郭愛英 肖丹 周婭菲

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，出血量≥1 500 mL稱為嚴(yán)重產(chǎn)后出血（sPPH），sPPH 更易導(dǎo)致產(chǎn)婦不良預(yù)后，甚至死亡[1]。因此，采取積極高效的救治流程對降低sPPH 患者病死率具有重要意義。以往產(chǎn)后出血的救治流程主要是三級急救處理原則，主要包括預(yù)警線、處理線及危重線，盡管近年對流程不斷更新及優(yōu)化，但在準(zhǔn)備工作方面、多學(xué)科合作方面等仍有局限[2-3]。六西格瑪（Six Sigma）管理是一種新型管理方式，以流程為中心，將重點主要放在產(chǎn)生缺陷的原因上，主張流程優(yōu)化是提高管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，而不是通過對產(chǎn)品檢驗實現(xiàn)的，目前已被廣泛用于醫(yī)院管理流程改造中[4-5]?；诖?，本研究通過對Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程信息化構(gòu)建，并將該流程進(jìn)行實證，觀察sPPH救治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年3 月-2021 年12 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的接受基于Six Sigma 管理理論的救治流程信息化構(gòu)建的64 例sPPH 患者的臨床資料，將其納入試驗組；另回顧性分析2016 年1 月-2019 年8 月實施改造前sPPH救治流程的64 例sPPH 患者的臨床資料，將其納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）sPPH 符合文獻(xiàn)[6]《婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血量≥1 500 mL；（2）年齡18～45 歲；（3）均在本院分娩；（4）思維及表達(dá)能力正常，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病史；（2）合并肝、腎等重要臟器疾病；（3）伴有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；（4）合并惡性腫瘤；（5）中途因各種原因退出研究。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實施改造前sPPH 救治流程：（1）通知輸血科備足各類成分血，根據(jù)紙質(zhì)輸血申請單供血，后加壓分兩路頸靜脈輸血；（2）呼叫產(chǎn)科三線指揮搶救，然后積極尋找出血原因并處理，必要時可啟動多學(xué)科協(xié)助；（3）通知護(hù)士長增加助產(chǎn)士團(tuán)隊人員，其中助產(chǎn)士A 負(fù)責(zé)遵醫(yī)囑及時給藥，通過外周靜脈給予縮宮類藥物、止血類藥物等；助產(chǎn)士B 負(fù)責(zé)確保兩路靜脈通路通暢，快速輸液、導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)、采集血標(biāo)本送檢；助產(chǎn)士C 負(fù)責(zé)指定專人負(fù)責(zé)送檢驗標(biāo)本，聯(lián)系血庫及時取血；（4）通知麻醉科頸內(nèi)置管。指定專人負(fù)責(zé)記錄：搶救結(jié)束后補記錄、補出入量。

試驗組實施基于Six Sigma 管理理論的救治流程信息化構(gòu)建。（1）sPPH 救治流程障礙因素及流程信息再造數(shù)據(jù)庫建立。成立研究小組，由1 名產(chǎn)科護(hù)士長、2 名產(chǎn)科醫(yī)師、3 名?？谱o(hù)士、2 名護(hù)理研究生組成小組，均從事產(chǎn)科工作≥5 年，且為本科及以上學(xué)歷；主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、制定調(diào)查表、專家訪談、預(yù)實驗及擬定、挑選、發(fā)放及回收專家函詢問卷，對專家意見進(jìn)行整理分析。（2）救治流程指標(biāo)的篩選與確定。a：擬定專家函詢問卷，通過便利抽樣法，選擇6 名專家進(jìn)行預(yù)實驗，評定指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)、條目及合理性，根據(jù)意見進(jìn)行反復(fù)修改并討論，形成專家函詢問卷，包括一級、二級、三級指標(biāo)3 部分。其中前言包括研究目的、方法、填寫注意事項等內(nèi)容；專家基本情況調(diào)查表包括一般資料、判斷依據(jù)、對內(nèi)容熟練度；指標(biāo)函詢表包括指標(biāo)條目、重要性評分（采用Likert 5 級評分法對指標(biāo)重要性評價，很不重要為1 分，很重要為5 分）及意見欄。b：專家入選條件，在產(chǎn)科急救領(lǐng)域工作超過5 年；本科及以上學(xué)歷，且為中級及以上職稱；自愿參加本研究。c：實施專家函詢，發(fā)放并回收問卷，對于項目填寫不明確或有遺漏的，通過電話確認(rèn)；第一輪問卷回收后，小組成員整理并分析數(shù)據(jù)，結(jié)合專家意見調(diào)整指標(biāo)；發(fā)放第二輪問卷時需反饋第一輪結(jié)果；第二輪函詢后，專家意見基本一致，結(jié)束函詢。（3）基于Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程框架設(shè)計。①現(xiàn)有sPPH 救治流程障礙因素分析，根據(jù)已經(jīng)構(gòu)建的sPPH 救治流程障礙因素數(shù)據(jù)庫，對因素進(jìn)行真因分析，參照相關(guān)指南及專家共識制定sPPH 救治的主要流程框架；②給予Six Sigma 理論的救治流程框架設(shè)計，以Six Sigma 理論為依據(jù)，從已構(gòu)建的sPPH 救治流程障礙因素及信息再造數(shù)據(jù)庫篩選流程框架指標(biāo)體系，明確4 個組成部分（目標(biāo)、管理系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)流程、滲透其中的管理辦法）。參照2014 年國家的產(chǎn)后出血三級急救處理流程，根據(jù)流程中多學(xué)科合作、抗休克、早期輸血及止血、呼吸管理、容量管理、監(jiān)護(hù)、包括臟器功能七方面進(jìn)行流程細(xì)化。將Six Sigma管理中定義、測量、分析、改進(jìn)、質(zhì)控為主軸，明確每個階段研究方法、職責(zé)分工等。（4）基于多學(xué)科團(tuán)隊的sPPH 救治流程再造設(shè)計。①組建多學(xué)科團(tuán)隊，選取產(chǎn)科護(hù)士8 名，麻醉科、輸血科、信息科、產(chǎn)科專家等其他學(xué)科專家各2、3 名，共15 名。②sPPH 救治流程各環(huán)節(jié)的網(wǎng)絡(luò)互動設(shè)計，將生命體征、電子病歷、呼吸、輸血等模塊加入sPPH 救治信息化平臺中，建立互通的HIS 系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)平臺之間服務(wù)系統(tǒng)，形成采集、存儲、傳輸、提取等為一體的信息管理平臺，通過系統(tǒng)將患者、醫(yī)院等進(jìn)行最大限度共享。最后對基于Six Sigma 理論的sPPH 救治再造流程實證研究。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者救治成功率（sPPH 救治存活人數(shù)）、救治成功患者不良事件發(fā)生率[主要包括肺部感染、低體溫（監(jiān)測的某次體溫結(jié)果為<36 ℃）、腹腔積液、尿路感染等]、再灌注損傷率（主要包括心、肺、腎再灌注損傷）。（2）比較兩組救治成功患者術(shù)后住院時間及治療費用。（3）比較兩組救治成功患者滿意度。采用醫(yī)院自制患者護(hù)理滿意度問卷評估，該問卷Cronbach’s α 為0.829，重測效度為0.847，主要包括搶救及時性、手術(shù)時機把握、生命體征準(zhǔn)確及時性方面，總分100 分，其中80～100 分為非常滿意；60～79 分為滿意；<60 分為不滿意，總滿意=非常滿意+滿意。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡21～45 歲，平均（30.96±2.15）歲；分娩時孕周34～42 周，平均（38.15±1.03）周；產(chǎn)后出血量1 536～1 824 mL，平均（1 625.14±238.96）mL。試驗組年齡20～45 歲，平均（31.13±2.17）歲；分娩時孕周32～41 周，平均（38.33±1.06）周；產(chǎn)后出血量1 578～1 891 mL，平均（1 640.28±241.79）mL。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組救治成功率比較 對照組64 例患者中，有53 例患者救治成功，成功率為82.81%（53/64）；試驗組64 例患者中，有61 例患者救治成功，成功率為95.31%（61/64）；試驗組救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.133，P=0.024）。

2.3 兩組救治成功患者不良事件發(fā)生率、再灌注損傷率比較 兩組救治成功患者中，試驗組救治后不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.108，P<0.05）。兩組再灌注損傷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.015，P>0.05）。見表1。

表1 兩組救治成功患者不良事件發(fā)生率、再灌注損傷發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組救治成功患者術(shù)后住院時間及治療費用比較 試驗組救治成功患者術(shù)后住院時間短于對照組救治成功患者，治療費用少于對照組救治成功患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組救治成功患者術(shù)后住院時間及治療費用比較（±s）

表2 兩組救治成功患者術(shù)后住院時間及治療費用比較（±s）

2.5 兩組救治成功患者滿意度比較 試驗組救治成功患者總滿意率高于對照組救治成功患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.603，P<0.05），見表3。

表3 兩組救治成功患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

sPPH 增加孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險，遠(yuǎn)期可能會導(dǎo)致席漢綜合征、甲狀腺功能減退等不良事件，影響孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[7-8]。常規(guī)三級急救處理原則是醫(yī)院產(chǎn)科常用的產(chǎn)后出血框架流程救治，但該急救處理條目的內(nèi)容較多且緊急，實際工作中存在一定問題，常因條目落實不到位而延誤救治[9-10]。此外，sPPH 病情危急，進(jìn)展快，且難以預(yù)測，短期內(nèi)需落實的急救措施多，而助產(chǎn)士少，多需其他工作人員協(xié)助，容易造成措施落實不及時，延誤救治[11-12]。

sPPH 搶救質(zhì)量較低的原因可能是急救流程實際意義不大、多學(xué)科協(xié)作能力差等，導(dǎo)致?lián)尵冗^程中職責(zé)不清、無條理、急救措施未落實等[13-14]。Six Sigma 理論是追求零缺陷的管理措施，其業(yè)務(wù)流程改進(jìn)遵循定義、測量、分析、改進(jìn)及控制五個步驟，不僅適用于公司管理中，也可用于醫(yī)院及護(hù)理管理中，利于提升護(hù)理質(zhì)量[15]。Six Sigma 將管理重點放于產(chǎn)生缺陷的根本原因上，目前被廣泛用于醫(yī)院管理中，近年也被用于膿毒癥治療、重癥產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運中，且在急性心肌梗死、重癥顱腦損傷等急救配合中均有應(yīng)用[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組救治成功率高于對照組，救治后不良事件發(fā)生率低于對照組，且試驗組救治成功患者住院時間短于對照組救治成功患者，醫(yī)療費用少于對照組救治成功患者，且患者滿意度高于對照組（P<0.05），結(jié)果表明，Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程信息化構(gòu)建，可提高救治成功率，減少不良事件，縮短患者住院時間，減少治療費用，提高患者滿意度。分析其原因可能為，Six Sigma 以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，首先建立sPPH 救治流程障礙因素數(shù)據(jù)庫，分析現(xiàn)有救治流程存在障礙的因素，利于改進(jìn)既往救治流程的不足，提高救治效率及搶救成功率[18]。對因素真因分析后，根據(jù)相關(guān)指南設(shè)計Six Sigma 理論的救治流程框架，將產(chǎn)后出血三級急救處理流程中各方面進(jìn)行流程細(xì)化，以Six Sigma 理論五個部分為主軸，利于明確每個階段職責(zé)分工，進(jìn)而提高救治效率，減少過程中職責(zé)不明確問題，提高搶救成功率，進(jìn)而縮短患者住院時間，減少治療費用，提高其滿意度[19-20]。

綜上所述，Six Sigma 管理理論的sPPH 患者救治流程信息化構(gòu)建，可提高救治成功率，降低不良事件發(fā)生率，且可縮短患者住院時間，減少治療費用，提高滿意度。