吳菲兒，蔡琦，吳嫻蘭，王丹妮，周馳,2

1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江杭州 311121；2.移動(dòng)健康管理系統(tǒng)教育部工程研究中心，浙江杭州 311121

在全民健康上升為國家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位背景下，健康管理產(chǎn)業(yè)迎來了前所未有的發(fā)展，然而接踵而來的是健康管理人才的巨大缺口以及質(zhì)量參差不齊的局面[1-2]。臨床見習(xí)作為健康服務(wù)與管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是本科生理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的關(guān)鍵階段[3]。能力本位教育理論(competency-based Education，CBE）是以工作崗位能力為學(xué)習(xí)內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，注重培養(yǎng)個(gè)體在學(xué)習(xí)過程中的主導(dǎo)地位[4]。本文擬基于CBE理論的視角，于2015年8月—2019年8月，以杭州某高校共220名近五級(jí)健康服務(wù)與管理專業(yè)本科生臨床見習(xí)為例，分析其實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀及存在問題，并提出對(duì)策建議?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取杭州某高校2012—2016級(jí)健康服務(wù)與管理專業(yè)本科生作為研究對(duì)象，合計(jì)調(diào)查9個(gè)班級(jí)的全體學(xué)生。該專業(yè)本科生的臨床見習(xí)安排在大二暑假，采用集中見習(xí)的形式，為期三周，其中內(nèi)科一周，中醫(yī)科兩周。見習(xí)醫(yī)院?jiǎn)挝痪挥诤贾菔斜镜?，以綜合性醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以及中醫(yī)院為主。具體包括：杭州市第一人民醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院、浙江省東方醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)）、杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，共調(diào)查8家醫(yī)院。

1.2 方法

采用自行研制的臨床見習(xí)效果問卷，在本科生結(jié)束臨床見習(xí)后的一周內(nèi)，通過在班級(jí)群使用問卷星分享問卷鏈接，并由調(diào)查員在班級(jí)群內(nèi)向調(diào)查對(duì)象說明本次調(diào)查目的及注意事項(xiàng)，要求在合理的答題時(shí)間內(nèi)完成問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：見習(xí)基本情況、見習(xí)必要性、見習(xí)收獲與困難、見習(xí)大綱要求掌握度評(píng)價(jià)、帶教老師及其帶教方式滿意度、見習(xí)實(shí)踐滿意度與建議等。所有題目均標(biāo)記必答星號(hào)，全部填寫完成后才能提交成功，并由調(diào)查員在問卷星后臺(tái)實(shí)時(shí)查看問卷回收情況，以確保調(diào)查質(zhì)量。共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷220份，有效回收率95.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；用Pearson卡方檢驗(yàn)來比較見習(xí)實(shí)際效果與預(yù)期效果之間的差異。將見習(xí)效果作為因變量（效果好=1，效果不好=0），將年級(jí)、科室與專業(yè)聯(lián)系、專業(yè)態(tài)度動(dòng)搖、知識(shí)掌握、技能掌握作為自變量（分類變量以啞變量引入）。其中，啞變量的分組中，分別以2012級(jí)、見習(xí)科室與專業(yè)聯(lián)系不緊密、專業(yè)態(tài)度動(dòng)搖、知識(shí)掌握沒達(dá)到見習(xí)大綱要求為對(duì)照組。采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)健康服務(wù)與管理專業(yè)本科生對(duì)見習(xí)效果的評(píng)價(jià)得分比較

從CBE理論的知識(shí)、技能、態(tài)度、反饋四個(gè)維度分析近五年的見習(xí)效果評(píng)價(jià)得分情況。整體反饋維度的平均得分最高，為（3.55±0.86）分，說明本科生整體見習(xí)效果良好，其次是技能（3.38±0.76）分、知識(shí)（3.33±0.77）分。整體反饋維度的方差值最大（7.69），提示本數(shù)據(jù)的離散程度最高，即各級(jí)本科生對(duì)于反饋的評(píng)價(jià)差異最為顯著。各年級(jí)知識(shí)、技能、反饋得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），態(tài)度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各級(jí)健康服務(wù)與管理專業(yè)本科生對(duì)見習(xí)效果的評(píng)價(jià)得分比較[（±s），分]

表1 各級(jí)健康服務(wù)與管理專業(yè)本科生對(duì)見習(xí)效果的評(píng)價(jià)得分比較[（±s），分]

指標(biāo)2012級(jí)2013級(jí)2014級(jí)2015級(jí)2016級(jí)總體均數(shù)F值 P值知識(shí)技能態(tài)度反饋2.92±0.79 3.10±0.93 3.31±1.18 3.56±0.80 3.23±0.78 3.24±0.77 2.81±0.90 3.00±1.01 3.63±0.61 3.74±0.55 3.26±0.88 3.64±0.70 3.33±0.77 3.36±0.83 3.17±0.95 3.57±0.76 3.56±0.77 3.55±0.62 3.34±0.99 3.99±0.78 3.33±0.77 3.38±0.76 3.17±0.98 3.55±0.86 5.150 4.870 2.200 7.690 0.001 0.001 0.071＜0.001

2.2 見習(xí)實(shí)際收獲與預(yù)期收獲的比較分析

見習(xí)收獲中本科生的實(shí)際與預(yù)期頻數(shù)比較中，“加深專業(yè)了解”的實(shí)際與預(yù)期偏離程度最大（χ2=91.313，P＜0.05），且實(shí)際預(yù)期百分比僅為58.20%，說明需要改善見習(xí)實(shí)踐過程中“加深專業(yè)了解”的教學(xué)內(nèi)容?！霸鰪?qiáng)與病患溝通的能力”的實(shí)際與預(yù)期偏離程度最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.750，P＜0.001），見表2。“加深專業(yè)了解”的實(shí)際與預(yù)期收獲差值最大，為38.2%；“增強(qiáng)與病患溝通的能力”的實(shí)際與預(yù)期收獲差值最小，為9.1%。見圖1。

表2 見習(xí)實(shí)際收獲與預(yù)期收獲的比較分析（n=220）

圖1 見習(xí)實(shí)際收獲與預(yù)期收獲的總體落差情況

2.3 見習(xí)效果影響因素的二元logistics回歸分析

對(duì)本科生見習(xí)效果影響因素的二元logistics回歸分析結(jié)果顯示：與2012級(jí)相比，2013級(jí)本科生的見習(xí)效果評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；科室與專業(yè)聯(lián)系方面，與對(duì)照組相比，聯(lián)系較緊密的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；專業(yè)動(dòng)搖方面，與對(duì)照組相比，有信心的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 見習(xí)效果影響因素的二元Logistics回歸分析

3 討論

3.1 見習(xí)效果的整體評(píng)價(jià)

本研究從知識(shí)掌握情況、技能掌握情況、專業(yè)態(tài)度、整體反饋4個(gè)維度對(duì)健康服務(wù)與管理專業(yè)見習(xí)大綱的內(nèi)容進(jìn)行綜合分析，結(jié)合專業(yè)特色及實(shí)際見習(xí)帶教情況研判得出：健康服務(wù)與管理專業(yè)的見習(xí)內(nèi)容設(shè)置總體符合CBE理論要求。但從CBE理論的具體維度來看，在知識(shí)和技能的掌握情況方面，本科生的專業(yè)知識(shí)掌握不

夠扎實(shí)，且臨床實(shí)操技能有待加強(qiáng)，這與龍芳等[5]在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)研究中的結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)椋罕敬闻R床見習(xí)安排總時(shí)長只有3周，平時(shí)課堂上教授理論知識(shí)，本科生的學(xué)習(xí)以記憶為主，進(jìn)入臨床見習(xí)后由于時(shí)間較短，本科生來不及完成理論知識(shí)向?qū)嵺`技能的學(xué)習(xí)和轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致見習(xí)效果一般[6]。在本科生認(rèn)知方面，大多數(shù)本科生缺乏對(duì)臨床疾病的主觀認(rèn)知及結(jié)合所學(xué)應(yīng)對(duì)實(shí)際病例的思維能力，難以將書本內(nèi)容與疾病實(shí)際反應(yīng)聯(lián)系形成對(duì)于人體、疾病的整體認(rèn)識(shí)和臨床思維[7]。在專業(yè)態(tài)度方面，CBE理論要求充分發(fā)揮本科生的積極性、主動(dòng)性，而見習(xí)大綱缺少在社會(huì)責(zé)任能力的具體表述，如責(zé)任心、紀(jì)律性、工作主觀能動(dòng)性的要求。在整體反饋方面，CBE理論以職業(yè)能力為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)本科生自我評(píng)價(jià)和指導(dǎo)老師的過程監(jiān)管，而目前見習(xí)僅由帶教老師對(duì)本科生進(jìn)行最終的考核評(píng)定，缺少本科生自評(píng)得分及過程性考核指標(biāo)的比例設(shè)置。

3.2 見習(xí)實(shí)際收獲與預(yù)期收獲的比較分析

本研究發(fā)現(xiàn)健康服務(wù)與管理專業(yè)本科生臨床見習(xí)的實(shí)際收獲要低于預(yù)期，其中在“加深專業(yè)了解”方面的落差最大，其次是“鞏固專業(yè)知識(shí)”和“鍛煉工作能力”。該結(jié)果與李春柳等[3]在濱州醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)的調(diào)研結(jié)論一致。這可能是因?yàn)椋罕究粕鷤儗W(xué)習(xí)科目眾多，期望見習(xí)內(nèi)容緊密聯(lián)系所學(xué)的專業(yè)，但帶教老師對(duì)醫(yī)學(xué)類各專業(yè)本科生的臨床教學(xué)帶教內(nèi)容差異度不大，缺少針對(duì)健康管理這類管理學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉專業(yè)的帶教方案設(shè)計(jì)不夠注重多學(xué)科背景本科生的交叉培養(yǎng)[8-9]。在鞏固專業(yè)知識(shí)方面，早期接觸臨床模式對(duì)本科生更好地將理論知識(shí)與臨床見習(xí)緊密結(jié)合，加深本科生對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解有很大幫助[10]。而在實(shí)際醫(yī)院見習(xí)過程中，帶教老師會(huì)將本科生隨機(jī)分配到內(nèi)科的各個(gè)科室，本科生見習(xí)的內(nèi)容僅限于所在某個(gè)科室的臨床知識(shí)，無法全面覆蓋和匹配其在校學(xué)習(xí)到的常見慢性病臨床知識(shí)，因此與預(yù)期產(chǎn)生了一定落差。在鍛煉工作能力方面，因見習(xí)整體時(shí)間較短，在每個(gè)科室一般只停留1~2周，主要以了解臨床工作內(nèi)容為主，本科生上手機(jī)會(huì)有限，致使實(shí)踐操作體驗(yàn)感較低。

3.3 見習(xí)效果影響因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)年級(jí)越大的本科生對(duì)臨床見習(xí)效果的評(píng)分越高。這可能與見習(xí)大綱的微調(diào)有關(guān)。2013級(jí)的臨床見習(xí)時(shí)間由原來的見習(xí)兩周（內(nèi)科1周，中醫(yī)科1周）延長為3周（內(nèi)科2周，中醫(yī)科1周），這樣本科生能有更多的時(shí)間對(duì)臨床工作有更全面地了解并進(jìn)行更多的實(shí)操，因此見習(xí)效果評(píng)分出現(xiàn)差異。在科室與專業(yè)聯(lián)系緊密方面，聯(lián)系程度越密切，本科生臨床見習(xí)的效果評(píng)分越高，這與權(quán)哲峰等[10]的研究結(jié)果相似。在專業(yè)信心方面，對(duì)本專業(yè)越有信心的本科生，其在見習(xí)中的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力也可能更高，見習(xí)效果就越好。這與王詩瑜等[11]的研究結(jié)果一致，本科生的專業(yè)認(rèn)同與學(xué)習(xí)收獲具有強(qiáng)相關(guān)性，專業(yè)認(rèn)同越強(qiáng)則本科生在臨床見習(xí)中的學(xué)習(xí)收獲越大[12-13]。

綜上所述，CBE理論在健康服務(wù)與管理專業(yè)臨床見習(xí)現(xiàn)存問題的分析中效果顯著，這有利于對(duì)見習(xí)效果評(píng)價(jià)更深層次的理解，且在此基礎(chǔ)上，CBE理論的應(yīng)用在提高見習(xí)效果和工作能力方面發(fā)揮作用，值得在醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)中進(jìn)一步探索和推廣。

4 建議

4.1 針對(duì)健康管理崗位所需實(shí)踐技能開展針對(duì)性臨床教學(xué)

應(yīng)進(jìn)一步梳理醫(yī)院健康管理崗位如健康助理等角色所需勝任的專業(yè)知識(shí)與技能，在臨床知識(shí)的備課及授課過程中，針對(duì)這些知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)。

4.2 集中慢性病科室見習(xí)并促進(jìn)本科生臨床實(shí)操能力提升

建議在見習(xí)科室安排時(shí)可考慮如呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等與健康服務(wù)與管理專業(yè)高度相關(guān)的慢性病特色科室，安排本科生使用血壓計(jì)等簡(jiǎn)單常用的檢測(cè)設(shè)備輔助醫(yī)生，以增強(qiáng)本科生的獲得感[14]。

4.3 開展案例式教學(xué)法并促進(jìn)本科生自主學(xué)習(xí)能力提升

在學(xué)校的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中結(jié)合臨床案例，可通過案例式和任務(wù)驅(qū)動(dòng)式教學(xué)法，來增強(qiáng)本科生理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的能力，使其在見習(xí)過程中能夠?qū)W以致用、收獲更多[15]。