梅彤 陳莉莉 劉榮芳 王爽 陳美紅 艾小燕

子宮腺肌瘤屬于常見(jiàn)的婦科腫瘤，好發(fā)于育齡期女性。近年來(lái)隨著二孩政策的開(kāi)放、生活質(zhì)量的提高及婦科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的子宮腺肌瘤患者希望保留器官和功能[1]。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，適用于較為年輕、有生育要求的患者，但單純采用手術(shù)治療無(wú)法徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2-3]。GnRH-a 屬于天然的促性腺激素釋放激素，能夠與垂體GnRH 受體結(jié)合，對(duì)垂體分泌促性腺激素進(jìn)行抑制，促使病灶萎縮，但該藥物長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較多[4-5]。桂枝茯苓丸作為中醫(yī)治療婦科疾病的常用方劑，具有緩消癥瘕、活血化瘀作用，能夠改善炎癥反應(yīng)，對(duì)子宮內(nèi)膜增生進(jìn)行抑制[6]。鑒于此，本研究將觀(guān)察桂枝茯苓丸聯(lián)合GnRH-a 治療子宮腺肌瘤術(shù)后的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選擇2017 年1 月-2018 年12 月于江西省婦幼保健院治療的60 例子宮腺肌瘤患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[7]《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[8]《中醫(yī)婦科學(xué)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③均行腹腔鏡手術(shù)治療，且經(jīng)術(shù)后病理確診為子宮腺肌瘤；④未生育或仍有生育要求，有保留子宮意愿。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神行為異常，依從性較差；②具有腹部手術(shù)史；③合并子宮頸及子宮內(nèi)膜病變；④肝、腎、心功能不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各30 例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 60 例患者均行腹腔鏡手術(shù)治療：全身麻醉，置入腹腔鏡后探查盆腔情況，對(duì)腺肌瘤部位、大小進(jìn)行了解，取切口于突出漿膜面的腺肌瘤病灶邊緣，用單級(jí)電鉤切凈病灶，隨后用1 號(hào)可吸收線(xiàn)縫合。對(duì)照組術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮第1 天采用GnRH-a（注射用戈那瑞林，生產(chǎn)廠(chǎng)家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960063，規(guī)格：25 μg）治療，25 μg/次皮下注射，每28 d 重復(fù)1 次，連續(xù)使用3 個(gè)月。觀(guān)察組采用GnRH-a 聯(lián)合桂枝茯苓丸（生產(chǎn)廠(chǎng)家：廣盛原中醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020280，規(guī)格：每丸重6 g）治療，GnRH-a 使用方法同上；桂枝茯苓丸：6 g/次，3 次/d，術(shù)后第1 天開(kāi)始服用，月經(jīng)來(lái)潮后停藥，經(jīng)期結(jié)束后繼續(xù)服用，1 個(gè)療程為3 個(gè)月，連續(xù)服用1 個(gè)療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）痛經(jīng)評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后3、12、24 個(gè)月時(shí)采用VAS 評(píng)估，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分最低分0 分代表無(wú)痛，評(píng)分最高分10 分代表難以忍受的劇痛[9]。（2）月經(jīng)量：術(shù)前、術(shù)后3、12、24 個(gè)月時(shí)采用PBAC 評(píng)分法評(píng)估，其中血染面積<整張衛(wèi)生巾的1/3 為1 分；血染面積在整張衛(wèi)生巾的1/3～3/5 為5 分；血染面積基本為整張衛(wèi)生巾為20 分，PBAC 評(píng)分>100 分（月經(jīng)量>100 mL）即可判定為月經(jīng)量過(guò)多[10]。（3）子宮大?。盒g(shù)前、術(shù)后3、12、24 個(gè)月時(shí)采用超聲測(cè)定子宮長(zhǎng)徑、前后徑和橫徑，計(jì)算子宮體積。（4）術(shù)后隨訪(fǎng)24 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組妊娠率及復(fù)發(fā)率（伴有月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)癥狀的患者，術(shù)后癥狀緩解后又再次出現(xiàn)原有癥狀，且程度達(dá)到或超過(guò)術(shù)前水平即可判斷為復(fù)發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組年齡22～41 歲，平均（30.24±3.09）歲；病灶直徑3～10 cm，平均（5.39±1.02）cm；體重指數(shù)（BMI）18.3～23.9 kg/m2，平均（21.56±0.85）kg/m2。對(duì)照組：年齡21～40歲，平均（29.89±3.13）歲；病灶直徑3～9.8 cm，平均（5.44±0.98）cm；BMI 18.1～23.8 kg/m2，平均（21.50±0.82）kg/m2。兩組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組痛經(jīng)評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、12、24 個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組痛經(jīng)評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組痛經(jīng)評(píng)分比較[分，（±s）]

*與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組月經(jīng)量評(píng)分比較 術(shù)前兩組PBAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、12、24 個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組PBAC 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組月經(jīng)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組月經(jīng)量評(píng)分比較[分，（±s）]

*與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 兩組子宮體積比較 術(shù)前兩組子宮體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、12、24 個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組子宮體積均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮體積比較[cm3，（±s）]

表3 兩組子宮體積比較[cm3，（±s）]

*與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.5 兩組妊娠率及復(fù)發(fā)率比較 觀(guān)察組妊娠率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

子宮腺肌瘤對(duì)患者生育功能影響較大，子宮切除術(shù)為治療該病的一種根治性方法，療效確切，但會(huì)對(duì)卵巢供血功能造成影響，致使生育能力喪失，多數(shù)患者難以接受[11]。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)已成為治療子宮腺肌瘤的優(yōu)選方法，可將病灶組織剝離，促使患者子宮完整性及生育能力得以保留[12-13]。但子宮腺肌瘤屬于彌漫性疾病，病變范圍廣，且形態(tài)不統(tǒng)一，術(shù)中難以將病灶徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)[14]。于子宮腺肌瘤患者術(shù)后輔以藥物治療，這對(duì)降低復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后尤為重要，但采取何種藥物針對(duì)治療臨床上尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

GnRH-a 可作用于下丘腦-垂體-性腺軸，與垂體GnRH 受體結(jié)合，對(duì)垂體分泌促性腺激素進(jìn)行抑制，使體內(nèi)雌激素水平處于低水平狀態(tài)或斷絕狀態(tài)，持續(xù)用藥可對(duì)隱藏和潛伏病灶進(jìn)行抑制，避免局部切除后殘留病灶復(fù)發(fā)[15-16]。有研究指出，術(shù)后應(yīng)用GnRH-a 能減少子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)，但長(zhǎng)期使用GnRH-a 會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從中醫(yī)角度出發(fā)，子宮腺肌瘤歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇，并認(rèn)為血瘀是該病的病理基礎(chǔ)，多因手術(shù)損傷、先天不足、情志不暢、外感邪氣等因素致血脈失養(yǎng)，影響氣血運(yùn)行，瘀滯胞宮而發(fā)病，故臨床治療應(yīng)注重化瘀軟堅(jiān)散結(jié)、行氣活血[17]。桂枝茯苓丸方出自張仲景《金匱要略》，該方中桂枝為君藥，溫通經(jīng)脈而行瘀滯；桃仁為臣藥，活血化瘀而破瘕塊；茯苓、牡丹皮、芍藥為佐藥，健脾養(yǎng)心、散血行瘀、柔肝理脾。全方配伍，共奏活血化瘀、消癥止痛、調(diào)理氣血之功[18]。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝茯苓丸有利于調(diào)節(jié)患者性激素水平，對(duì)子宮內(nèi)膜增殖進(jìn)行抑制，從而減輕炎癥反應(yīng)，阻止腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，并能夠改善血液黏稠度，增強(qiáng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后3、12、24 個(gè)月的VAS 評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分及子宮體積低于對(duì)照組，妊娠率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。提示出在子宮腺肌瘤患者術(shù)后采用桂枝茯苓丸聯(lián)合GnRH-a 治療有利于減少月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)情況，促使子宮體積縮小，降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，利于預(yù)后。中醫(yī)療法從“整體觀(guān)念”出發(fā)，可標(biāo)本兼顧，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且毒副作用小、較為安全，但中藥起效慢，存在一定不足。GnRH-a 能夠快速改善患者經(jīng)期腹痛及月經(jīng)過(guò)多癥狀，同時(shí)輔以桂枝茯苓丸，兩者聯(lián)合使用可協(xié)同增效，更好地改善患者痛經(jīng)等癥狀，促進(jìn)月經(jīng)量、子宮體積復(fù)常，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，并能夠提高妊娠率。但本次研究中觀(guān)察病例數(shù)少，可能對(duì)研究結(jié)果可信度造成一定影響，臨床還有待擴(kuò)大樣本量深入研究分析，獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)，為子宮腺肌瘤的治療提供更為可靠的指導(dǎo)，以提高治療效果。

綜上所述，桂枝茯苓丸聯(lián)合GnRH-a 用于子宮腺肌瘤患者術(shù)后治療中效果確切，可減少月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)癥狀，促使子宮體積減小，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高妊娠率。