安冉 李涵 尹永田

2020 年，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口老齡化比例進(jìn)一步增高，全國(guó)65 歲及以上人口所占比例達(dá)到了13.50%，與2010 年相比，老齡化隊(duì)伍逐步擴(kuò)大[1-2]。我國(guó)老年人口數(shù)量的急劇增加和老齡化進(jìn)程的加快間接擴(kuò)充了失能老人的規(guī)模[3]。農(nóng)村失能老人是指具有縣級(jí)以下農(nóng)村戶(hù)籍、喪失了日常生活能力的老年人口，需要借助他人的幫助方可滿(mǎn)足自己的日常生活需求[4]。但是我國(guó)農(nóng)村失能老人的照護(hù)條件遠(yuǎn)不及城鎮(zhèn)地區(qū)的照護(hù)服務(wù)，使得農(nóng)村老人長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題的解決面臨著嚴(yán)峻考驗(yàn)[5]。2018 年在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》的通知中，國(guó)家衛(wèi)健委提出全國(guó)所有醫(yī)聯(lián)體要牽頭醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋，將其延伸至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便更多的適宜患者近距離就可以接收到上級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)[6]，逐步滿(mǎn)足我國(guó)農(nóng)村失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于遠(yuǎn)程照護(hù)模式在農(nóng)村失能老人中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較為鮮見(jiàn)，鑒此，本文從遠(yuǎn)程照護(hù)模式的相關(guān)概述出發(fā)，綜述遠(yuǎn)程照護(hù)模式在農(nóng)村失能老人中的服務(wù)內(nèi)容與效果，以期為我國(guó)農(nóng)村失能老人的照護(hù)需求提供參考。

1 遠(yuǎn)程照護(hù)模式概述

遠(yuǎn)程照護(hù)本質(zhì)上是20 世紀(jì)電信和信息技術(shù)的產(chǎn)物，它不受時(shí)空限制，可以將相關(guān)醫(yī)療資源通過(guò)使用信息和通信系統(tǒng)為個(gè)人實(shí)施連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。1998 年，國(guó)際護(hù)士會(huì)（International Council of Nurses，ICN）將其定義為“護(hù)理人員采用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)開(kāi)展護(hù)理實(shí)踐，為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)”[7]。遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)為護(hù)理工作模式帶來(lái)了一種新的變革，其旨在提高患者生存質(zhì)量，擴(kuò)大護(hù)理活動(dòng)范圍，減少病人運(yùn)輸和降低其家庭醫(yī)療成本[8]。此模型最早應(yīng)用于美國(guó)農(nóng)村地區(qū)，但當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)分布零散，存在地區(qū)性的限制[9]。隨后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的變化和發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，給遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)的改良帶來(lái)了新的發(fā)展契機(jī)，實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)到主動(dòng)再到集成簡(jiǎn)便快捷的跨時(shí)空護(hù)理服務(wù)，成為當(dāng)前較為推崇的一種養(yǎng)老方式，在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)應(yīng)用廣泛[10]。近些年，我國(guó)大陸地區(qū)關(guān)于遠(yuǎn)程照護(hù)模式的實(shí)施和相關(guān)干預(yù)性研究已在老年預(yù)防保健以及專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)層面逐步興起[11-12]。

2 遠(yuǎn)程照護(hù)模式在農(nóng)村失能老人中的應(yīng)用內(nèi)容與效果

2.1 持續(xù)生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)可以借助遠(yuǎn)端設(shè)備和可穿戴式電子健康信息記錄儀對(duì)農(nóng)村失能老人的心率、血壓、呼吸、脈搏、體溫、血糖等基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性持續(xù)監(jiān)測(cè)，甚至可以動(dòng)態(tài)檢測(cè)老人的心理狀態(tài)、計(jì)算BMI 指數(shù)等[13]。此項(xiàng)服務(wù)功能具有持續(xù)、高效、便捷的特點(diǎn)，遠(yuǎn)端工作人員通過(guò)對(duì)獲取的生理指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，上傳服務(wù)系統(tǒng)，可便于老人家屬或照護(hù)者及時(shí)查詢(xún)，了解老人的身體狀況。Lilly 等[14]在2005 年4 月-2007 年9 月，對(duì)兩所醫(yī)院的6 290 名ICU 患者開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性、階梯式的遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)研究，最終結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程干預(yù)組的患者死亡率顯著低于未干預(yù)組的患者（P=0.01），明顯降低了患者25%～30%的死亡率，并且縮短了住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥。同時(shí)在美國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究中，也得出了相似結(jié)論，采用遠(yuǎn)程醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)的醫(yī)院在選擇的研究時(shí)間內(nèi)患者死亡率要略低[15]。Laniel 等[16]認(rèn)為利用機(jī)器人建立遠(yuǎn)程護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)家庭護(hù)理訪(fǎng)問(wèn)、生命體征監(jiān)測(cè)和日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）協(xié)助，可以有利于遠(yuǎn)端照護(hù)小組有的放矢，對(duì)老人整體情況進(jìn)行一個(gè)全局的把控，為疾病的預(yù)防提供有效的參考依據(jù)。

2.2 遠(yuǎn)端通信服務(wù)，增強(qiáng)健康管理 遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)作為一種應(yīng)用信息、智能化的高端技術(shù)服務(wù)，通過(guò)運(yùn)用通信設(shè)備使農(nóng)村失能老人與遠(yuǎn)端工作人員進(jìn)行語(yǔ)音通話(huà)、視頻“面對(duì)面”交流、模擬康復(fù)訓(xùn)練等互動(dòng)，有利于遠(yuǎn)端工作人員及時(shí)了解老人在家情況，加強(qiáng)健康管理，以及滿(mǎn)足老人與外界溝通交流的需求，緩解老人內(nèi)心的孤獨(dú)[17]。杜燦燦等[18]成立了遠(yuǎn)程照護(hù)小組，觀(guān)察農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)方案的實(shí)施效果，觀(guān)察組的農(nóng)村失能老人及照護(hù)者接收線(xiàn)上問(wèn)題解答、在線(xiàn)咨詢(xún)、健康教育等服務(wù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)老人居家照護(hù)服務(wù)，實(shí)施干預(yù)前兩組基線(xiàn)可比（P>0.05），3 個(gè)月后，研究結(jié)果顯示觀(guān)察組老年人簡(jiǎn)明健康狀況（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）得分顯著高于對(duì)照組，虛弱篩查量表得分顯著低于對(duì)照組失能老人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。這表明實(shí)施遠(yuǎn)程照護(hù)方案可有效追蹤老人的健康狀況，提高農(nóng)村失能老人的健康管理效果。

2.3 緊急警示和定位服務(wù)，提高安全防護(hù) 遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)通過(guò)感測(cè)器和定位裝置可以持續(xù)檢測(cè)農(nóng)村失能老人的行動(dòng)軌跡，如果老人表現(xiàn)出一些危險(xiǎn)的動(dòng)作或行為出現(xiàn)異常改變，如跌倒、噎食等突發(fā)情況需要急救時(shí)，感測(cè)器會(huì)立即啟動(dòng)警報(bào)提示，通過(guò)即刻聯(lián)系就近醫(yī)療單位和通知家屬，利用GPS 和RFID 定位技術(shù)精準(zhǔn)、快速地對(duì)老人位置進(jìn)行識(shí)別和追蹤，以實(shí)現(xiàn)老人的安全確認(rèn)和緊急救援[19-20]。一項(xiàng)研究跟進(jìn)了200 個(gè)發(fā)生緊急情況的患者，探討遠(yuǎn)程照護(hù)的緊急服務(wù)效果，最后將結(jié)果整理圖表得出，多數(shù)患者認(rèn)為遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)可以幫助他們降低在緊急事件發(fā)生時(shí)的心理負(fù)擔(dān)，并且認(rèn)為遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)設(shè)置周全，可以降低意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加老年人的安全指數(shù)[21]。Dham 等[22]認(rèn)為在農(nóng)村失能老人群體中應(yīng)用遠(yuǎn)程照護(hù)計(jì)劃是一種可靠且被接受的老年醫(yī)學(xué)模式，不僅改善老人照護(hù)質(zhì)量，還可以有效提高老人安全防護(hù)，預(yù)防意外事件等發(fā)生。

2.4 多元化照護(hù)支持，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān) 遠(yuǎn)程照護(hù)可以視為將護(hù)理過(guò)程延伸到家庭的一種方式，采用遠(yuǎn)程視頻技術(shù)指導(dǎo)老人進(jìn)行基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理，并按時(shí)提醒老人用藥時(shí)間，制定最佳護(hù)理計(jì)劃等，減緩照護(hù)者的照顧負(fù)擔(dān)[23-24]。陳濤等[25]對(duì)失能老人家庭照護(hù)者開(kāi)展了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)照護(hù)者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)的掌握程度并不高。與黃昕等[26]研究結(jié)果一致。所以應(yīng)用遠(yuǎn)端服務(wù)系統(tǒng)降低照護(hù)者的時(shí)間成本，減輕其精力和體力方面的壓力，使家庭照護(hù)者具備更多時(shí)間學(xué)習(xí)疾病相關(guān)主題課程，豐富醫(yī)療知識(shí)多樣性，強(qiáng)化護(hù)理技能專(zhuān)業(yè)性。此外，有研究報(bào)道家庭照護(hù)能滿(mǎn)足老年人的服務(wù)需求是有限的，開(kāi)發(fā)一個(gè)多媒體遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，一方面可以減輕家庭照護(hù)者的負(fù)擔(dān)[27]，另一方面對(duì)護(hù)理人員實(shí)時(shí)衡量老人身體、心理和社會(huì)生活質(zhì)量具有重要意義[28]。

3 我國(guó)遠(yuǎn)程照護(hù)模式存在的問(wèn)題及建議

目前，我國(guó)遠(yuǎn)程照護(hù)模式尚處于起步階段，主要以第二代遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)的實(shí)施為主，尚存在一些需改進(jìn)的問(wèn)題，如隱私安全保護(hù)不足、遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)質(zhì)量參差不齊[29]、患者接受程度低等[30]。因此，建議相關(guān)工作者從以下幾個(gè)方面做出努力，以解決遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的潛在問(wèn)題和患者關(guān)注的問(wèn)題，進(jìn)一步完善遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)在農(nóng)村失能老人中的應(yīng)用質(zhì)量。

3.1 加強(qiáng)老人隱私防范 大數(shù)據(jù)時(shí)代，隱私泄露隨處發(fā)生，基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展而來(lái)的遠(yuǎn)程照護(hù)也不可避免地存在隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)中所記錄的老人個(gè)人信息、既往病史等重要內(nèi)容都儲(chǔ)藏在云端，一旦被黑客盜入竊取，帶來(lái)的損失將不可估量[31]。因此，為了杜絕此類(lèi)事件的發(fā)生，系統(tǒng)管理人員在技術(shù)方面要完善系統(tǒng)防衛(wèi)功能，只允許相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和管理人員對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)，并且針對(duì)不同對(duì)象，如醫(yī)生、護(hù)士、通信技術(shù)人員等設(shè)置不同的訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限[32]。必要時(shí)可對(duì)老人的姓名采取匿名錄入的方式，將個(gè)人數(shù)據(jù)信息給予加密，以保證數(shù)據(jù)信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過(guò)程中的安全性。另外，法律方面要加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)隱私的保護(hù)，完善網(wǎng)絡(luò)隱私保護(hù)權(quán)，制定關(guān)于遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)的隱私保護(hù)措施。

3.2 提高遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)的多元規(guī)范化 5G 時(shí)代的到來(lái)為遠(yuǎn)程照護(hù)提供了更多可能性，在一定程度上解決了偏遠(yuǎn)地區(qū)照護(hù)水平低的問(wèn)題，也減輕了邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。但實(shí)施規(guī)范的遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)仍是目前醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)難題，建議主要從兩個(gè)環(huán)節(jié)做出改進(jìn)，一是技術(shù)操作環(huán)節(jié)，由于遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)屬于基于互聯(lián)網(wǎng)所提供的一項(xiàng)服務(wù)，其涉及了許多科技前沿設(shè)備，熟練地操縱這些設(shè)備需要一定的知識(shí)和技能，而在遠(yuǎn)端設(shè)備處進(jìn)行監(jiān)測(cè)和操縱的人員多是醫(yī)護(hù)工作者，非并專(zhuān)業(yè)計(jì)算機(jī)人員。因此，遠(yuǎn)程照護(hù)中的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與工程人員密切合作，提高計(jì)算機(jī)水平和網(wǎng)絡(luò)溝通水平，為世界各地老人、患者提供快速、完備的遠(yuǎn)程照護(hù)[33-34]。二是照護(hù)服務(wù)環(huán)節(jié)，建立醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、技術(shù)管理等多元一體化服務(wù)團(tuán)隊(duì)，采用多學(xué)科協(xié)同的方式，充分了解農(nóng)村失能老人相關(guān)情況，提供全面照護(hù)服務(wù)[35]。

3.3 建立有效的服務(wù)監(jiān)管制度 近年來(lái)，雖然國(guó)家出臺(tái)了多項(xiàng)遠(yuǎn)程照護(hù)管理制度，但在實(shí)施過(guò)程中采取的法律監(jiān)管相對(duì)薄弱，且目前尚未達(dá)成統(tǒng)一的平臺(tái)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致老人對(duì)遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)的接受度較低，這嚴(yán)重阻礙了遠(yuǎn)程照護(hù)模式的廣泛應(yīng)用及進(jìn)一步發(fā)展[35]。國(guó)家或政府要在遠(yuǎn)程照護(hù)小組、家屬或照護(hù)者之間建立監(jiān)管制度，將各方承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)分工明確，做好明文規(guī)定，嚴(yán)格把控服務(wù)質(zhì)量，并接受各方反饋，更好地對(duì)遠(yuǎn)程照護(hù)模式進(jìn)行優(yōu)質(zhì)調(diào)整，提高用戶(hù)的使用滿(mǎn)意度。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成立遠(yuǎn)程照護(hù)團(tuán)隊(duì)時(shí)，政府要進(jìn)行嚴(yán)格審核，并加以規(guī)范設(shè)置統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提供高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)等，若出現(xiàn)收費(fèi)偏差、照護(hù)疏漏或失誤，有關(guān)部門(mén)要予以嚴(yán)查，并追究其相關(guān)法律責(zé)任[36]。只有當(dāng)用戶(hù)了解并接受這項(xiàng)技術(shù)時(shí)，遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)才能體現(xiàn)最大效用，在更廣范圍內(nèi)得到應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)通過(guò)服務(wù)與技術(shù)協(xié)同在農(nóng)村老年人及其照護(hù)者群體中發(fā)揮的效果是多元化、多層次的，包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、在線(xiàn)健康指導(dǎo)、緊急預(yù)警定位等。將遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)推廣為農(nóng)村失能老人中的一種高級(jí)照護(hù)模式，會(huì)很大程度上滿(mǎn)足老人及子女對(duì)生活和健康的需求，同時(shí)也解決時(shí)間和空間帶來(lái)的難題。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療以及遠(yuǎn)程照護(hù)等相關(guān)技術(shù)在患者健康管理中的應(yīng)用發(fā)展迅速，但在失能老人照護(hù)中卻較為少見(jiàn)，特別是在農(nóng)村地區(qū)。今后若擴(kuò)大遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)在農(nóng)村失能老人中的應(yīng)用性研究，不僅會(huì)使遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)擁有更大的發(fā)展空間，對(duì)于農(nóng)村失能老人及照護(hù)者而言，也會(huì)受益頗多。