馮玉嬌

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒科急診，福建廈門(mén) 361000

近年來(lái)，小兒糖尿病患兒發(fā)病率持續(xù)上升，導(dǎo)致酮癥酸中毒（diabetic keto acidosis,DKA）發(fā)生率也持續(xù)升高。DKA是糖尿病的一種急性高危并發(fā)癥，也是1型糖尿病患兒的常見(jiàn)首發(fā)癥狀?；純褐饕憩F(xiàn)為少尿、嗜睡、血尿酮水平升高等癥狀[1]。DKA患兒發(fā)病后血糖水平波動(dòng)大，常伴有消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)感染，病情兇險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理的要求更高。針對(duì)性護(hù)理是根據(jù)患兒個(gè)體特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用護(hù)理程序向患兒提供優(yōu)質(zhì)、科學(xué)、針對(duì)性的護(hù)理照顧，滿足患兒不同層面的需求，促進(jìn)患兒康復(fù)[2]。本文選取2017年3月—2021年3月廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的40例DKA患兒，研究針對(duì)性護(hù)理方法及常規(guī)護(hù)理對(duì)中毒癥狀的改善作用及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的20例實(shí)行針對(duì)性護(hù)理的DKA患兒為研究組，其中男12例，女8例；年齡3～14歲，平均（7.1±1.7）歲；糖尿病病程6個(gè)月～7年，平均（2.6±0.6）年。對(duì)照組為同期在本院接受常規(guī)護(hù)理的20例DKA患兒，其中男11例，女9例；年齡3～14歲，平均（7.2±1.6）歲；糖尿病病程5個(gè)月～7年，平均（2.5±0.5）年。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒年齡3～14歲；②1型糖尿病，尿酮體、血酮體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；③主要表現(xiàn)有惡心嘔吐、嗜睡、多尿、呼吸有爛蘋(píng)果味等；④患兒家長(zhǎng)均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟疾病者；②肝腎功能障礙者；③昏迷、休克患兒；④中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食管理，密切關(guān)注患兒pH值、血糖水平變化情況，嚴(yán)格按照醫(yī)囑、護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。

研究組實(shí)行針對(duì)性護(hù)理。①急救護(hù)理：入院后立即開(kāi)通兩條靜脈通路分別補(bǔ)充胰島素、碳酸氫鈉溶液，每隔1 h檢測(cè)一次患兒血糖、pH值，當(dāng)pH值超過(guò)7.2時(shí)立即停止輸注碳酸氫鈉溶液，此時(shí)若患兒血糖＜12 mmol/L，改為2%～5%葡萄糖溶液持續(xù)滴注，使血糖水平維持8～12 mmol/L；若血糖水平劇烈下降則需降低胰島素劑量，血糖水平上升則增加劑量。對(duì)患者兒進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)，積極進(jìn)行抗感染治療。②針對(duì)性健康教育：運(yùn)用奧斯本智力激勵(lì)法對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行DKA防護(hù)知識(shí)教育，讓家長(zhǎng)學(xué)會(huì)觀察患兒尿量、口腔、皮膚黏膜等情況，便于與護(hù)理人員有效溝通病情。7歲前患兒多用視頻、圖片講解疾病防護(hù)知識(shí)，讓患兒能夠安靜地配合，減輕抵觸感。7歲以上患兒可發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，讓患兒一邊識(shí)字，一邊理解，類似學(xué)習(xí)語(yǔ)文閱讀理解，增強(qiáng)患兒的求知欲。護(hù)理人員詳細(xì)回答患兒家長(zhǎng)的問(wèn)題，給予適用性建議，提高家長(zhǎng)的護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備量。③針對(duì)性心理護(hù)理：患兒面對(duì)陌生的病房環(huán)境、侵入性治療時(shí)會(huì)有心理落差，尤其是低齡患兒對(duì)治療過(guò)程十分抗拒，依從性極差。護(hù)理人員要了解不同年齡段兒童的心理，運(yùn)用馬斯洛需求層次理論對(duì)患兒進(jìn)行心理激勵(lì)，使用玩具、播放兒歌或動(dòng)畫(huà)片轉(zhuǎn)移患兒的不良情緒。在滿足生理、安全需求的基礎(chǔ)上，要尊重、關(guān)心患兒，理解患兒對(duì)親情、友情、自我實(shí)現(xiàn)的需求。利用兒童心理學(xué)知識(shí)與患兒溝通，獲取患兒的信任，引導(dǎo)患兒保持樂(lè)觀心態(tài)，拉近護(hù)患關(guān)系。引導(dǎo)家長(zhǎng)耐心照顧患兒，傳遞正能量。向家長(zhǎng)分享成功案例的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療信心，同時(shí)吸取經(jīng)驗(yàn)。④針對(duì)性口腔、皮膚護(hù)理：每隔4 h檢查一次口腔衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍時(shí)立即通知醫(yī)生處理。皮膚健康也是護(hù)理管理的重要部分，要定時(shí)更換床單被套、衣物，保持皮膚衛(wèi)生干凈。靜脈補(bǔ)液、注射胰島素、放置留置針時(shí)要保持局部皮膚清潔干燥，降低感染發(fā)生率。⑤針對(duì)性環(huán)境護(hù)理：做好病房消毒衛(wèi)生工作，每天用紫外線對(duì)病房消毒兩次，使用84消毒液清潔地面和擦洗室內(nèi)物品表面。病房?jī)?nèi)張貼卡通漫畫(huà)，放置玩具、綠色植物或花卉，營(yíng)造溫馨的病房環(huán)境。保持空氣流通，嚴(yán)格控制探視人員數(shù)量及時(shí)間。⑥針對(duì)性飲食指導(dǎo)：由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患兒的血糖水平、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)制訂飲食計(jì)劃，合理安排谷類、蔬菜、瘦肉、蛋奶類食物的攝入量。每天總熱量=1 000+年齡×100 kcal。脂肪占比30%，蛋白質(zhì)占比20%，碳水化合物占比50%。告知家長(zhǎng)嚴(yán)格監(jiān)督患兒按時(shí)按量飲食，禁食飲料、高膽固醇、高脂肪、純糖類食物。為防止夜間出現(xiàn)低血糖，睡前有明顯饑餓者可給予2顆大白兔糖。⑦補(bǔ)鉀護(hù)理：遵循見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、優(yōu)先選用口服類補(bǔ)鉀藥的原則，靜脈補(bǔ)液速度要慢，輸注同時(shí)配合心電監(jiān)護(hù)，有T波變窄或高聳現(xiàn)象時(shí)立即停止輸注并通知醫(yī)生。⑧胰島素使用護(hù)理：精確了解胰島素使用劑量，低于4歲的患兒對(duì)胰島素較為敏感，每天使用量為0.05 U/（kg·h），泵注前用胰島素專用筆抽吸。使用胰島素后的第3小時(shí)患兒血糖下降明顯，容易出現(xiàn)低血糖，應(yīng)做好血糖監(jiān)測(cè)工作，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。酮體水平恢復(fù)正常后將胰島素靜脈泵注改為皮下注射，并在每頓餐前增加劑量。⑨跌倒護(hù)理：年幼兒童活潑好動(dòng)，補(bǔ)液時(shí)、夜間提醒家長(zhǎng)看護(hù)好患兒，睡覺(jué)時(shí)使用床欄。護(hù)理人員加強(qiáng)夜間巡視，并放置防止墜床、跌倒等的警示標(biāo)志，門(mén)口、洗手間放置防滑墊。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒治療前后餐后2 h血糖（2 h plasma glucose,2 hPG）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）水平、血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮恢復(fù)時(shí)間、酸中毒糾正時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間、患兒依從性、家長(zhǎng)的護(hù)理滿意度、并發(fā)癥（低血糖、心力衰竭、院內(nèi)感染）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血糖水平比較

研究組護(hù)理后的FPG、2 hPG水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒血糖水平比較［(±s)，mmol/L］

表1 兩組患兒血糖水平比較［(±s)，mmol/L］

組別研究組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值FPG護(hù)理前16.4±2.1 16.5±2.2 0.147 0.884護(hù)理后5.6±1.2 6.8±1.5 2.794 0.008 2 hPG護(hù)理前15.8±1.7 15.7±1.8 0.181 0.858護(hù)理后7.3±1.1 8.4±1.3 2.889 0.006

2.2 兩組患兒恢復(fù)情況比較

研究組患兒血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮恢復(fù)時(shí)間、酸中毒糾正時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患兒恢復(fù)情況比較(±s)

組別研究組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間（h）7.1±1.7 9.1±2.3 3.127 0.003酸中毒糾正時(shí)間（h）5.7±1.6 7.8±2.1 3.557 0.001尿酮恢復(fù)時(shí)間（h）5.8±1.4 7.5±1.7 3.452 0.001住院時(shí)間（d）6.5±1.4 7.9±2.1 2.481 0.018癥狀改善時(shí)間（h）8.4±2.1 9.8±2.0 2.159 0.037

2.3 兩組患兒依從性、家長(zhǎng)滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組家長(zhǎng)滿意度（100.0%）顯著高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（χ2=4.444，P＜0.05）；研究組患兒依從性高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒依從性、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 研究背景

糖尿病以血葡萄糖水平慢性升高為典型特征[3]，具有發(fā)病率高、控制率低、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的重要問(wèn)題。糖尿病患兒免疫功能減退，加之胰島素缺陷，容易出現(xiàn)DKA，累及其他臟器，危及患兒生命安全?；純鹤钥亓Σ睢⒈磉_(dá)能力不完善，面對(duì)侵入性操作、長(zhǎng)期用藥極易產(chǎn)生煩躁、抗拒、焦慮等負(fù)面情緒，不利于診治工作的順利進(jìn)行[4-5]。所以，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善DKA患兒的預(yù)后有重要作用。

3.2 針對(duì)性護(hù)理對(duì)DKA患兒的護(hù)理效果

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟研究表明：近年來(lái)DKA患兒發(fā)病率上升，增加了致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[6]。病情的控制效果與治療方案、患兒自身因素、護(hù)理水平等有關(guān)，常規(guī)護(hù)理通常是機(jī)械性地遵從醫(yī)囑、護(hù)理程序，僅滿足患兒基礎(chǔ)的護(hù)理需求。護(hù)理人員常缺乏主動(dòng)護(hù)理意識(shí)，加之護(hù)理任務(wù)繁重、溝通不及時(shí)就容易引起護(hù)患糾紛，影響護(hù)理效果。殷雪[7]研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒護(hù)理后總治療依從率(95.00%)高于常規(guī)護(hù)理(80.00%)，提出優(yōu)質(zhì)護(hù)理能穩(wěn)定DKA患兒血糖，提高患兒治療依從性。本文采用針對(duì)性護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，為患兒提供人文關(guān)懷，加速患兒康復(fù)進(jìn)程。研究組護(hù)理后的FPG、2 hPG水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），且患兒依從性（95.0%）、家長(zhǎng)護(hù)理滿意度（100.0%）均高于對(duì)照組（70.0%、80.0%）（P＜0.05），與上述學(xué)者的研究結(jié)果具有一致性。急救期護(hù)理目標(biāo)是糾正酸中毒癥狀，快速安全控制血糖水平[8-9]。在患兒入院確診后迅速開(kāi)通兩條靜脈補(bǔ)液通道，分別采用靜脈泵泵注0.9%氯化鈉注射液250 mL+0.4 U胰島素、靜脈輸注碳酸氫鈉溶液，嚴(yán)格控制患兒的胰島素使用劑量。年幼患兒末梢神經(jīng)循環(huán)較差，皮下注射效果不顯著，應(yīng)使用胰島素泵皮埋、微量泵注的方式輸注[10]。密切監(jiān)測(cè)患兒血糖水平，有低血糖、昏迷、手抖、驚厥等異常現(xiàn)象時(shí)立即幫助患兒取平臥位，進(jìn)食糖水、果汁，防止昏迷。多數(shù)患兒家長(zhǎng)都有較重的心理負(fù)擔(dān)，主要表現(xiàn)為內(nèi)疚自責(zé)、恐懼絕望、力不從心、對(duì)患兒的病情和未來(lái)?yè)?dān)憂。患兒發(fā)病后有強(qiáng)化的角色行為表現(xiàn)，主要有害怕、不配合、耐受力差等[11-12]。奧斯本智力激勵(lì)法可激發(fā)家長(zhǎng)及患兒主動(dòng)了解疾病的興趣，改變患兒及家長(zhǎng)對(duì)疾病的看法，了解病因、并發(fā)癥、護(hù)理要點(diǎn)等相關(guān)知識(shí)，提高自我效能感、自護(hù)能力。馬斯洛提出人的需求有5個(gè)層次，在滿足匱乏性需求后應(yīng)重視患兒的成長(zhǎng)性需求，掌握情緒管理方法，積極表達(dá)自身感受，幫助患兒直面病魔的挑戰(zhàn)，激發(fā)自我實(shí)現(xiàn)的斗志，從而實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值[13]。飲食管理是必須納入患兒終身生活的重要內(nèi)容，護(hù)理人員督促家長(zhǎng)嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃安排患兒飲食，幫助患兒保持血糖達(dá)標(biāo)狀態(tài)。做好安全防護(hù)、胰島素和保鉀護(hù)理工作，為患兒提供良好的醫(yī)療環(huán)境為盡早改善癥狀打好基礎(chǔ)[14-15]。同時(shí)本文研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明針對(duì)性護(hù)理能促進(jìn)癥狀消退，減輕患兒身心痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是本文所選病例較少，研究時(shí)間較短，存在不足，需臨床進(jìn)一步深入研究以提高結(jié)論準(zhǔn)確性。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理以患兒為中心，引進(jìn)先進(jìn)護(hù)理理念，轉(zhuǎn)變護(hù)理思維，尊重患兒的人格、生命價(jià)值，結(jié)合患兒的生理、心理特點(diǎn)給予針對(duì)性護(hù)理，迅速糾正患兒中毒癥狀，有效降低血糖水平，縮短患兒住院時(shí)間，值得在DKA患兒中推廣應(yīng)用。