王慧，馬萍，王海忠

華北石油管理局職業(yè)病防治所，河北任丘 062552

GBZ188-2014《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）是根據《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和職業(yè)衛(wèi)生相關法律法規(guī)制定的標準，是國家規(guī)定的職業(yè)健康檢查的基本技術規(guī)范，也是開展職業(yè)健康檢查的基本要求。規(guī)定職業(yè)健康監(jiān)護的基本原則和有關職業(yè)病危害因素開展健康監(jiān)護的目標疾病，健康檢查的內容和監(jiān)護周期。于2014年5月由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布，同年10月1日正式實施，同時替代GBZ188-2007《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》。旨在進一步加強職業(yè)健康檢查機構的監(jiān)督管理，規(guī)范職業(yè)健康檢查工作，使其在職業(yè)健康檢查周期、職業(yè)禁忌證界定等方面更加明確和精準，從而更好地保護勞動者健康。新版技術規(guī)范對部分職業(yè)病危害因素的職業(yè)健康檢查內容進行調整和修改，對職業(yè)健康監(jiān)護工作的逐步完善起到積極的指導作用，但在實際工作也發(fā)現一些問題，在此做一總結分析。

1 關于高原作業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護的劃分

高山與高原是指海拔在3 000米以上的地區(qū)，海拔越高，氧分壓越低。職業(yè)意義上的高原作業(yè)是指海拔高度在2 500米以上的地區(qū)作業(yè)，屬于低氣壓環(huán)境下的作業(yè)。鄔堂春主編的第8版《職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學》第三章第三節(jié)物理因素所致職業(yè)病的描述中，高原和航空均屬于低氣壓作業(yè)，屬于物理因素中的不良氣象條件[1]。高原病是發(fā)生在高原低氧環(huán)境下的一種特發(fā)疾病，根據發(fā)病急緩分為急性、慢性兩大類[2]。職業(yè)性高原病是在高海拔低氧環(huán)境下從事職業(yè)活動所致的疾病。2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)《職業(yè)病危害因素分類目錄》通知中明確將低氣壓歸于第三類物理因素；2013年國家衛(wèi)生計生委等4部門關于印發(fā)《職業(yè)病分類和目錄》的通知中也明確將職業(yè)性高原病和職業(yè)性航空病劃歸于物理因素所致職業(yè)病。同時根據國家“十三五”規(guī)劃，為更好地保障高原作業(yè)人群的職業(yè)健康，在已經公布相關職業(yè)性急慢性高原病基礎上制定我國《職業(yè)性高原病》的診斷標準，并列入《物理因素及其健康危害》中[2]。規(guī)范中將高原和航空作業(yè)劃分為特殊作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護范圍，這與職業(yè)病危害因素劃分及職業(yè)病分類和目錄都不相符，如果在高原作業(yè)職業(yè)健康檢查過程中發(fā)現目標疾病為疑似職業(yè)病，對從事高原作業(yè)的勞動者進一步申請職業(yè)病診斷時將會產生歧義，而同屬不良氣象條件的高氣壓作業(yè)包括潛水作業(yè)、潛涵作業(yè)均劃分在接觸有害物理因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護范圍內。

2 關于噪聲作業(yè)的復查和職業(yè)禁忌證界定

規(guī)范中對噪聲作業(yè)需復查的情況包括4條，其中第一條為在崗期間初測純音聽力結果雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，在實際工作中對2019—2021年3年間從事接觸噪聲作業(yè)中符合該情況的人員進行復查后發(fā)現，有80%左右的人員復查結果仍然為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，根據規(guī)范中規(guī)定的個體體檢結果將其定為其他疾病或異常，建議加強個人防護，減少噪聲暴露時間，進入噪聲作業(yè)環(huán)境中正確佩戴耳塞、耳罩等防護用品，定期檢查聽力，可繼續(xù)從事原工作，與黃燕等[3]《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》GBZ188-2014適用性探討的文獻一致，這樣復查就沒有實際意義。這部分人員在GBZ49-2007《職業(yè)性噪聲聾的診斷》中屬于觀察對象，可繼續(xù)原工作；而修訂后的GBZ49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》取消了觀察對象[4]。有文獻報道，無論是上崗前還是在崗期間，修改后技術規(guī)范的判斷標準導致職業(yè)健康檢查復查率和職業(yè)禁忌證檢查率明顯增高[5]。研究建議取消在崗期間聽力檢查結果為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB的條款，與GBZ49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》同步，以減少復查人數和職業(yè)健康檢查機構對這部分人員投入的精力和時間。對噪聲作業(yè)在崗期間職業(yè)禁忌證中除噪聲外各種原因引起的永久性感音神經性聽力損失（500、1 000、2 000 Hz中任一頻率的純音氣導聽閾＞25 dB）的規(guī)定，除噪聲以外對受檢人員主觀因素、崗位變動和自身利益等因素影響的各種原因很難做出判斷。如某勞動者從事噪聲作業(yè)，聽力檢查結果經年齡、性別修正后，雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，較好耳平均聽閾加權值為25 dB，工作場所噪聲檢測值≥85 dB，工作時間為8 h/d，5 d/周，雙耳語頻為混合性聽力損失，雙耳語頻1 000、2 000 Hz純音氣導聽閾經年齡、性別修正后＞25 dB，該勞動者雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，不能完全除外噪聲原因，因此體檢結論為其他疾病或異常，可以繼續(xù)從事原工作崗位，但如果繼續(xù)從事噪聲作業(yè)，該勞動者罹患職業(yè)性噪聲聾的風險就大大提高，而規(guī)范中對此類勞動者沒有提出保護性建議，從最大程度保障勞動者身體健康的角度出發(fā)，對檢查結果為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，較好耳平均聽閾加權值為25 dB的勞動者應給予調離接觸噪聲作業(yè)崗位的合理建議。

3 關于目標疾病和體檢項目的設置

規(guī)范中高原作業(yè)的上崗前和在崗期間目標疾病均未涉及眼科疾病，癥狀詢問也沒有重點強調眼科相關疾病病史，在體格檢查中卻要求做眼科常規(guī)檢查和眼底。對上崗前體檢可以作為勞動者職業(yè)健康檢查的基礎資料，但如果眼科檢查有異常該如何做出結論？在酸霧或酸酐的上崗前目標疾病中也存在同樣的問題，體檢項目在目標疾病提到的條款中沒有體現，這樣出具的結論與所接觸的職業(yè)病危害因素沒有直接關系。在史軍[6]《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》應用中遇到的問題及思考的文獻中也有類似情況的報道，關于鎘及其無機化合物職業(yè)健康檢查也存在同樣的問題。另有文獻指出關于汞及其無機化合物的上崗前健康檢查，2007版規(guī)范中慢性口腔炎是上崗前職業(yè)禁忌證，而新版規(guī)范對此項條款做了修改，上崗前的職業(yè)禁忌證刪除慢性口腔炎，但在體檢項目中仍保留口腔科檢查的項目，如職業(yè)健康檢查中明確有口腔疾病，按照新版規(guī)范則可以從事接觸汞及其無機化合物作業(yè)，上崗后勢必會加重口腔炎[3]。在GBZ89-2007《職業(yè)性汞中毒診斷標準》中明確指出，口腔炎是急慢性汞中毒的診斷指標之一。在最新《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》修訂探討中提出職業(yè)禁忌證從嚴、檢查項目應與目標疾病相對應的原則[7]。

4 關于甲苯、二甲苯作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護

甲苯、二甲苯同屬苯系物，作為溶劑或稀釋劑常用于油漆、橡膠、皮革等工業(yè)，是化工行業(yè)生產中經常使用的有機溶劑。依據GBZ/T298-2017《工作場所化學因素職業(yè)健康風險評估技術導則》對接觸苯、甲苯、二甲苯的職業(yè)健康風險評估，對健康危害水平（A~E）和接觸水平（1~4級）判定風險水平，從低到高分為4級，苯的危害分級為E，不論接觸水平其風險水平均判斷為4級，而接觸甲苯和二甲苯的職業(yè)健康風險定性評估風險水平分級1~4級不等[8]。高濃度甲苯、二甲苯對皮膚黏膜的刺激作用較強[1]，同時對中樞神經系統(tǒng)的麻醉作用顯著，短時間吸入可引起急性中毒；而長期接觸中低濃度甲苯、二甲苯引起的慢性中毒多表現為類神經精神癥狀，末梢血象可出現輕度暫時性改變，脫離接觸后可恢復正常。長期職業(yè)性苯暴露有確切的血液毒性，而純甲苯、二甲苯對血液系統(tǒng)無明顯影響[1]，且目前我國尚未制定職業(yè)性慢性甲苯中毒的診斷標準。根據第8版《職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學》中關于甲苯、二甲苯章節(jié)的描述，職業(yè)禁忌證為神經系統(tǒng)器質性疾病、明顯的神經衰弱綜合征、肝臟疾病?？梢娂妆健⒍妆阶鳂I(yè)和苯作業(yè)的職業(yè)健康檢查目標疾病并不相同。但按照規(guī)范中的要求，接觸工業(yè)甲苯、二甲苯作業(yè)職業(yè)健康檢查參照苯作業(yè)執(zhí)行，在實際工作中接觸甲苯、二甲苯作業(yè)人員如檢出血液指標異常，特別是在崗期間的勞動者，如出現血白細胞計數、中性粒細胞計數和血小板計數異常，參照苯作業(yè)出具體檢結論明顯不適當。有學者建議苯與甲苯、二甲苯作業(yè)應完全分開體檢，如職業(yè)病危害因素中同時存在苯、甲苯和二甲苯，應按照苯+甲苯、二甲苯作業(yè)進行職業(yè)健康檢查[9]。

5 關于部分職業(yè)病危害因素職業(yè)禁忌證的界定

職業(yè)健康監(jiān)護的目的是早期發(fā)現職業(yè)病、職業(yè)健康損害和職業(yè)禁忌證，職業(yè)禁忌證是職業(yè)健康檢查的目標疾病之一，是比一般職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導致原有自身疾病病情加重的特殊生理或病理狀態(tài)。GBZ188-2014版技術規(guī)范中包括除放射因素外的所有職業(yè)危害接觸的職業(yè)健康檢查項目、目標疾病和體檢周期，對職業(yè)禁忌證的篩查、職業(yè)病一級和二級預防發(fā)揮重要作用，但在實際應用中部分職業(yè)禁忌證的界定標準不一。①未控制的高血壓和糖尿病。根據GBZ188-2014《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》的規(guī)定，電工、職業(yè)機動車駕駛、高處作業(yè)、高溫、壓力容器作業(yè)的上崗前和在崗期間的職業(yè)禁忌證均包括未控制的高血壓，其中電工、壓力容器和小型機動車駕駛作業(yè)定為未控制的2級及以上高血壓，按照《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）中高血壓的分級診斷標準，收縮壓（systolic blood pressure,SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）≥90 mmHg為高血壓，但對如何界定血壓是否有效控制在實際工作中各職業(yè)健康檢查機構對職業(yè)禁忌證高血壓的理解和判定可能有所不同，導致對職業(yè)禁忌證高血壓的判斷有所偏差。一次體檢發(fā)現血壓升高一般建議復查，對明確診斷為高血壓或2級及以上高血壓和既往有高血壓病史者，建議暫時脫離原作業(yè)崗位，積極治療并定期隨診復查，有效控制血壓后可復工。但在實際工作中確實存在“白大衣高血壓”的現象（即診室外血壓低于診室血壓），使被判為高血壓職業(yè)禁忌證的人員顯著增加，造成職業(yè)禁忌證的擴大化，從充分保護勞動者就業(yè)權益的角度出發(fā)有失公平；還有部分作業(yè)人員在體檢當天服用降壓藥物，平時因工作原因或對健康重視程度不夠并未規(guī)律服藥，導致血壓水平未得到有效控制，體檢結果并不能真實反映身體狀況，增加所從事職業(yè)危害工作的危險性。研究發(fā)現，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測對評價血壓水平和血壓控制狀況有明顯的優(yōu)勢，建議GBZ188中可將此項檢查列入選檢項目[10]；關于未控制的糖尿病，大多數體檢機構將空腹血糖≤6.1 mmol/L定為正常血糖標準，根據中國2型糖尿病防治指南（2017年版）的標準，將空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%定為有效控制。②器質性心臟病和各種心律失常。器質性心臟病是指各種原因導致的不可逆的心臟結構的異常改變，如先心病、心肌病、瓣膜病等，一般可通過心臟彩超明確診斷；但心律失常范圍廣泛，健康檢查檢出的心律失常多屬于無血液動力學障礙的“生理性”心律失常，這部分人員如定為職業(yè)禁忌證應調離原工作崗位，在實際工作中存在一定的困難；在第9版《內科學》中提出合理使用抗心律失常藥物的原則，首先應積極治療基礎心臟疾病及糾正病因、誘因，對大多無明顯癥狀及無明顯預后意義的心律失常，如偶發(fā)期前收縮、短陣非持續(xù)性心動過速、心室率不快的心房纖顫、Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滯，一般均不需要抗心律失常藥物治療[11]，對心律失常人員還要重點詢問既往有無心臟病史及家族史。建議GBZ188-2014中可以有進一步的量化標準，明確目標疾病的范圍和界定起點，對特殊作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查提供更好的理論指導。

6 關于個體結論的評價

職業(yè)健康檢查是通過醫(yī)學的手段和方法，針對勞動者所接觸的職業(yè)病危害因素可能產生的健康影響和健康損害進行臨床醫(yī)學檢查，并根據職業(yè)健康檢查結果，對勞動者出具個體體檢結論，個體結論的得出主要與職業(yè)病危害因素、檢查的具體結果和疾病史有很大關系。規(guī)范中明確規(guī)定，勞動者個體的體檢結論分為5種，分別為復查、職業(yè)禁忌證、疑似職業(yè)病、目前未見異常、其他疾病或異常。在實際工作中對職業(yè)禁忌證人員給予不能從事相關職業(yè)病危害因素作業(yè)崗位或不能繼續(xù)從事原崗位工作的建議，復查均按照規(guī)范的要求出具具體復查項目和時間，但有報道指出復查從嚴格意義上講并不是一個結論，而只是一個過程，在實際工作中很多體檢結論都以復查替代疑似職業(yè)病和職業(yè)禁忌證，原因在于疑似職業(yè)病和職業(yè)禁忌證對用人單位都是十分敏感和謹慎的結論，出具復查的結論存在很大漏洞[9]。同時規(guī)范中對以上5種個體結論的評價未做統(tǒng)一要求。研究在同時開展的放射工作人員職業(yè)健康檢查中，根據GBZ98-2020《放射工作人員健康要求及監(jiān)護規(guī)范》中的3.3、6.1.2、6.2.3、6.3.3條款，針對職業(yè)健康檢查結果出具適任性評價[12]，即根據相應的健康標準對各類不同的健康檢查結果給出適任性意見。對職業(yè)健康檢查是否也可對適任性評價做出規(guī)范性要求，尤其對于一些特殊作業(yè)人員的職業(yè)禁忌證，如高溫作業(yè)及某些特殊作業(yè)人員（電工、高處作業(yè)、壓力容器、職業(yè)機動車駕駛、高原作業(yè)人員）中涉及的未控制的高血壓或糖尿病等，應屬于相對職業(yè)禁忌證的范疇，在明確診斷后積極有效地控制血壓和血糖后可以恢復原崗位工作，因此給予暫時脫離工作崗位相比直接出具不能繼續(xù)從事相關職業(yè)病危害因素作業(yè)崗位的建議更加妥當，也更具人性化。根據《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》的要求，在體檢過程中檢出的任何異常結果都需要提供相應的健康檢查報告，個體化體檢結論的規(guī)范性表述在很大程度上體現職業(yè)健康檢查機構的服務能力和服務質量，因此職業(yè)健康檢查報告應充分保證其公正性、嚴肅性、科學性和嚴謹性[13]。

7 小結

職業(yè)健康檢查是一項專業(yè)性較強的工作。2014版職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范自實施以來，對有效預防職業(yè)病的發(fā)生發(fā)展，控制職業(yè)病危害因素，保護勞動者健康起到積極的促進作用。隨著我國經濟的快速發(fā)展，職業(yè)健康管理、服務人群和領域也不斷擴大，勞動者的職業(yè)健康需求也日益增長，這對職業(yè)健康檢查機構的要求也越來越高。在實際工作中也體會到，職業(yè)健康檢查不只是簡單的做幾項必檢項目檢查，而是和臨床工作密不可分，需要對檢查結果進行綜合分析和判斷，同時職業(yè)病的預防和診治也是連續(xù)有機的整體。既要嚴格按照規(guī)范的要求開展職業(yè)健康檢查工作，又要以人為本，充分保障勞動者的就業(yè)權。職業(yè)健康監(jiān)護既要遵循“科學性、可操作性、規(guī)范性”的原則，又要堅持以國家職業(yè)病相關法律法規(guī)、標準、規(guī)范為導向的原則。但2014版規(guī)范中對部分內容未做明確規(guī)定，表述過于籠統(tǒng)，在文字理解上可能會產生偏差，希望今后在進一步制定和修改時能更加具體、準確，更利于操作。