黃聃蕾，孫藝梅

1.南通市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，江蘇南通 226001；2.南通市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)室，江蘇南通 226001

大型醫(yī)療設(shè)備是公立醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)的物質(zhì)技術(shù)基礎(chǔ)，也是醫(yī)院固定資產(chǎn)的重要構(gòu)成，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的績(jī)效管理關(guān)乎公立醫(yī)院的綜合服務(wù)能力和整體運(yùn)營水平。目前，我國公立醫(yī)院設(shè)備管理工作中仍存在采購論證不全面、設(shè)備利用不充分、績(jī)效考核較隨意等現(xiàn)實(shí)問題[1-2]。如何科學(xué)評(píng)價(jià)大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效水平，優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)逐漸成為公立醫(yī)院管理者關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究將基于德爾菲（Delphi）專家咨詢法，嘗試構(gòu)建一套適用于我國公立醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為完善公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理和績(jī)效考核制度提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過文獻(xiàn)研究法，以“公立醫(yī)院”“大型醫(yī)療設(shè)備”“績(jī)效評(píng)價(jià)”“設(shè)備管理”“評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”“medical equipment management”“Delphi method”等作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫查閱和搜集國內(nèi)外學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，經(jīng)過整理、篩選、歸納和分析，挑選相關(guān)條目形成大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)備選指標(biāo)；結(jié)合我國大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)的管理現(xiàn)狀及相關(guān)政策文件，對(duì)初步篩選的備選指標(biāo)進(jìn)行專題研討，擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)庫作為后續(xù)研究的參考，并據(jù)此編制第一輪專家咨詢問卷。

1.2 方法

1.2.1 選取咨詢專家依據(jù)本次研究目的確定咨詢專家的選取標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①從事醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的采購、管理、維護(hù)、考核、科研等工作領(lǐng)域，來自衛(wèi)生行政管理部門、疾病預(yù)防控制中心和公立醫(yī)院的衛(wèi)生管理者、科研學(xué)者和基層工作者；②從事本領(lǐng)域工作十年以上；③具有本科及以上學(xué)歷；④具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱；⑤對(duì)于本研究感興趣并具有較高的積極性，愿意配合完成多輪問卷咨詢。

1.2.2 編制專家咨詢表依據(jù)前期研究初步確定公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家咨詢表，共包含4項(xiàng)內(nèi)容：①情況說明：用于介紹本研究的基本情況、研究目的、研究方法和研究意義等；②專家基本信息表：用于調(diào)查咨詢專家的詳細(xì)信息；③公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢表：供專家對(duì)各指標(biāo)的“評(píng)價(jià)原則”“熟悉程度”和“判斷依據(jù)”進(jìn)行打分；④專家反饋表：便于匯總專家在指標(biāo)保留、修改或替換方面的意見。咨詢表依照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦分，“評(píng)價(jià)原則”包含“重要性”和“可行性”兩部分，賦值區(qū)間為1~5分，分?jǐn)?shù)越高代表指標(biāo)對(duì)應(yīng)的重要性或可行性程度越高[3]；“熟悉程度”（Ca）賦值區(qū)間為0.2~1分，分?jǐn)?shù)越高代表專家對(duì)該指標(biāo)領(lǐng)域越熟悉，“判斷依據(jù)”則由“理論分析”“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“國內(nèi)外同行了解”和“直覺”4部分構(gòu)成[4]。

1.2.3 構(gòu)建評(píng)價(jià)體系德爾菲法是通過不記名方式廣泛征詢專家意見，在多次溝通反饋后，使專家意見趨向統(tǒng)一，最終完成對(duì)評(píng)估對(duì)象評(píng)判的一種評(píng)價(jià)方式。本研究通過發(fā)放紙質(zhì)版和電子版咨詢問卷的形式開展兩輪咨詢調(diào)研，在首輪專家咨詢結(jié)束后整理、計(jì)算和分析首輪咨詢數(shù)據(jù)，利用界值法求得重要性、滿分率及變異系數(shù)的臨界值，以此評(píng)判指標(biāo)的重要性和一致性。根據(jù)臨界值對(duì)備選指標(biāo)進(jìn)行篩選，其中重要性均值和滿分率為高優(yōu)指標(biāo)，而變異系數(shù)為低優(yōu)指標(biāo)。本研究針對(duì)兩個(gè)及以上超出臨界值的指標(biāo)進(jìn)行修改、刪除，并結(jié)合專家建議調(diào)整和重構(gòu)咨詢問卷，在此基礎(chǔ)上開展第二輪咨詢調(diào)研。回收并整理第二輪咨詢問卷，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，最終確定公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系的框架。

1.2.4 計(jì)算指標(biāo)權(quán)重層次分析法是一種適用于復(fù)雜、多目標(biāo)決策問題的系統(tǒng)分析方法，將定量分析與定性分析相結(jié)合，量化相關(guān)指標(biāo)，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)數(shù)，以此減少主觀判斷的誤差[5]。本研究借助層次分析法來測(cè)算各指標(biāo)比重：①根據(jù)第二輪問卷咨詢中專家打分的平均數(shù)構(gòu)建判斷矩陣；②采用乘積方根法計(jì)算判斷矩陣各行的幾何平均值并對(duì)其進(jìn)行歸一化處理，求得各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)；③進(jìn)行判斷矩陣的最大特征值計(jì)算并檢驗(yàn)一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本研究使用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，測(cè)算各指標(biāo)的評(píng)分、專家的積極性、權(quán)威系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)，并驗(yàn)證其顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

54名專家受邀參與本研究的問卷咨詢，兩輪問卷咨詢收到反饋的人數(shù)分別為54人和50人。專家年齡為30~58歲，大部分專家工作年限在10~19年或20~29年，年限10~37年，見表1。

表1 專家基本情況表

2.2 專家參與積極程度

專家積極性程度反映了專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的關(guān)心程度，通過問卷回收率反映[6]。兩輪專家咨詢表回收率分別為100%、92.59%，均大于70%；問卷合格率均為100%，表明專家對(duì)本研究有較高的積極性。

2.3 專家意見權(quán)威程度

專家權(quán)威程度（Cr）決定著咨詢結(jié)果的可靠性，其權(quán)威公式為：Cr=（Ca+Cs）/2[7]。其中，熟悉系數(shù)（Ca）代表專家對(duì)本領(lǐng)域問題的熟悉程度，判斷系數(shù)（Cs）代表專家作出判斷的依據(jù)。本研究?jī)奢啓?quán)威系數(shù)均大于0.7，即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，專家權(quán)威程度較高[7]。兩輪調(diào)研專家意見權(quán)威情況見表2。

表2 專家意見權(quán)威程度情況表

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）反映了專家意見的集中程度，即意見的協(xié)調(diào)程度，其取值范圍為0~1。當(dāng)該系數(shù)越接近1，則咨詢結(jié)果的可信度越高。本研究中兩輪專家咨詢的Kendall’s W分別為0.506和0.532，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明專家評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)性尚佳[8]。

2.5 評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

2.5.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的初篩本研究通過查閱文獻(xiàn)資料和政策文件，結(jié)合我國公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理的工作實(shí)踐，初步擬定了公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)25個(gè)。

2.5.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定經(jīng)過第一輪問卷咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家開放性意見，對(duì)指標(biāo)做以下調(diào)整：①刪除指標(biāo)：“間接成本”“其他成本”“報(bào)廢信息”“設(shè)備使用記錄”“設(shè)備故障率”“操作便捷性”“質(zhì)保期限及內(nèi)容”“招標(biāo)材料規(guī)范性”“教學(xué)任務(wù)完成率”和“科研成果轉(zhuǎn)化率”；②合并指標(biāo)：“維修環(huán)節(jié)”和“保養(yǎng)環(huán)節(jié)”合并為“維保占比”，“人員經(jīng)費(fèi)”和“設(shè)備材料消耗”納入“投資收益率”共同考察；③修改指標(biāo)：“診療數(shù)據(jù)”修改為“工作量增長(zhǎng)率”以體現(xiàn)可比性。通過以上調(diào)整，得出公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系第二輪論證指標(biāo)，共包含一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)12個(gè)。

經(jīng)過第二輪咨詢調(diào)研，針對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行分析討論，對(duì)指標(biāo)做以下調(diào)整：①修改指標(biāo)：“使用管理制度”改為“遵循管理制度”，提升評(píng)價(jià)體系的可理解性；②優(yōu)化指標(biāo)：進(jìn)一步明確“投資收益率”的公式，便于對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算。針對(duì)其他單個(gè)過界值的指標(biāo)，經(jīng)專家討論后建議保留，最終確定公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表3。

表3 公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系指標(biāo)篩選結(jié)果

2.5.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)的賦權(quán)①一級(jí)指標(biāo)賦權(quán)。第二輪問卷咨詢中50位專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)的評(píng)分所構(gòu)建的判斷矩陣均通過一致性檢驗(yàn)，可用以測(cè)算指標(biāo)權(quán)重，通過對(duì)指標(biāo)權(quán)重求算數(shù)平均后得到一級(jí)指標(biāo)的最終權(quán)重：“管理流程”為0.253，“經(jīng)濟(jì)效益”為0.252，“社會(huì)效益”為0.251，“設(shè)備效率”為0.244。

②二級(jí)指標(biāo)賦權(quán)。以專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)中兩兩指標(biāo)的重要性評(píng)分為基礎(chǔ)，求得一級(jí)指標(biāo)權(quán)重及一級(jí)指標(biāo)下二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重，最終求得二級(jí)指標(biāo)的絕對(duì)權(quán)重。按照權(quán)重排序，二級(jí)指標(biāo)權(quán)重前5項(xiàng)分別是“檢查陽性率”“科研任務(wù)完成率”“投資收益率”“工作量增長(zhǎng)率”“設(shè)備成新率”。本研究中一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣、管理流程維度判斷矩陣、經(jīng)濟(jì)效益維度判斷矩陣、設(shè)備效率維度判斷矩陣CR值＜0.1，說明這四類判斷矩陣符合一致性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；而社會(huì)效益維度判斷矩陣只有兩個(gè)因素進(jìn)行比較，不存在一致性問題。因此，本研究各層指標(biāo)清晰明了，各項(xiàng)權(quán)重不存在邏輯性錯(cuò)誤。最終得到公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系，見表4。

表4 公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系

3 討論

3.1 公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和可靠性分析

專家的資質(zhì)、積極程度、權(quán)威程度和專家意見的協(xié)調(diào)程度決定了研究結(jié)果的可靠性與科學(xué)性。本研究通過文獻(xiàn)研究和理論研究，結(jié)合我國公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理現(xiàn)狀及相關(guān)政策，初步擬定了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。納入研究的專家涉及領(lǐng)域廣泛，具有較好的代表性。咨詢過程中專家對(duì)本研究有較高的積極性與關(guān)注度，專家權(quán)威程度高，專家意見較為一致，研究結(jié)果科學(xué)且具有較高的可信度。

3.2 公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系的內(nèi)容分析

對(duì)公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的績(jī)效評(píng)價(jià)涵蓋了設(shè)備管理的不同方面，包含管理流程、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和設(shè)備效率4個(gè)一級(jí)指標(biāo)。從指標(biāo)權(quán)重分布上看，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分布較均衡，表明為了對(duì)公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效進(jìn)行科學(xué)、全面的評(píng)價(jià)，需要統(tǒng)籌考慮設(shè)備的流程管理、綜合效益及其使用效率。

其中管理流程權(quán)重（0.253）最高，公立醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的管理是對(duì)其全生命周期的管理，包括設(shè)備計(jì)劃、采購、投產(chǎn)、運(yùn)營和報(bào)廢的完整過程。管理流程涉及設(shè)備的采購論證、入庫盤點(diǎn)、安裝驗(yàn)收、信息登記和報(bào)廢管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是評(píng)價(jià)大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效水平的重要依據(jù)之一[9]。科學(xué)合理的設(shè)備管理流程是公立醫(yī)院精細(xì)化設(shè)備管理的關(guān)鍵點(diǎn)，需要公立醫(yī)院根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的發(fā)展變化不斷優(yōu)化完善，使其更好地適應(yīng)診療活動(dòng)和醫(yī)院管理的需求。

經(jīng)濟(jì)效益權(quán)重（0.252）相對(duì)較高，目前大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)層面的效益分析已經(jīng)普遍受到重視，公立醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療設(shè)備管理部門和設(shè)備管理委員會(huì)，在設(shè)備購置論證階段開展成本效益分析，對(duì)設(shè)備采購價(jià)格、設(shè)備投入后的收支情況和投資收益率等進(jìn)行測(cè)算。然而在測(cè)算過程中，設(shè)備的日常消耗、維修費(fèi)用、養(yǎng)護(hù)費(fèi)用等潛在支出往往容易被忽視，導(dǎo)致設(shè)備成本核算不全面，難以為大型醫(yī)療設(shè)備采購及后續(xù)管理提供合理準(zhǔn)確的決策依據(jù)。因此，公立醫(yī)院需要結(jié)合年度預(yù)算對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行全方位考慮，在保障醫(yī)院發(fā)展和兼顧臨床需求的基礎(chǔ)上，盡可能地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益最大化[10-11]。

社會(huì)效益的權(quán)重（0.251）位列第三，大型醫(yī)療設(shè)備的社會(huì)效益是指設(shè)備購置及使用為社會(huì)創(chuàng)造的整體利益，它是一個(gè)多層級(jí)的綜合性概念，在提升公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量層次、促進(jìn)公立醫(yī)院科研教學(xué)水平、完善國家醫(yī)療衛(wèi)生資源配置體系和滿足人民高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求等方面均具有重要意義[12]。為提高大型醫(yī)療設(shè)備的社會(huì)效益，①要增強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備購置的科學(xué)性，在明確各級(jí)醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域病種結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源分布對(duì)設(shè)備采購進(jìn)行全面、充分的論證，滿足當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療需求，切實(shí)保障群眾健康權(quán)益；②要提高大型醫(yī)療設(shè)備使用的合理性，合理開展醫(yī)學(xué)檢查，確保醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)保基金運(yùn)行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；③要挖掘大型醫(yī)療設(shè)備的科研潛力，以臨床需求為導(dǎo)向，借助醫(yī)療設(shè)備獲取一手臨床數(shù)據(jù)，開展病因分析、治療方案決策分析以及預(yù)后分析，對(duì)接生命科學(xué)與生物醫(yī)藥領(lǐng)域前沿科技，聚焦新發(fā)、突發(fā)重大疾病，有效解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的瓶頸問題。

3.3 本研究總結(jié)及未來研究思考

本研究選取德爾菲法作為主要研究方法，通過兩輪專家咨詢篩選出大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，從而形成一套公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備多角度、多方位的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)，增強(qiáng)公立醫(yī)院設(shè)備管理能力和運(yùn)營管理水平。

本研究存在一定的局限性：指標(biāo)體系并非一成不變，而應(yīng)結(jié)合時(shí)代發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系僅能反映當(dāng)前研究區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)的情況。隨著醫(yī)療改革的深入和管理科學(xué)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)的不斷成熟[13]，未來的研究中應(yīng)當(dāng)依據(jù)變化的新形勢(shì)納入新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不斷完善公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系，提高管理效能，增強(qiáng)綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。