張 丹，田一農(nóng)，張 杰，蘇永剛*

（1.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)外國語學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100；3.美國紐約州立大學(xué)布法羅分院社會學(xué)系，紐約州 布法羅 14222*通信作者：蘇永剛，E-mail：syg@sdu.edu.cn）

在全球范圍內(nèi)，老年人都是自殺的高危群體［1］?！?020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人群的自殺死亡率是居民平均自殺死亡率（4.16/10萬）的1.5～5.9倍［2］。加之我國目前面臨日益嚴(yán)峻的老齡化現(xiàn)狀，老年人自殺已成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題。自殺是一個復(fù)雜的課題，受遺傳基因［3］、精神心理［4-5］以及社會文化［6-8］等多方面的影響，且在不同人群中，不同因素對自殺的影響程度存在差異［9］。例如，與年輕人相比，老年自殺死亡者精神疾病患病率較低［10］，軀體疾病和孤獨(dú)感是其自殺的關(guān)鍵誘因［11］。提示應(yīng)更有針對性地理解老年人的自殺問題，以期對老年人的自殺進(jìn)行精準(zhǔn)防控。

“社會參照論”是紐約州立大學(xué)張杰教授根據(jù)深植于中國傳統(tǒng)文化中的比較哲學(xué)而提出的一個社會學(xué)理論，該理論認(rèn)為，不同的參照體會引導(dǎo)人們產(chǎn)生不同的認(rèn)識：積極的參照能增加幸福感，而不恰當(dāng)?shù)膮⒄談t可能導(dǎo)致心理危機(jī)［12］。老年人最主要的參照方式是上行比較［13］，即與比自己強(qiáng)的人或者與自己曾經(jīng)的成就進(jìn)行對比，往往容易體驗(yàn)到與衰老相關(guān)的一系列負(fù)面感受，形成心理落差，并可能誘發(fā)自殺意念?；诖?，本研究以社會參照論為指導(dǎo)，通過訪談并深入分析，探究中國老年人自殺意念相關(guān)的心理落差。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，于2018年-2019年，在山東省濟(jì)南市37所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行自殺意念篩查［11］，篩查方法為：①經(jīng)常向護(hù)理人員或其他老年居住者傾訴其有“想死的念頭”；②曾被發(fā)現(xiàn)實(shí)施或意圖實(shí)施自殺相關(guān)行為，如服用安眠藥、割腕、絕食等；③對符合前述兩條標(biāo)準(zhǔn)的老年人，采用貝克自殺意念量表中文版（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version，BSI-CV）進(jìn)一步篩查。對篩查出存在自殺意念且健談、同意對訪談過程進(jìn)行錄音或錄像并簽署知情同意書的案例進(jìn)行深度訪談。依據(jù)Hennink提出的訪談資料飽和原則［14］來確定樣本量，通常認(rèn)為16～24人的訪談可以達(dá)到信息飽和，本研究在訪談了19名對象后達(dá)到信息飽和。

1.2 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談對老年人進(jìn)行訪談，了解其與自殺意念有關(guān)的生活體驗(yàn)、主觀感受、生活事件以及求助行為。訪談提綱如下：①您在養(yǎng)老院中的生活是怎樣的？②您為何會有自殺的想法（或曾經(jīng)實(shí)施自殺），您覺得原因有哪些？③您在出現(xiàn)自殺意念后，是否采取過自我調(diào)節(jié)或向他人尋求幫助的想法或行動？求助行為是否有效果？求助過程中是否存在困難和顧慮？

訪談在安靜無干擾的場所進(jìn)行，正式訪談時(shí)間為30～60 min。對訪談過程錄音或錄像，在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)逐字謄錄，并對非語言性資料進(jìn)行記錄。

1.3 資料分析

采用現(xiàn)象學(xué)方法，結(jié)合NVivo 12 Pro軟件，根據(jù)Colaizzi的七步分析法［15］對訪談資料進(jìn)行分析：①反復(fù)閱讀文本資料；②提取有意義的陳述；③對有意義的陳述進(jìn)行歸納、提煉和編碼；④匯集編碼后的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點(diǎn)，構(gòu)建主題概念；⑦將產(chǎn)生的主題結(jié)構(gòu)返回訪談對象，進(jìn)行求證。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本資料

共對19名有自殺意念的老年人進(jìn)行訪談，其中4名報(bào)告有自殺未遂史。以訪談的先后順序?qū)υL談對象進(jìn)行編號（P1～P19），19名訪談對象基本資料見表1。

表1 訪談對象基本資料Table 1 Basic information of participants

2.2 訪談結(jié)果

對19名訪談對象的陳述進(jìn)行析取和標(biāo)記，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼匯集，提煉出“自殺動機(jī)因子”“內(nèi)驅(qū)調(diào)節(jié)因子”和“外驅(qū)調(diào)節(jié)因子”3個主題。其中，“自殺動機(jī)因子”包含5個亞主題，“內(nèi)驅(qū)調(diào)節(jié)因子”和“外驅(qū)調(diào)節(jié)因子”分別包含2個亞主題。

2.2.1 主題1：自殺動機(jī)因子

2.2.1.1 亞主題1：健康與功能落差

疾病和失能引發(fā)的落差感，是老年人自殺的主要動機(jī)。當(dāng)談及疾病與失能問題時(shí)，老年人總是傾向于與自己過去的情況進(jìn)行比較，越是之前身體好的人，越容易因?yàn)樯眢w健康與功能的落差而產(chǎn)生絕望想死的念頭。P3：“我右邊偏癱了，不能寫字了，我年輕時(shí)是個大學(xué)生啊，一輩子就是寫字的，現(xiàn)在成了廢人了?！盤4：“我腦出血，做完手術(shù)留下個半身不遂，以前我可是個軍人，身體特別好，特別精神，再看看現(xiàn)在，你說能想得開嗎？”

2.2.1.2 亞主題2：家庭角色落差

因健康和功能減退導(dǎo)致老年人無法像過去一樣承擔(dān)起照顧家人的角色，甚至成為家庭的累贅，是老年人自殺的動機(jī)之一。P16：“以前我也幫著帶孫子，給家人做飯，但現(xiàn)在有病了，一點(diǎn)力也出不上，兒子兒媳每天那么忙，還要照顧我，我沒臉再活著了，一點(diǎn)價(jià)值也沒有，恨不能死了啊?！盤10：“我以前能靠種地養(yǎng)活自己，但現(xiàn)在生活不能自理了，又沒有養(yǎng)老金，我用的這個尿不濕，一包就要花一百多元，一個月光尿不濕就要花多少錢啊，每個月吃藥也要花六百元，所以我還活著干嘛呢，這不成了孩子們的累贅了嘛?！?/p>

2.2.1.3 亞主題3：社會整合落差

喪偶或子女不在身邊等情況會引發(fā)老年人的孤獨(dú)感，而健康和功能受損會進(jìn)一步阻礙老年人的社交，使其被迫籠罩在社會整合落差的陰影下，產(chǎn)生自殺的想法。P18：“老頭兒剛?cè)ナ篮蟛痪?，我天天就想著是死，孩子們也不和我一起生活，沒有伴兒了，沒有依靠，自己一個人孤零零地活著，沒意思?！盤13：“我自己身體不好，腰疼腿疼，只能推著小輪椅走幾步，去不了外面，每天呆在房間里沒人說話，孤單啊?！?/p>

2.2.1.4 亞主題4：孝順期望落差

受文化環(huán)境的影響，老年人都期望成年子女能夠孝順自己，然而成年子女多因?yàn)楦鞣N主客觀情況，導(dǎo)致老年人期望落空，讓老年人產(chǎn)生不被尊重，甚至“壽則多辱”的感受，進(jìn)而產(chǎn)生自殺意念。P8：“我兒子把我的房子和錢都騙走了，兒媳說要把我當(dāng)做親媽一樣對待，我就把房子和積蓄都給了他們，給了之后又對我不好了，我就只能到閨女家去了，因?yàn)檫@個不孝的兒子，我沒家沒錢，沒指望了，還要打官司，怎么活啊?！盤12：“我沒房子，我閨女有個大房子，三個臥室，就是不讓我去她家里住，把我送到這養(yǎng)老院來，半年才來看我一次，她來了就買點(diǎn)吃的放在桌上，也不和我說話，就說自己很忙，呆個五六分鐘就要走。”

2.2.1.5 亞主題5：理想自我落差

本研究中，理想自我落差指的是老年人在回顧人生時(shí)，因無法接受現(xiàn)實(shí)自我與期望自我之間的差距，而產(chǎn)生的人生挫敗感。多數(shù)有自殺意念的老年人傾向于將自己定義為一個失敗的人。P7：“以前想著退休后就給閨女照看孩子，跟老姊妹們出去玩兒，誰能想到成了現(xiàn)在這樣，動也不能動了，成了孩子的累贅了，一起玩兒的那些朋友，我也不再聯(lián)系了，不想讓他們看到我現(xiàn)在的樣子。”P2：“（我）活得真失敗啊，對家庭沒有用了，對社會也沒有用了，什么貢獻(xiàn)都做不了，沒辦法給家庭和國家造福了，還拿著國家發(fā)的養(yǎng)老金，憑什么拿啊，已經(jīng)一點(diǎn)價(jià)值都沒有了?！?/p>

2.2.2 主題2：內(nèi)驅(qū)調(diào)節(jié)因子

2.2.2.1 亞主題1：自殺態(tài)度

個體如果對自殺存在理解和認(rèn)可的態(tài)度，就會坦然接受自殺的想法，進(jìn)而更可能實(shí)施自殺行為。本次訪談中，老年人對自殺的態(tài)度主要受宗教和子女聲譽(yù)的影響。P17：“孩子們說我要是自殺了，就顯得他們不孝順，會被人指責(zé)，所以，即使我自己想死，但想到孩子們，心里又不那么堅(jiān)定了?！盤14：“我信耶穌，基督教說自殺是犯罪，上不了天堂，我活著受罪，來來回回的想自殺又不敢自殺。”

2.2.2.2 亞主題2：自殺能力

自殺能力主要包括自殺工具的可及性以及實(shí)施自殺行為的能力，具備自殺能力的老年人更可能將自殺意念轉(zhuǎn)化為自殺行為，反之則相對安全。P9：“我這樣半死不活的，還不如死了，現(xiàn)在躺在床上不能動，想死也死不了。前兩天護(hù)工給我剪頭發(fā)，我還問她要剪子，告訴她我想用剪子尋死，結(jié)果她沒給我剪子，還把我身邊一些尖的、帶刺的東西都拿走了。”P7：“我吃過兩次安眠藥了，第一次吃了150片吧，被搶救過來了。后來我聽說吃安眠藥死不了，得配著酒一起才管用，我第二次就先喝了酒，又吃了100片安眠藥，結(jié)果酒喝太多了，吐了?，F(xiàn)在他們不再給我發(fā)安眠藥了，我自己也不能動，沒法出去開藥，就沒辦法實(shí)施（自殺）了?！?/p>

2.2.3 主題3：外驅(qū)調(diào)節(jié)因子

2.2.3.1 亞主題1：求助態(tài)度

許多老年人認(rèn)為他們的困難和痛苦是其他人無法理解的，也沒有辦法讓其他人幫助解決，所以他們消極地認(rèn)為所有的求助行為都是無效的。P1：“我患過許多疾病，活著對我來說就是更多的折磨，別人的安慰都是沒有用的?！盤6：“和別人談?wù)撐覂?nèi)心深處的想法是很愚蠢的，因?yàn)槊總€人都有不同的生活背景。就連我自己的孩子也不知道，因?yàn)樗麄冞€小，感覺不到我在變老?！?/p>

2.2.3.2 亞主題2：求助資源

當(dāng)問及老年人關(guān)于他們可利用的求助資源時(shí)，多數(shù)人表示除了咨詢他們的子女、照顧者和鄰居之外，其余別無選擇，一些人甚至不知道有專業(yè)的心理和精神衛(wèi)生援助。P7：“這樣的人（心理學(xué)家或精神病學(xué)家）？一個專業(yè)的醫(yī)生嗎？從來沒聽說過?！盤5：除了求助身邊的人，我不知道其他的方法。誰會聽你的？去外面咨詢心理學(xué)家的花費(fèi)很高，免費(fèi)的心理支持熱線？我不知道還有這種事。”

3 討 論

本研究以社會參照論為指導(dǎo)，通過對存在自殺意念及自殺未遂行為的老年人進(jìn)行深度訪談，歸納出老年人自殺的動機(jī)因子以及內(nèi)驅(qū)和外驅(qū)調(diào)節(jié)因子。

有自殺意念的老年人心理落差來源于五個方面：健康與功能落差、家庭角色落差、社會整合落差、孝順期望落差和理想自我落差。其中，健康與功能落差可以作為其他落差感的基礎(chǔ)，這與既往研究結(jié)果一致，即疾病和失能是老年人自殺的主要原因［16-17］。由于健康與功能的衰退，老年人日常生活和自理能力下降，導(dǎo)致老年人家庭角色和社會角色發(fā)生重大改變，因而產(chǎn)生相應(yīng)的家庭和社會功能落差感；同時(shí)，健康與功能的衰退會增加老年人對他人的依賴，使得老年人對子女孝順的期望更高，一旦這種期待沒有得到滿足，便會產(chǎn)生相應(yīng)的落差。另一方面，理想自我落差則可以被其他幾種落差感引起或加重，當(dāng)老年人面臨失能、存在家庭和社會角色落差或孝順期望落差時(shí)，更容易陷入自我懷疑和人生不圓滿的思緒中，繼而產(chǎn)生對自我的完全否定。埃里克森的人格發(fā)展理論認(rèn)為，老年階段的主要矛盾是自我完整與絕望期的沖突［18］。對老年人而言，當(dāng)他們回顧參照往昔，感到人生豐足，才會有圓滿感和滿足感；反之，人生愿望落空的老年人往往會產(chǎn)生挫敗感，認(rèn)為自己的一生毫無意義，繼而出現(xiàn)自殺意念。

社會參照論強(qiáng)調(diào)，參照是認(rèn)識的基礎(chǔ)，沒有參照也就沒有認(rèn)識［12］。同樣地，在老年人中，沒有上行比較就沒有落差感。由此可見，如果轉(zhuǎn)移或者更換老年人的參照體［19-20］，讓他們跳脫上行比較的固有思維，多進(jìn)行平行或下行比較，則其落差感以及隨之引發(fā)的自殺意念可能會相對減輕，這無疑拓寬了對老年人進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)的工作內(nèi)涵。

雖然心理落差是老年人自殺意念的重要動機(jī)，但兩者之間還存在著調(diào)節(jié)因素：當(dāng)老年人產(chǎn)生落差感時(shí)，積極的求助態(tài)度和豐富的求助資源可能有助于減少其自殺意念的產(chǎn)生，并有助于延緩或阻止自殺行為的實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，老年人的求助資源有限，尤其是對專業(yè)精神心理衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知程度較低。同時(shí)，自殺意念形成后，在是否實(shí)施自殺行為的過程中，還會受到自殺態(tài)度和自殺能力的干預(yù)或強(qiáng)化。對待自殺的態(tài)度是個體對自殺行為等與自殺相關(guān)事物的一種認(rèn)知傾向［21］。認(rèn)知相符理論認(rèn)為，如果個體的態(tài)度和觀點(diǎn)與其行為存在矛盾，那么個體就會主動調(diào)整原有態(tài)度和觀點(diǎn)，從而盡可能與正常邏輯關(guān)系保持一致［22］。如果個體對自殺存在理解和認(rèn)可的態(tài)度，為了不違反個體認(rèn)知，就會坦然接受自殺的想法，往往很可能實(shí)施自殺行為。自殺能力主要包括低水平的死亡恐懼、高水平的痛苦忍受能力、自殺工具的可及性以及實(shí)施自殺行為的能力［23］，個體如果具備較強(qiáng)的自殺能力，那么其實(shí)施自殺行為的可能性就更大。可見，改變老年人對自殺的認(rèn)知，降低其對自殺工具的可及性，可能是自殺預(yù)防的有效策略。

總體來說，本研究以社會參照論為基礎(chǔ)，歸納出了與老年人自殺意念相關(guān)的心理落差，研究結(jié)果可用于針對性地解釋中國老年人的自殺意念，并為研發(fā)符合老年人特征的自殺預(yù)防工具提供參考。本研究的局限性在于訪談的樣本量有限，未來還需要在大樣本的實(shí)證研究中加以驗(yàn)證。