高于對照組，提示針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛的有效率高于單獨使用針刺治療或單獨使用西藥治療。而針刺+中藥組的合并效應(yīng)量檢驗Z=1.63，P=0.10，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在針刺+中藥的基礎(chǔ)上加用刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛，其療效可能沒有明顯提高。

圖2 針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛有效率的Meta分析森林圖

2.6 偏倚結(jié)果分析使用Revman 5.4提供的風(fēng)險偏倚評估工具對納入研究進(jìn)行評價，對每項條目進(jìn)行風(fēng)險判斷，包括高（high risk）、低（low risk）、不明確（unclear）三種評價。詳細(xì)結(jié)果如圖3所示。20項研究均未提及是否使用盲法，不除外實施偏倚的存在。繪制漏斗圖檢測是否存在發(fā)表偏倚。以O(shè)R為x軸，標(biāo)準(zhǔn)誤為y軸，根據(jù)總有效率繪制漏斗圖，詳情見圖4。圖形對稱度較好，對應(yīng)點均勻分布于目標(biāo)區(qū)間范圍內(nèi)，故認(rèn)為納入研究不存在發(fā)表偏倚。

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估

圖4 發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 結(jié)論

針刺+中藥與針刺+刺絡(luò)放血+中藥兩組比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛的有效率高于單獨使用針刺治療或單獨使用西藥治療。

4 討論及展望

本研究共納入20篇臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，評估針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛的臨床療效及安全性。同時整理文獻(xiàn)中針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血常用穴位，發(fā)現(xiàn)普通針刺取穴主要在患處周圍，配合辨證取穴和遠(yuǎn)部取穴，高頻使用穴位包括太陽、風(fēng)池、率谷、外關(guān)、合谷、百會等；刺絡(luò)放血選穴多在太陽穴及附近靜脈曲張?zhí)?、風(fēng)池、陽陵泉、阿是穴等。以上穴位在臨床使用刺絡(luò)放血療法治療偏頭痛時可作為參考，每次治療選擇1～2個穴位實施刺絡(luò)放血，每個穴位放血量約1～3mL，治療頻率2～3天/次。安全性方面，使用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療可能出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，但該療法總體安全性較好，在可接受范圍內(nèi)。Meta分析結(jié)果顯示，針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛療效優(yōu)于單一使用針刺、僅口服鹽酸氟桂氯嗪膠囊或針刺聯(lián)合中藥治療，為針刺結(jié)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛的療效優(yōu)勢提供了循證依據(jù)。

同時，本研究也存在一些不足之處。

（1）納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳。多數(shù)文獻(xiàn)沒有具體描述如何隨機(jī)及分配隱藏的情況，納入患者數(shù)量普遍偏少。且各項研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納排標(biāo)準(zhǔn)、療程、療效評價標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，納入研究的一致性欠佳。沒有確切、規(guī)范、系統(tǒng)的指南輔助指導(dǎo)，使得這些試驗成果的可靠性下降。放血療法實施盲法較為困難，導(dǎo)致結(jié)果可能存在實施偏倚。且大部分研究在具體實施時未采用隨機(jī)隱藏，也未提及是否使用研究者、受試者、結(jié)局評價者的盲法。盲法的實際操作具有明顯局限性，但仍應(yīng)重視分離研究者與結(jié)局評價者，納入研究中僅有1篇文獻(xiàn)[6]提及實驗時操作者、結(jié)局評價者與統(tǒng)計者三者分離。

（2）部分診斷標(biāo)準(zhǔn)未明確分型。針刺結(jié)合刺絡(luò)放血的治療方法在臨床的有效性多偏向瘀血型偏頭痛，而部分研究并未對偏頭痛的證型進(jìn)行分類，不符合中醫(yī)辨證論治的基本治則，不利于指導(dǎo)臨床治療。

（3）缺少較完整的隨訪數(shù)據(jù)，不足以為針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法的遠(yuǎn)期療效提供數(shù)據(jù)支持。在納入文獻(xiàn)中僅有10篇文獻(xiàn)提及隨訪，其中1篇隨訪時間僅為1周，5篇未記錄隨訪數(shù)據(jù)，故不具有判定遠(yuǎn)期療效的價值，最終僅4篇隨訪記錄了相關(guān)數(shù)據(jù)可提供一定的針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法的遠(yuǎn)期療效存在優(yōu)勢的證據(jù)。

綜上所述，針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療偏頭痛是一種療效確切的治療方案，且在與單一使用針刺、僅服用口服鹽酸氟桂氯嗪膠囊及針刺聯(lián)合中藥治療等療法的比較中具有優(yōu)勢。但由于本研究納入的多數(shù)文獻(xiàn)質(zhì)量一般，影響了結(jié)論的可信度。由此可見針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血這一療法在治療偏頭痛的臨床實踐中并未被廣泛使用，但這也意味著其發(fā)展空間十分廣闊。本文的研究結(jié)論仍需更多大樣本、高質(zhì)量、研究方法規(guī)范的隨機(jī)對照研究對其進(jìn)行進(jìn)一步證實，為臨床應(yīng)用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法提供堅實可靠的理論依據(jù)。