杜 金，齊元濤，馬 迪，韓欣慰，馬桂峰，馬安寧

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

21世紀(jì)以來，我國(guó)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，嚴(yán)重威脅著社會(huì)公眾的安全與健康，建立健全科學(xué)、完備的公共衛(wèi)生應(yīng)急體系成為時(shí)代亟待解決的重大課題。2003年5月，國(guó)務(wù)院頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，標(biāo)志著我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作正式步入制度化軌道。近二十年來，公共衛(wèi)生應(yīng)急政策的重要性日益凸顯，習(xí)近平總書記2020年在《人民之聲》雜志上發(fā)表的《全面提高依法防控依法治理能力，健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系》為我國(guó)依法防疫及治理突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件指明了方向。政策工具作為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)或結(jié)果的手段，被政策文本量化研究良好吸收。基于此，本文篩選納入38篇2003-2020年的公共衛(wèi)生應(yīng)急政策文件，以政策工具為切入點(diǎn)探究政策文本構(gòu)成特點(diǎn)、不足及變遷，以期提出相應(yīng)的政策發(fā)展建議，為完善我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“衛(wèi)生應(yīng)急”“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”等作為關(guān)鍵詞，在“北大法寶”及國(guó)務(wù)院等政府官方網(wǎng)站檢索公共衛(wèi)生應(yīng)急政策文件?！氨贝蠓▽殹笔怯杀本┐髮W(xué)法治中心創(chuàng)辦的政策法規(guī)檢索系統(tǒng)，被認(rèn)為是國(guó)內(nèi)覆蓋面最廣、內(nèi)容最全、使用最多的政策法規(guī)檢索平臺(tái)。研究檢索時(shí)間跨度：2003年1月至2020年12月。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料有重復(fù)、資料相關(guān)性不高、非國(guó)家層面。經(jīng)3次嚴(yán)格篩選和專題小組討論后確定38篇國(guó)家層面公共衛(wèi)生應(yīng)急政策文件，見表1。

表1 2003-2020年國(guó)家層面公共衛(wèi)生應(yīng)急政策文件列表

1.2 研究方法

1.2.1 政策分析框架設(shè)計(jì)

X維度：政策工具維度。吸收Mcdonnell & Elmore對(duì)政策工具的分類思想，依據(jù)政策主體在客體動(dòng)機(jī)、觀念、能力、結(jié)構(gòu)等方面的不同假設(shè)，結(jié)合公共衛(wèi)生應(yīng)急屬于過程管理的特點(diǎn)，將政策工具劃分為權(quán)威型、激勵(lì)型、勸誡型、能力建設(shè)型及系統(tǒng)變革型政策工具。權(quán)威型工具是指政策主體以政治權(quán)威對(duì)客體實(shí)行強(qiáng)制性、命令性的舉措，表現(xiàn)有禁止、規(guī)定等；激勵(lì)型工具指政策主體采取物質(zhì)激勵(lì)、精神激勵(lì)等方式，激發(fā)政策客體達(dá)成政策目標(biāo)的熱情并轉(zhuǎn)化為行動(dòng)；勸誡型工具主要是引導(dǎo)目標(biāo)人群的理念與觀點(diǎn)，側(cè)重于思想層面的潛移默化作用；推進(jìn)政策客體能力提升而實(shí)施的多元舉措，可以統(tǒng)稱為能力建設(shè)型工具；當(dāng)政策環(huán)境產(chǎn)生較大變動(dòng)時(shí)，為適應(yīng)新環(huán)境和發(fā)展需要而采取的組織變革、責(zé)權(quán)變更等應(yīng)劃歸為系統(tǒng)變革型工具。在專家論證基礎(chǔ)上對(duì)5種類型工具細(xì)分為17個(gè)子條目，見圖1。

圖1 公共衛(wèi)生應(yīng)急政策分析框架

Y維度：政策發(fā)展階段維度。我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急政策的變遷路徑屬于漸變性變遷，政策范式理論認(rèn)為，在一定時(shí)期內(nèi)政策主體所自有的知識(shí)框架支配著政策工具的選擇和配置，即在整體框架中，為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的手段(政策工具)處于被動(dòng)位置，服務(wù)于整體框架。從2003年起，公共衛(wèi)生應(yīng)急先是在SARS疫情后頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，標(biāo)志公共衛(wèi)生應(yīng)急政策步入正軌，經(jīng)歷從無到有的框架；而后2009年甲型H1N1流感使人們強(qiáng)化了對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急的認(rèn)識(shí)，整體框架開始逐步調(diào)整；在十八屆五中全會(huì)后黨中央對(duì)健康問題相關(guān)政策進(jìn)行了重新考量，整體框架趨向戰(zhàn)略發(fā)展。基于此，結(jié)合政策范式理論和國(guó)家標(biāo)志性文件、焦點(diǎn)事件、發(fā)展戰(zhàn)略，本文將2003年以后我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急政策發(fā)展歷程分為3個(gè)階段，分別為確立發(fā)展期(2003-2008年)；調(diào)整完善期(2009-2014年)；戰(zhàn)略發(fā)展期(2015-2020年)。

1.2.2 政策工具編碼

對(duì)提取的38篇政策文本對(duì)具體內(nèi)容編碼處理。編碼為三級(jí)編碼，例如納入分析的第一篇政策《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，第一章第一條內(nèi)容“為了有效預(yù)防……制定本條例”編碼為“1-1-1”，編碼由兩人獨(dú)立進(jìn)行并納入分析框架，兩相對(duì)照討論后形成了總和為851條的編碼表，見表2。

表2 2003-2020年國(guó)家層面公共衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)政策編碼表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel 2018整理編碼表，利用 SPSS 25.0 對(duì)編碼表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以構(gòu)成比或率描述政策工具在X維度和Y維度的使用情況；以卡方檢驗(yàn)比較不同類型政策工具(X維度)在發(fā)展階段維度(Y維度)分布的差異，當(dāng)<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X維度政策工具應(yīng)用情況

國(guó)家層面公共衛(wèi)生應(yīng)急政策中使用了不同類型的政策工具，851個(gè)政策編碼中，最多者為權(quán)威型工具(27.61%)，其次是系統(tǒng)變革型工具(25.97%)和能力建設(shè)型工具(23.03%)，使用最少的是勸誡型工具(13.99%)和激勵(lì)型工具(9.40%)。從各類型細(xì)分的子條目來看，占比最高者分別為過程實(shí)施(40.85%)、人員激勵(lì)(56.25%)、目標(biāo)規(guī)劃(36.13%)、評(píng)估與督導(dǎo)(39.80%)及明確責(zé)權(quán)(50.68%)，見表3。

表3 851條政策工具在X維度的使用情況

2.2 Y維度政策工具應(yīng)用情況

在發(fā)展階段維度上，確立發(fā)展期、調(diào)整完善期、戰(zhàn)略發(fā)展期政策工具編碼數(shù)分別為358條(42.07%)、258條(30.32%)、235條(27.61%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同類型政策工具(X維度)在發(fā)展階段維度(Y維度)的分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，但每一階段政策工具使用側(cè)重點(diǎn)不同，第一階段應(yīng)用最多的是明確責(zé)權(quán)(13.41%)；第二階段應(yīng)用最多的是過程實(shí)施(12.40%)；第三階段使用最多的是明確責(zé)權(quán)(14.89%)，見表4、表5。

表4 政策工具在Y維度的使用情況

表5 政策工具類型(X 維度)與政策發(fā)展階段(Y 維度)的交叉列聯(lián)表

3 討論與建議

3.1 不同類型政策工具使用差異明顯，應(yīng)均衡各類政策工具的使用

分析得出不同類型政策工具使用差異明顯。權(quán)威型工具使用最多，原因可能是公共衛(wèi)生應(yīng)急工作注重效力，規(guī)范化指令對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件控制效果顯著。系統(tǒng)變革型工具出現(xiàn)頻率次之，符合我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作漸進(jìn)式完善的特點(diǎn)。能力建設(shè)型遠(yuǎn)超勸誡型工具和激勵(lì)型工具，反映出我國(guó)應(yīng)急政策已考慮到多重能力的建設(shè)以及評(píng)估工作。但政府尚沒有對(duì)勸誡型工具和激勵(lì)型工具給予充分重視，可能為勸誡型、激勵(lì)型工具多以價(jià)值觀念去引導(dǎo)，工具實(shí)效性不易測(cè)量，而致重視力度步步下滑。

公共衛(wèi)生應(yīng)急是系統(tǒng)性的工作，需要各項(xiàng)政策的協(xié)同配合，在公共衛(wèi)生事件發(fā)生前后，采取諸多應(yīng)急準(zhǔn)備，并使用不同的措施防控突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響，以降低其對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、公眾健康的危害。但本研究結(jié)果顯示各類型政策工具使用有明顯差異，而政策工具類型差異較大易產(chǎn)生隔斷、沖突等問題。為此，基于Mcdonnell & Elmore對(duì)權(quán)威型、激勵(lì)型等5種工具的協(xié)調(diào)觀念，本研究建議公共衛(wèi)生應(yīng)急政策應(yīng)均衡多種政策工具，做到有序、規(guī)范使用。一是挖掘某項(xiàng)或多項(xiàng)工具類型欠缺后的產(chǎn)生的問題，針對(duì)問題適當(dāng)增加能力建設(shè)型、激勵(lì)型及勸誡型工具使用，依托實(shí)踐基準(zhǔn)來“補(bǔ)短板”。二是政府應(yīng)探索并強(qiáng)化“政策工具包”的搭配使用，例如權(quán)威型與激勵(lì)型政策工具的協(xié)調(diào)使用，以此提高衛(wèi)生應(yīng)急工作效率；系統(tǒng)變革型和能力建設(shè)型工具相加，優(yōu)化組織建設(shè)同時(shí)筑牢應(yīng)急能力等。

3.2 政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在偏倚，應(yīng)注重內(nèi)部結(jié)構(gòu)的自身協(xié)調(diào)

研究得出不同類型政策工具在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上設(shè)置不合理、工具使用平衡性差。在權(quán)威型中，過程實(shí)施較多且技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)較少，原因可能是對(duì)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的機(jī)理認(rèn)識(shí)加深，側(cè)重于不斷優(yōu)化過程實(shí)施來應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件。激勵(lì)型中人員激勵(lì)占多，物質(zhì)激勵(lì)、政府補(bǔ)助失衡，原因可能是衛(wèi)生應(yīng)急人才隊(duì)伍建設(shè)中人員培養(yǎng)、引進(jìn)、激勵(lì)等常抓不懈，而相應(yīng)的物質(zhì)激勵(lì)及政府補(bǔ)貼尚未跟進(jìn)。勸誡型工具中價(jià)值導(dǎo)向、目標(biāo)規(guī)劃、政策宣傳占比均超過25%，思想引領(lǐng)顯著匱乏，暴露了公共衛(wèi)生應(yīng)急政策還沒有形成思想引領(lǐng)先行的趨勢(shì)，與既往研究得出法治思想推進(jìn)公共衛(wèi)生法治體系建設(shè)仍在展開的結(jié)果契合。能力建設(shè)型工具中，評(píng)估與督導(dǎo)偏多，原因可能是應(yīng)急管理關(guān)注以評(píng)估督導(dǎo)手段來促進(jìn)公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化。系統(tǒng)變革型工具中，明確責(zé)權(quán)使用超過半數(shù)但組織完善相對(duì)較少，原因可能是公共衛(wèi)生應(yīng)急政策中涉及到了多種關(guān)系的處理，需妥善處理中央政府與地方政府之間、專業(yè)部門與職能部門之間關(guān)系等。

針對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)偏倚情況，政府應(yīng)對(duì)各具體工具重新考量，達(dá)到內(nèi)部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)態(tài)。第一，適當(dāng)提高技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)在權(quán)威型工具中的使用，建議完善公共衛(wèi)生應(yīng)急從業(yè)人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定；并以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等前沿領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)為抓手推進(jìn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范智能化。第二，在激勵(lì)型工具中兼顧物質(zhì)激勵(lì)和政府補(bǔ)貼，提高對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急的財(cái)政投入，尤其是做好重大疫情防控等重點(diǎn)領(lǐng)域的激勵(lì)保障。第三，彌補(bǔ)思想引領(lǐng)匱乏的困境，堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想推進(jìn)公共衛(wèi)生應(yīng)急法治體系建設(shè)；擴(kuò)大公共衛(wèi)生應(yīng)急的宣傳面，形成科學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會(huì)意識(shí)。第四，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高公共衛(wèi)生應(yīng)急演練場(chǎng)所、應(yīng)急物資儲(chǔ)備場(chǎng)所以及其他基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平。第五，在系統(tǒng)變革中進(jìn)一步細(xì)化責(zé)權(quán)，適當(dāng)提高機(jī)制建立與組織完善工具的使用，調(diào)整公共衛(wèi)生應(yīng)急涉及到的多種關(guān)系的定位，促使公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)注重預(yù)防、動(dòng)態(tài)響應(yīng)、精準(zhǔn)治理。

3.3 政策工具各階段使用側(cè)重點(diǎn)有所差異，應(yīng)總結(jié)政策工具使用經(jīng)驗(yàn)

分析得出第一階段確立發(fā)展期政策工具使用略高于第二、第三階段，原因可能是2003年SARS疫情后，政府對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系重視程度的提高，促使了有關(guān)政策相繼出臺(tái)。隨后在經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)、社會(huì)資源加快分配推動(dòng)下，政策工具箱逐步拓展。2003-2008年，以權(quán)威型和系統(tǒng)變革型工具為側(cè)重點(diǎn)，具體工具中明確責(zé)權(quán)占比較高，與既往研究得出的權(quán)威型和系統(tǒng)變革工具的搭配對(duì)新政策有重要的推動(dòng)作用這一結(jié)果相銜接；第二階段以權(quán)威型和能力建設(shè)型為重點(diǎn)，具體工具應(yīng)用最多的是過程實(shí)施，產(chǎn)生轉(zhuǎn)變的可能原因是公共衛(wèi)生應(yīng)急工作逐漸關(guān)注過程性，對(duì)衛(wèi)生應(yīng)急提出了更多細(xì)節(jié)性的要求。第三階段則以系統(tǒng)變革型和能力建設(shè)型工具為主，主要具體工具使用回歸到明確責(zé)權(quán)，顯示出涉及公共衛(wèi)生應(yīng)急工作的政府職能正處于重構(gòu)、調(diào)整時(shí)期，公共衛(wèi)生應(yīng)急治理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，需要更多的能力建設(shè)工具來應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)來源多樣化、破壞程度規(guī)?；葐栴}。

研究顯示我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急政策的發(fā)展與變遷有著清晰的脈絡(luò)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出更科學(xué)、更高質(zhì)量的政策勢(shì)在必行：一是政府應(yīng)持續(xù)強(qiáng)調(diào)權(quán)威型政策工具，過程實(shí)施等具體工具應(yīng)作為公共衛(wèi)生應(yīng)急政策工具箱的基石；二是在政策制定上不同的政策工具可以跨類型結(jié)合，以適應(yīng)階段性的政策目的，如過程實(shí)施(權(quán)威型)和明確責(zé)權(quán)(系統(tǒng)變革型)進(jìn)行搭配，使衛(wèi)生應(yīng)急管理形成閉環(huán)；三是在經(jīng)歷疫情大考后健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體的新階段，應(yīng)著眼于未來，除了牢固把握權(quán)威型工具和系統(tǒng)變革型工具外，還應(yīng)在能力建設(shè)型工具、勸誡型工具以及激勵(lì)型工具使用上敢于創(chuàng)新，總結(jié)公共衛(wèi)生應(yīng)急中優(yōu)秀的做法并上升為政策。

3.4 研究的局限性

在資料收集上，本研究政策工具分析僅著眼于國(guó)家層面有關(guān)政策，對(duì)于省級(jí)及以下層面政策納入缺失，研究上存在一定的局限性，希望在未來研究中得以彌補(bǔ)。